楊彩虹， 江 華

1.安徽省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230011； 2.中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

自身免疫性胰腺炎臨床特征及新診斷標(biāo)準(zhǔn)草案分析

楊彩虹1， 江 華2

1.安徽省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230011； 2.中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

目的 探討自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的臨床特點，提高對AIP的認(rèn)識，降低誤診率。方法 回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院2008年9月-2013年7月診治的41例AIP患者的臨床資料。結(jié)果 41例AIP患者主要臨床表現(xiàn)為黃疸，伴有其他免疫疾病11例。41例患者胰腺均腫大，17例胰周見囊狀環(huán)，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查5例顯示胰管不規(guī)則狹窄。血清IgG4升高19例。9例因誤診為胰腺癌或膽管癌行外科手術(shù)。按2012年我國AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)草案重新診斷所有患者，2例依據(jù)A組確診，6例依據(jù)B組診斷，29例依據(jù)C組診斷，其余4例除外。結(jié)論 AIP是一種以自身免疫性炎癥為特征的特殊類型的慢性胰腺炎，臨床上易誤診為胰腺癌、膽管癌。2012年我國診斷標(biāo)準(zhǔn)適合我國臨床實踐。應(yīng)充分重視影像學(xué)檢查，尤其是ERCP檢查對AIP診斷的重要性。

自身免疫性胰腺炎；IgG4相關(guān)疾?。辉\斷標(biāo)準(zhǔn)

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是慢性胰腺炎中的特殊類型，使用糖皮質(zhì)激素治療有效而無需手術(shù)，但由于其臨床表現(xiàn)和輔助檢查缺乏特異性，確診相對困難，常被誤診為胰腺癌、膽管癌而行不必要的手術(shù)或內(nèi)鏡下反復(fù)支架置入治療。本文回顧性分析41例AIP患者的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、影像學(xué)、病理特征和治療，旨在提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國人民解放軍總醫(yī)院2008年9月-2013年7月診斷的AIP并經(jīng)激素治療有效，隨訪無腫瘤發(fā)生，最終確診的41例患者為研究對象。男33例，女8例，年齡27～80歲，中位年齡54.5歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國2012年AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)草案[1]，分為A組、B組、C組，其中任意一組均可單獨診斷AIP。包括影像學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)、激素治療和胰腺外器官受累等幾個指標(biāo)。(1)影像學(xué)：典型的CT、核磁共振成像(MRI)、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)或內(nèi)鏡超聲(EUS)(主胰管彌漫性或局限性狹窄伴管壁不規(guī)則，胰腺彌漫性或局限性增大);(2)實驗室檢查：血清IgG4水平升高(正常上限值的2倍)；(3)胰腺外器官受累：肝門部或肝內(nèi)膽管狹窄、淚腺或涎腺受累、肺門淋巴結(jié)腫大、腹膜后纖維化等;(4)組織病理學(xué)檢查：① 淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(LPSP)，免疫組化顯示IgG4陽性細胞>10個/高倍視野；② 胰腺導(dǎo)管周圍有大量中性粒細胞浸潤并導(dǎo)致導(dǎo)管上皮損害(IDCP);(5)激素療效：激素治療后胰腺和(或)胰腺外表現(xiàn)迅速消退或明顯改善。下列任何一組均可診斷。A組：胰腺組織病理學(xué)①或②；B組：典型影像學(xué)征象+血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表現(xiàn)；C組：非典型的影像學(xué)征象+血清IgG4水平升高和(或)其他臟器中出現(xiàn)IgG4陽性細胞+除外胰腺腫瘤+激素療效顯著。

1.3 方法分析41例患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)、激素治療和胰腺外器官受累幾個指標(biāo)。按照我國2012年AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)重新診斷[1]，診斷結(jié)果分為“確診”和“除外”。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)間歇性或進行性無痛性黃疸28例(68.3%)；腹痛伴黃疸8例(19.5%)；1例全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大；1例伴原發(fā)膽汁性肝硬化；3例伴硬化性膽管炎；4例伴干燥綜合征；2例伴硬化性涎腺炎；1例伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2例伴垂體炎；1例伴腹膜后纖維化；1例伴肺間質(zhì)病。2種器官同時受累者7例；3種器官同時受累者2例；4種以上器官同時受累者2例。

2.2 血清學(xué)檢查所有患者均行CA199及淀粉酶檢測。CA199水平升高 14例，其中3例>300 U/L，6例<100 U/L，5例介于兩者之間，最高達956.9 U/L。血淀粉酶升高者4例。γ球蛋白升高者2例(2/3)；IgG升高者12例(12/16)；IgG4升高者19例(19/20)；IgE升高者7例(7/16)；抗核抗體陽性10例 (10/13)。

