張中興 許峰 金偉

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帶線錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 21 例報(bào)告

張中興 許峰 金偉

作者單位：545007 廣西，南方醫(yī)科大學(xué)附屬柳州醫(yī)院暨廣西省柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨科

【摘要】目的 探討帶線錨釘治療后交叉韌帶 ( posterior cruciate ligament，PCL) 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法 對(duì) 21 例膝關(guān)節(jié) PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者采用帶線錨釘治療，術(shù)后給予膝關(guān)節(jié)屈曲 30° 石膏固定 4 周，拆除石膏外固定后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 所有患者均獲 7～11 個(gè)月隨訪，平均 9.2 個(gè)月。Lysholm 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后 6 個(gè)月分別為：( 59.4±8.1) 分，( 86.4±9.1) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前與術(shù)后 6 個(gè)月分別為：( 86.8±13.5) ° ( 139.1±8.9) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)；IKDC 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后 6 個(gè)月分別為：( 50.6±6.1) 分，( 92.8±5.5) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05)。結(jié)論 帶線錨釘治療 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定可靠，安全有效，可早期有效重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】后交叉韌帶；脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；膝關(guān)節(jié)

后交叉韌帶 ( posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是 PCL 損傷的一個(gè)主要類型，約占單純性 PCL 損傷的 70%[1]。近年來(lái)隨著體育運(yùn)動(dòng)以及交通事業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致的 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折也逐漸增多。2009 年以來(lái)，我院用帶線錨釘治療 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 21 例，取得了滿意療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組病例 21 例，男 15 例，女 6 例，年齡19～47 歲，術(shù)前均常規(guī)行 X 線及 MRI ( magnetic resonance imaging，核磁共振成像) 檢查，根據(jù)骨折移位程度 II 度 12 例，III 度 9 例，合并半月板損傷7 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 4 例。

二、手術(shù)方法

硬膜外麻醉，合并半月板損傷患者先行膝關(guān)節(jié)鏡下縫合或部分切除半月板，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者先予修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶?；颊呷「┡P位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，長(zhǎng)6～10 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)分離并將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及窩處血管神經(jīng)束牽向外側(cè)，顯露并清理骨折端[2]，根據(jù)骨塊大小在脛骨平臺(tái)面骨折端擰入直徑 5 mm 帶線錨釘 1～2 枚，用直徑 1 mm 克氏針在骨塊上鉆孔 2～4 個(gè)，將錨釘自帶縫線自鉆孔處自下而上穿出骨塊，屈膝復(fù)位骨塊，將縫線在骨塊表面以 SMC 結(jié) ( Seoul Medical Centre knot，三星結(jié)) 技術(shù)打結(jié)并交叉加固固定骨塊，如骨折塊過(guò)小或?yàn)榉鬯樾怨钦郏瑹o(wú)法打結(jié)固定，則將錨釘自帶縫線在 PCL止點(diǎn)端編織縫合固定。檢查滿意后，沖洗創(chuàng)面，縫合關(guān)節(jié)囊，留置膠片引流，逐層縫合 ( 圖 1、2)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予以膝關(guān)節(jié)屈曲 30° 位石膏固定 4 周。術(shù)后 4 周拆除石膏后進(jìn)行 CPM ( continuous passive motion，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)) 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，并開(kāi)始扶雙拐患肢不負(fù)重行走，術(shù)后 6 周再加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后 8 周逐步棄拐功能鍛煉。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS ( statistical program for social sciences，社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)程序) 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以±s 表示，兩樣本均數(shù) t 檢驗(yàn) P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　術(shù)前正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Anterioposterior and lateral film of X-ray preoperatively

圖2　術(shù)后正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 Anterioposterior and lateral film of X-ray postoperatively

結(jié) 果

24 例隨訪 7～11 個(gè)月，平均 9.2 個(gè)月。根據(jù)Lysholm 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]和 IKDC 評(píng)分 ( The International Knee Documentation Committee Knee Uation Form，國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分) 評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，并測(cè)量術(shù)后及術(shù)后 6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，比較術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié) Lysholm 功能評(píng)分及 IKDC 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。所有病例均骨性愈合，隨訪期間未見(jiàn)錨釘脫落病例。

