尚立新　張一博　石紅曉　王仲超

【摘要】 目的 探討單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎行早期手術(shù)的效果。方法 單純性淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎患者286例（患肢）， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各143例， 實(shí)驗(yàn)組患者入院積極準(zhǔn)備后即行手術(shù)， 對(duì)照組患者抗炎抗凝7 d后手術(shù)。觀察比較兩組療效。結(jié)果 兩組患者切口一期愈合、感染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組的皮下硬結(jié)、局部蟻?zhàn)吒?、局部麻木、色素沉著及平均住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期手術(shù)治療單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎， 住院時(shí)間少， 術(shù)后恢復(fù)快， 并發(fā)癥少， 可降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)， 且易于操作， 值得在基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 血栓性淺靜脈炎；早期手術(shù)；下肢；靜脈曲張

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.029

單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎在臨床上比較常見(jiàn)， 并且可以引起顯著的不適和功能受損， 尤以疼痛為甚， 雖然這是一個(gè)良性、自限性疾病， 但可能復(fù)發(fā)并持續(xù)存在。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]， 血栓性淺靜脈炎的病例中約11%血栓蔓延而導(dǎo)致深靜脈血栓形成， 可并發(fā)肺栓塞， 盡管少見(jiàn)， 但仍有一定的危險(xiǎn)性， 特別是存在血栓性淺靜脈炎而又被動(dòng)或被迫制動(dòng)的患者， 發(fā)生率明顯增加。傳統(tǒng)的方法是保守治療1周后再進(jìn)行手術(shù)治療。本研究選取本科2008年4月～2014年8月收治的單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎患者共286例（患肢）， 分組治療， 觀察其效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文選取的286例（患肢）患者均為住院手術(shù)下肢單純性淺靜脈曲張的患者， 發(fā)病后1～3 d入院?；颊咧心?80例， 女106例， 年齡29～73歲， 平均年齡50歲；左下肢155例， 右下肢131例， 共286例（患肢）。術(shù)前癥狀：患肢疼痛腫脹， 沿靜脈行徑可觸及條索狀或團(tuán)狀腫物伴壓痛；周?chē)つw呈充血性紅斑， 可伴有輕度水腫。術(shù)前常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲檢查及下肢深靜脈順行造影以了解曲張靜脈內(nèi)血栓的部位及鑒別是否存在深靜脈血栓形成。其中大隱靜脈膝下段合并靜脈炎63例， 小腿團(tuán)狀靜脈117例， 小隱靜脈曲張30例， 腘隱結(jié)合部3例， 大隱靜脈膝上段至隱股結(jié)合部40例， 大隱靜脈全程靜脈炎28例， 血栓頭部入深靜脈者5例（其中入股靜脈2例， 入腘靜脈3例， 術(shù)中探查后將血栓頭取出后證實(shí)）。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各143例。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 實(shí)驗(yàn)組患者入院積極準(zhǔn)備后即行手術(shù)， 對(duì)照組患者抗炎抗凝7 d后手術(shù)。兩組患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣等抗凝藥物， 均采用連續(xù)硬膜外麻醉， 除腘隱結(jié)合部3例先采用俯臥位而后再置平臥位外均采用平臥位， 常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫， 對(duì)于小隱靜脈有病變者也給予高位結(jié)扎， 遠(yuǎn)端分段切除結(jié)扎， 若CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ及外踝上方10 cm及20 cm交通靜脈位置有明顯都竇樣膨起且局部有血栓者， 先于該處做一縱行切口， 長(zhǎng)約1.5 cm， 充分游離后顯露該處交通靜脈并確認(rèn)其腔內(nèi)無(wú)血栓后于深筋膜下結(jié)扎之， 4號(hào)絲線間斷或“8”字縫合該處深筋膜裂隙[2]。所有曲張靜脈屬支及其腔內(nèi)血栓行多點(diǎn)式小切口切除， 對(duì)于有血栓性靜脈炎的切口應(yīng)用地塞米松鹽水混合液沖洗切口， 常規(guī)放置橡皮片引流條以利于引流。切口縫合后敷料覆蓋， 彈力繃帶自趾根處開(kāi)始自下向上加壓外支持直至腹股溝處切口下緣。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)， 通過(guò)腓腸肌泵作用促進(jìn)下肢靜脈血液回流， 同時(shí)彈力繃帶加壓包扎， 有助于深靜脈血液回流， 減輕肢體腫脹， 避免切口內(nèi)血腫形成。術(shù)后24～48 h換藥， 拔除引流條。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

286例患者均治愈， 術(shù)后下肢疼痛及血栓性靜脈團(tuán)狀曲張消失， 患肢活動(dòng)自如， 術(shù)后臥床時(shí)間不超過(guò)1 d， 多在術(shù)后6 h下床活動(dòng)， 平均隨訪6個(gè)月， 療效滿(mǎn)意。