2.3 影像學(xué)檢查有詳細臨床資料的影像學(xué)檢查包括24例腹部超聲、4例EUS、30例CT、20例MRI及磁共振胰膽管成像(MRCP)、15例ERCP、5例膽管內(nèi)超聲(IDUS)、1例膽道子母鏡、4例PET-CT。

2.3.1 形態(tài)學(xué)改變：所有病例均提示胰腺腫大，27例為彌漫性腫大，其中1例患者病初為胰體尾腫大，后進展為全胰腺彌漫性腫大;12例局限性腫塊(7例胰頭、3例頭尾、2例體尾)；2例為彌漫性腫大基礎(chǔ)上伴胰頭局限性腫塊。胰腺病變區(qū)超聲呈低回聲，部分可伴斑點狀高回聲。EUS檢查均提示整個胰腺回聲較低，且不均勻，呈網(wǎng)格狀，邊界低回聲明顯。CT平掃示胰腺病變區(qū)呈略低密度，動脈期的強化呈不同程度降低,在門靜脈期呈較均勻強化，但程度仍稍低，MRI示胰腺病變在T1W1上胰腺信號降低，T2W1上信號輕度升高。

2.3.2 胰周表現(xiàn)：綜合影像檢查共17例胰腺周圍環(huán)繞有增厚的包膜樣結(jié)構(gòu)。10例在胰周見少量滲出及腎前筋膜增厚。

2.3.3 胰管和膽管：EUS提示1例胰管全程狹窄，腹部超聲提示4例胰管輕度擴張；所有病例在CT、MRI或MRCP上均未提示胰管狹窄，9例提示胰管輕度擴張；33例患者膽管胰腺段狹窄，伴狹窄以上段肝內(nèi)外膽管不同程度擴張；2例提示肝內(nèi)外膽管變細。15例患者行ERCP檢查，14例提示膽管胰腺段狹窄伴上段膽管及肝內(nèi)膽管不同程度擴張；1例表現(xiàn)為硬化性膽管炎。選擇胰管造影者7例，2例超選胰管未成功，5例造影成功者均顯示胰管狹窄，其中1例為主胰管多節(jié)段狹窄，其他4例均為胰頭部胰管不規(guī)則線樣狹窄，并見1例伴遠端胰管輕度擴張。IDUS檢查5例均提示膽管狹窄處管壁增厚。膽道子母鏡檢查1例，見膽管中下段狹窄處管壁粗糙、充血，管腔變細。

2.3.4 其他：12例見腹腔淋巴結(jié)腫大，1例伴全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大; 4例提示腎臟受累，CT表現(xiàn)為腎臟實質(zhì)內(nèi)見斑片狀低密度，皮質(zhì)變薄。PET-CT檢查4例，均顯示胰腺彌漫性腫大伴代謝增多，胰周小淋巴結(jié)輕度代謝，其中1例見雙側(cè)髂動脈起始部軟組織影包繞伴代謝增多，伴腎盂、中上段輸尿管積水。

2.4 組織學(xué)檢查11例患者接受胰腺組織學(xué)檢查，9例為外科手術(shù)切除的胰腺標(biāo)本，2例為超聲引導(dǎo)細針穿刺標(biāo)本。手術(shù)切取胰腺組織見胰腺切面灰白色，可見黃色黏稠液體滲出。病理提示胰腺彌漫性淋巴細胞和(或)漿細胞浸潤，腺泡萎縮，胰腺內(nèi)纖維性增生；2例行IgG4免疫組化檢查提示IgG4陽性細胞>50個/高倍視野。超聲引導(dǎo)細針穿刺病理示胰腺纖維組織增生明顯，伴胰腺腺泡萎縮，間質(zhì)見淋巴及漿細胞浸潤。