討 論

過(guò)去對(duì) PCL 損傷的重要性認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為損傷后癥狀少，股四頭肌肌力可代償糾正膝關(guān)節(jié)向后不穩(wěn)，加之其解剖位置較深，手術(shù)重建較為復(fù)雜，故常采用保守治療。而生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，PCL 相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)軸，是膝關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后不僅造成關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)，還導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)側(cè)方和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[4]，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、股四頭肌萎縮和骨性關(guān)節(jié)炎。所以現(xiàn)在多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為 PCL 脛骨止點(diǎn)骨折移位＜3 mm可采取保守治療，骨折移位＞3 mm 或止點(diǎn)骨折塊有翻轉(zhuǎn)為手術(shù)適應(yīng)證[5]，應(yīng)復(fù)位固定撕脫骨塊，隨著骨折的愈合重新建立起韌帶的神經(jīng)支配和血液循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及原有韌帶的強(qiáng)度[6]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)不斷有學(xué)者嘗試關(guān)節(jié)鏡下治療 PCL 脛骨止點(diǎn)骨折，但關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及縫合固定骨塊的操作需要建立前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外四個(gè)入路，還需要在脛前做小切口完成最后固定步驟，相比開(kāi)放手術(shù)總切口長(zhǎng)度并無(wú)優(yōu)勢(shì)[7]。對(duì)于粉碎性骨折或移位明顯的骨折，鏡下復(fù)位較為困難，手術(shù)難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，且很難達(dá)到解剖復(fù)位。本組病例采用膝后內(nèi)側(cè)入路，可以有效避免損傷窩神經(jīng)血管，直視下操作簡(jiǎn)單，復(fù)位固定可靠，尤其適合于移位明顯和粉碎性骨折的 PCL 脛骨止點(diǎn)骨折。對(duì)于內(nèi)固定材料的選擇有多種報(bào)道，包括可吸收螺釘、鋼絲、空心釘、縫線等，但均有不足之處。撕脫骨折的骨塊一般都較小且薄，可吸收螺釘、空心釘?shù)戎睆捷^粗，鉆孔擰釘過(guò)程中容易導(dǎo)致骨塊破裂[8]，同時(shí)使用空心釘固定時(shí)如透視導(dǎo)針位置不佳需反復(fù)鉆入導(dǎo)針，增加手術(shù)時(shí)間的同時(shí)也容易將骨塊鉆碎；可吸收螺釘技術(shù)操作要求較高，且本身強(qiáng)度不足，容易出現(xiàn)斷釘或固定不牢；鋼絲或縫線固定需經(jīng)脛骨隧道，增加了手術(shù)步驟及創(chuàng)傷，固定強(qiáng)度不足也容易出現(xiàn)骨塊松動(dòng)及翹起移位，且鋼絲收緊后應(yīng)力集中易致骨塊破裂[9]；金屬內(nèi)固定物還需再次手術(shù)取出從而導(dǎo)致二次創(chuàng)傷；對(duì)于粉碎性骨折的病例，傳統(tǒng)內(nèi)固定物均難以達(dá)到牢固固定。

表1　治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 (±s)Tab.1 The knee scores and range of motion before and after the treatment (- ±s)

表1　治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 (±s)Tab.1 The knee scores and range of motion before and after the treatment (- ±s)

項(xiàng)目　　術(shù)前　　術(shù)后 6 個(gè)月　P 值Lysholm 評(píng)分 ( 分) 　59.4±8.1　 86.4±9.1　< 0.05關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( °) 　86.8±13.5　139.1±8.9　< 0.05 IKDC 評(píng)分 ( 分) 　50.6±6.1　 92.8±5.5　< 0.05

本組病例選用帶線錨釘作為內(nèi)固定材料有很多優(yōu)點(diǎn)：( 1) 帶線錨釘僅需使縫線自骨塊中穿出即可，不受限于骨塊的大小和形態(tài)，避免了鉆孔及內(nèi)固定導(dǎo)致骨塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)；( 2) SMC 結(jié)具有優(yōu)良的線結(jié)牢固性，收緊鎖定后不會(huì)出現(xiàn)線結(jié)后退松弛，交叉打結(jié)加固后可進(jìn)一步在骨塊表面形成線環(huán)加壓，避免應(yīng)力集中，能有效防止骨塊因韌帶牽拉翹起而移位；( 3) 錨釘為鈦合金材質(zhì)，體積小，組織相容性好，無(wú)須取出，免除了二期手術(shù)損傷及患者痛苦[10]；( 4) 錨釘所帶縫線的可拉伸力超過(guò) 50 磅，為普通縫線的 2.5 倍，抗拉力很強(qiáng)，能滿足骨塊固定要求[11]；( 5) 直視下復(fù)位固定，無(wú)須在脛骨上另開(kāi)隧道及術(shù)中透視，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、易于臨床掌握；( 6) 對(duì)于粉碎性骨折，可以通過(guò)錨釘自帶縫線編織縫合 PCL 止點(diǎn)端使骨塊復(fù)位并有效固定，這是單純內(nèi)固定材料無(wú)法達(dá)到的。

綜上所述，筆者認(rèn)為帶線錨釘治療 PCL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定可靠，安全有效，可早期有效重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是一種值得推薦的內(nèi)固定材料。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存)

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Surgical treatment with anchor screws for tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament ZHANG Zhong-xing, XU Feng, JIN Wei. Department of Orthopaedics, Liuzhou Hospital, Southern Medical University, Liuzhou, Guangxi, 545007, PRC

【Abstract】Objective To investigate clinical effects on the treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with anchor screws. Methods Twenty-one patients of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament were treated with anchor screws. All patients had been applied postoperative plaster immobilization of the knee at 30° flexion for 4 weeks. Functional exercises of the knee were conducted after the removal of the plaster. Results All patients were followed up for 7 - 11 months with the average of 9.2 months. The Lysholm score preoperatively and 6 months postoperatively were ( 59.4 ±8.1) point, ( 86.4 ±9.1) point, respectively. Differences were statistically significant ( P < 0.05). The range of motion of the knee preoperatively and 6 months postoperatively were ( 86.8 ±13.5) °, ( 139.1 ±8.9) °, respectively. Differences were statistically significant ( P < 0.05). IKDC score preoperatively and 6 months postoperatively were ( 50.6 ±6.1) point, ( 92.8 ±5.5) point, respectively. Differences were statistically significant ( P < 0.05). Conclusions Internal fixation with anchor screws is safe and effective in the treatment of tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament. Reliable internal fixation is effective in the early reconstruction of the knee stability and recovery of knee functions.

【Key words】Posterior cruciate ligament; Tibial fractures; Fracture fixation, internal; Knee joint

( 收稿日期：2015-05-24)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.010

中圖分類號(hào)：R683.4