實(shí)驗(yàn)組患者切口一期愈合142例， 皮下硬結(jié)3例；感染1例， 后經(jīng)抗感染治愈；局部蟻?zhàn)吒?例， 局部麻木2例， 經(jīng)物理治療后好轉(zhuǎn)， 色素沉著2例；住院時(shí)間5～8 d， 平均住院時(shí)間（4.5±1.3）d。對(duì)照組患者切口一期愈合140例， 皮下硬結(jié)80例；感染3例， 后治愈；局部蟻?zhàn)吒?4例， 局部麻木22例， 色素沉著51例；住院時(shí)間6～14 d， 平均時(shí)間（8.5±1.2）d。兩組切口一期愈合、感染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組的皮下硬結(jié)、局部蟻?zhàn)吒?、局部麻木、色素沉著及平均住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

經(jīng)典的Virchow認(rèn)為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。體內(nèi)凝血-抗凝-纖溶3個(gè)系統(tǒng)在正常情況下處于平衡狀態(tài)， 任何使凝血功能增強(qiáng)、抗凝-纖溶作用抑制的因素都將促使血栓形成[3]。而下肢靜脈曲張合并血栓性靜脈炎也屬此范疇， 無(wú)論是屬于大隱靜脈或小隱靜脈的屬支， 由于靜脈血的瘀滯， 足靴區(qū)皮膚常因營(yíng)養(yǎng)性變化繼發(fā)慢性感染， 可使曲張的靜脈遭受缺氧和炎癥性的損害， 導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎。病變一開(kāi)始由于靜脈壁嚴(yán)重變性， 靜脈瘀滯， 液體滲出， 血液的粘稠度增高， 血小板聚集性和粘附性增強(qiáng)[4]， 靜脈內(nèi)膜受損。廣泛的整條淺靜脈血栓形成， 迅速導(dǎo)致整條淺靜脈壁的炎癥反應(yīng)， 靜脈壁呈急性纖維素樣變性和壞死， 形成血栓， 繼而發(fā)生靜脈炎， 甚至累及靜脈周?chē)M織， 并有炎性滲出液。因而在受累的靜脈局部表現(xiàn)為疼痛、腫脹和質(zhì)地比較柔韌的壓痛性條索狀物， 往往伴有全身反應(yīng)， 但多不嚴(yán)重。一般經(jīng)過(guò)7～12 d， 隨著炎癥的消退和滲出液的吸收， 遺留無(wú)痛性硬條索及棕色色素沉著， 則表示血栓經(jīng)過(guò)機(jī)化和再通化的過(guò)程， 可以重新建立新條件下的血液循環(huán)。而在此時(shí)行手術(shù)治療可加重局部滲血， 不利于術(shù)后恢復(fù)， 增加感染率， 同時(shí)在診治過(guò)程中雖然也應(yīng)用抗凝藥物， 但也有血栓擴(kuò)展蔓延傾向的病例， 尤其是易患因素多或易栓癥者或?qū)鼓幬锊幻舾械幕颊?。而早期手術(shù)可避免此種病理機(jī)制的發(fā)生。有時(shí)急性炎癥可被慢性炎癥狀態(tài)替代血栓靜脈發(fā)生纖維化， 受累血管及周?chē)梢蚤L(zhǎng)期存在壓痛。有復(fù)發(fā)或多次發(fā)作的傾向， 能夠引起靜脈周?chē)M織發(fā)生輕度的蜂窩織炎， 皮膚上形成硬結(jié)和色素沉著， 沿硬結(jié)可捫及一條或數(shù)條血栓形成的淺靜脈支[5]。這也是行早期手術(shù)的理論依據(jù)。而晚期手術(shù)由于血栓與周?chē)M織機(jī)化粘連嚴(yán)重， 術(shù)中分離困難， 對(duì)周?chē)M織損傷大， 尤其是加重皮膚局部缺血缺氧， 從而增加感染率。患者有局部異常， 如麻木、蟻?zhàn)吒屑吧爻林?。并且術(shù)后血栓性靜脈炎所致炎癥反應(yīng)區(qū)發(fā)生皮膚硬結(jié)的恢復(fù)時(shí)間變長(zhǎng)， 可達(dá)1年以上。當(dāng)然， 早期手術(shù)雖然能降低深靜脈血栓形成發(fā)生的危險(xiǎn)， 但也存在切口局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重， 組織水腫滲出液增多等情況， 針對(duì)此常規(guī)用地塞米松鹽水混合液沖洗切口， 放置橡皮片引流， 從而解決了以上問(wèn)題。

綜上所述， 早期手術(shù)治療單純性下肢淺靜脈曲張合并血栓性靜脈炎， 術(shù)中血栓所致的炎癥組織易于分離， 可減少不必要的創(chuàng)傷， 縮短病程， 術(shù)后恢復(fù)快， 并發(fā)癥少， 降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)， 且易于操作， 值得在基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-10-08]