其他組織學(xué)檢查7例，2例唇活檢示纖維組織增生，淋巴細胞及漿細胞浸潤。1例行頸部腫物病理示淋巴結(jié)多量成熟漿細胞。5例肝穿刺示毛細膽管淤膽，膽管炎。1例十二指腸乳頭開口處活檢示黏膜急慢性炎。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸15例患者確診前行膽管支架減黃治療，確診后聯(lián)合激素治療，癥狀改善后拔除支架，其中1例被誤診為胰頭癌植入金屬裸支架無法拔除支架；1例治療期間并發(fā)重癥膽管炎予更換膽管支架。14例行單純激素治療。3例因合并其他系統(tǒng)IgG相關(guān)性疾病，激素治療同時使用免疫抑制劑如羥氯喹、環(huán)磷酰胺等。外科手術(shù)9例，3例行胰十二指腸切除，1例剖腹探查后行膽腸吻合，其余剖腹探查見胰腺彌漫性腫大、變硬，考慮為AIP可能，切取胰腺局部組織病理檢查，最終診斷為AIP行激素治療。所有激素治療3～5 d后復(fù)查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，2～4周后臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查明顯改善，激素逐漸減量。隨訪約2年，其中1例長達5年，期間因激素減量過快或自行停藥，黃疸復(fù)發(fā)，反復(fù)住院予激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間無胰腺癌或膽管癌發(fā)生。

2.6 參照我國2012年診斷標(biāo)準(zhǔn)對41例患者重新診斷2例符合A組診斷，均為疑診胰腺癌行胰十二指腸手術(shù)患者，術(shù)后免疫組化提示IgG陽性細胞>50個/高倍視野。6例符合B組診斷，其中5例系ERCP提示胰管狹窄患者，1例為EUS提示胰管全程狹窄，同時影像學(xué)提示胰腺彌漫性腫大，4例血清IgG4水平升高，2例IgG水平增高同時伴干燥綜合征胰腺外器官受累表現(xiàn)。29例符合C組診斷,包括9例接受胰腺組織學(xué)檢查排除癌變及10例不典型胰腺表現(xiàn)合并胰腺外器官受累患者，血清IgG4水平升高，經(jīng)激素治療后癥狀及影像學(xué)改善；其余10例非典型胰腺表現(xiàn)，無胰腺腫瘤依據(jù)，IgG4水平升高經(jīng)激素治療后明顯改善。剩余4例不符合任何一項診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為非典型胰腺表現(xiàn)患者，其中1例同時合并干燥綜合征、硬化性膽管炎，但IgG4水平正常；另2例IgG水平升高，未行IgG4檢測；1例IgG水平正常，但IgE水平明顯升高，未行IgG4檢測。以上4例患者均無腫瘤依據(jù)，疑診AIP經(jīng)激素治療后癥狀及影像學(xué)明顯改善，且隨診期間無腫瘤發(fā)生。但按C組診斷標(biāo)準(zhǔn)則以上4例均除外AIP診斷。

3 討論

AIP是由自身免疫介導(dǎo)的慢性胰腺炎的一種罕見類型，是一種以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的特殊類型的胰腺炎，以胰腺淋巴細胞及漿細胞浸潤并發(fā)生纖維化、影像學(xué)檢查表現(xiàn)為胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄、類固醇激素療效顯著為主要特征。根據(jù)臨床和病理特征，AIP分為1、2兩亞型[2]。1型為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎，2型為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎。在我國以1型為主[3]。

本病好發(fā)于中老年男性，梗阻性黃疸是其最常見臨床表現(xiàn)，極易誤診為胰腺癌或膽管癌。以該癥狀就診的患者大多會接受影像學(xué)和血液生化檢查，而血清IgG4并非常規(guī)檢查項目。然而該病血清學(xué)改變也與胰腺癌、膽管癌有相似之處，除肝功能異常外，不少患者CA199升高[4]，本組中CA199升高14例,故CA199明顯升高不是排除AIP的依據(jù)。AlP患者血清中可檢出濃度明顯升高的IgG、IgE、IgG4、γ球蛋白及抗核抗體等自身免疫抗體。其中IgG4水平升高對AIP的診斷十分重要，濃度超出正常值上限2倍，被多個指南采納作為診斷依據(jù)之一。但血清IgG4水平升高同樣可見于其他慢性胰腺炎及胰腺癌、膽管癌患者[5]，僅憑IgG4升高不能診斷AIP，臨床上需綜合影像學(xué)、胰腺外器官受累、病理學(xué)和激素療效作出診斷。

AIP除胰腺病變外可累及膽管、涎腺、腎、肺等胰腺外器官，常伴發(fā)其他自身免疫病(干燥綜合征、硬化性膽管炎、硬化性涎腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病、腹膜后纖維化等)。本研究中，11例患者有胰腺外器官受累表現(xiàn)。我國制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)B組中增加了“典型胰腺外受累表現(xiàn)”，因此對于具有典型胰腺影像學(xué)表現(xiàn)患者，無需必須具備IgG4水平升高才能確診。在我國開展血清IgG檢查項目的醫(yī)院很少，且為非常規(guī)檢查項目。這樣對于不能開展該檢查的醫(yī)院，凡具有典型胰腺及胰腺外器官受累表現(xiàn)者同樣可以確診為AIP。

值得提出的是，所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中均將胰腺典型的影像學(xué)特點“胰腺彌漫性腫大和胰管狹窄”作為重要診斷依據(jù)，且日本及亞洲標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定為必備條件。本組影像學(xué)檢查包括腹部彩超、CT、MRI及MRCP等，綜合檢查結(jié)果所有患者均檢出胰腺彌漫性或局限性腫大，部分胰腺病變周圍可見“膠囊樣”包膜，且大部分患者可見膽管胰腺段狹窄。然而胰管狹窄的檢出僅6例，5例在行ERCP時確診，1例EUS提示胰管全程狹窄。若參照日本及亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)，除以上6例外其余35例無胰管狹窄依據(jù)患者均不能確診。目前國內(nèi)多以個案報道及小樣本報道AIP為主，大多無胰管狹窄報道。辛磊等[6]報道的81例AIP為目前國內(nèi)最大樣本量的病例報道。19例患者接受ERCP檢查, 18例膽管造影均可見膽總管遠端狹窄，近端膽管擴張， 3例行胰管造影，見胰管節(jié)段性不規(guī)則狹窄。與本研究情況相符。胰管造影成功者胰管狹窄檢查率100%。另外辛磊等[6]報道中45例有詳細記錄的CT資料中顯示5例(11.1%)主胰管擴張。本組中綜合影像學(xué)檢查，9例(21.95%)提示胰管輕度擴張，與以往胰管擴張少見報道不同。

主胰管狹窄是AIP的重要病理改變之一，因而日本學(xué)者把主胰管不規(guī)則狹窄作為AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成要件之一。ERCP對胰管狹窄的診斷敏感性最高。然而在臨床工作中，由于ERCP為侵入性檢查，我國該技術(shù)開展尚不普及，另外在行ERCP檢查時并未考慮AIP，為防止術(shù)后胰腺炎發(fā)生，未常規(guī)行胰管造影；另外胰管顯影率因操作者經(jīng)驗及技術(shù)水平使插管成功率存在差異?？赡苁且陨弦蛩卦斐闪宋覈鳤IP患者胰管狹窄的檢出率降低。隨著ERCP技術(shù)、臨床醫(yī)師認(rèn)識的提高，胰管狹窄的診斷率也會相應(yīng)提高，從而提高AIP的診斷率，避免不必要的手術(shù)。

[1]〈Chinese Journal of Pancreatology〉Editorial Board. The guide of diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis in China [J]. Chin J Pancreatol, 2013, 13(1): 43-45.

《中華胰腺病雜志》編委會. 我國自身免疫性胰腺炎診治指南[J]. 中國胰腺病雜志, 2013, 13(1): 43-45.

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(責(zé)任編輯：李 健)

Analysis of clinical characteristics and the new diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis

YANG Caihong1, JIANG Hua2

1.Department of Gastroenterology, the Second People’s Hospital of Anhui Province, Hefei 230011; 2.Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, China

Objective To investigate the clinical characteristics of autoimmune pancreatitis (AIP), improve the understanding of AIP and reduce the misdiagnostic rate. Methods Clinical data about 41 AIP patients admitted in Chinese PLA General Hospital from Sep. 2008 to Jul. 2013 were retrospectively analyzed. Results The main clinical manifestation was intermittent jaundice. Eleven cases accompanied with other diseases of immune system. 41 AIP patients’ pancreas enlarged. 17 patients showed a “capsule-like rim”surrouding the pancreas. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) showed diffuse narrowing of the pancreatic duct with some irregularities in 5 patients. Nine patients were misdiagnosed as pancreatic or bile duct carcinoma and all of them were performed laparotomy. According to the China diagnostic criteria, 2 cases were diagnosed according group A, 6 cases were diagnosed according group B, 29 cases were diagnosed according group C and other 4 cases were excluded. Conclusion AIP is characterized by autoimmune inflammatory process，and it is easy to be misdiagnosed as pancreatic cancer or cholangiocarcinoma etc. The 2012 China diagnostic criterian is suitable with Chinese population．We should pay more attention to the imaging examination, especially the ERCP of the diagnosis on AIP.

Autoimmune pancreatitis; IgG4 related disease; Diagnostic criterian

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.026

楊彩虹，碩士，研究方向：消化病。E-mail: yangcaihonghong@126.com

江華，副主任醫(yī)師，研究方向：消化病。E-mail: xinghy@nlc.gov.cn

R576

A

1006-5709(2016)01-0094-03

2015-02-09