何偉

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如何把握股骨頭壞死患者的保髖治療時機

何偉

【關(guān)鍵詞】股骨頭壞死；骨壞死；髖關(guān)節(jié)；矯形外科手術(shù)；保髖

股骨頭壞死 ( osteonecrosis of the femoral head，ONFH) 是好發(fā)于 30 ~ 50 歲中青年的難治性疾病，與激素應(yīng)用、酗酒和髖部創(chuàng)傷等多種因素有關(guān)[1]。ONFH 后期發(fā)生股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響中青年患者的身心健康[2]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是世界公認(rèn)治療髖關(guān)節(jié)病痛的有效方法，但遠期必然面臨翻修、再翻修的現(xiàn)實。因此，在 ONFH 的早期階段，保留患者自身髖關(guān)節(jié)具有很高的臨床和社會價值[3-4]。目前，各種保髖治療技術(shù)沒有重大突破[5]，原因在于對疾病的認(rèn)識和治療技術(shù)沒有根本的進展。筆者從事 ONFH 保髖治療近 30 年，現(xiàn)與同道分享、探討一些體會和認(rèn)識。

一、ONFH 保髖治療的變遷

ONFH 的治療在過去 50 年中發(fā)生了明顯的變化，從減緩臨床癥狀到促進壞死骨修復(fù)、預(yù)防股骨頭塌陷或阻止進一步塌陷，終止或延緩關(guān)節(jié)破壞的進展。

20 世紀(jì) 70 年代主要使用髓芯減壓術(shù) ( core decompression，CD) 減緩癥狀，后來發(fā)現(xiàn)單純采用 CD 治療缺乏股骨頭軟骨下支撐，對股骨頭塌陷或再塌陷的預(yù)防作用有限。之后以 CD 為原型衍生出了目前常用的腓骨移植術(shù) ( fibular graft，F(xiàn)G) 以及多孔鉭棒植入術(shù) ( tantalum rod implantation，TRI)。FG 是目前廣泛應(yīng)用的技術(shù)。盡管有文獻報道吻合血管的 FG 治療，患者的臨床癥狀、髖部功能改善程度明顯優(yōu)于不帶血管的 FG，但后者除有效改善 ONFH 患者癥狀、獲得滿意功能外，其手術(shù)時間、術(shù)后康復(fù)時間明顯少于帶血管的 FG[3,6-9]。多孔鉭棒自 2009 年起，在我國廣泛用于 ONFH 的治療。由于對 ONFH 的認(rèn)識不足、對鉭棒生物功能的過度認(rèn)可以及適應(yīng)證的過度放大，隨著時間的推移，臨床治療失敗病例逐漸增多。盡管最近的一項 Meta 分析結(jié)果顯示 TRI 是治療早期 ONFH 的安全且有效的方法[10]，但該結(jié)論仍缺少多中心、大樣本、長期隨訪的臨床資料的支持。有學(xué)者利用多孔鉭棒的力學(xué)支撐作用，聯(lián)合帶血管髂骨瓣或聯(lián)合帶血管髂骨瓣和自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞或聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞動脈灌注治療 ONFH，經(jīng)短或中期隨訪，均取得了較好的臨床療效，并根據(jù)此定義了不同方法的適用范圍，這些方法雖然新穎，但臨床應(yīng)用困難。原因是圍手術(shù)期細(xì)胞培養(yǎng)、手術(shù)條件、手術(shù)技術(shù)均是影響療效的重要因素[11-13]。

20 世紀(jì) 70 年代以來，還有兩種術(shù)式用于治療 ONFH，即經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù) ( transtrochanteric rotational osteotomy，TRO) 和血管植入術(shù) ( blood vessel implantation，BVI)。TRO 最初主要在日本應(yīng)用，其原理為將壞死區(qū)旋轉(zhuǎn)至關(guān)節(jié)前方，使正常骨作為新負(fù)重區(qū)，有效避免股骨頭塌陷。之后有學(xué)者發(fā)現(xiàn) TRO 雖然避免了新負(fù)重區(qū)發(fā)生塌陷，但部分病例存在關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)和骨贅形成。這是否影響 TRO 的長期療效，目前尚無定論[14-15]。BVI 是生物學(xué)重建方法，在一定程度上促進股骨頭新生血管和骨形成，但能否保持股骨頭的支撐力使其不發(fā)生塌陷是不確定的，此也與手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)證的選擇密切相關(guān)[16]。

在過去的 30 年來，松質(zhì)骨打壓植骨廣泛用于治療各階段 ONFH[17]。無論是單獨使用自體骨、異體骨、人工骨，還是聯(lián)合使用或聯(lián)合使用一些骨形成生長因子，其短、中期的隨訪結(jié)果顯示治療塌陷前 ONFH 療效更確切[18-19]。說明單純打壓植骨可以獲得局部結(jié)構(gòu)的初始穩(wěn)定性，但是骨修復(fù)的強度難以達到生物力學(xué)的支撐作用。之后在打壓植骨術(shù)基礎(chǔ)上，衍生出了髂骨骨瓣移植術(shù)和大轉(zhuǎn)子骨瓣移植術(shù)。這個階段明確了植骨的位置與療效的關(guān)系，將帶血管的髂骨瓣或帶血管的髂骨聯(lián)合大轉(zhuǎn)子骨瓣或帶血管的大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合游離髂骨瓣移植入壞死股骨頭的外側(cè)或前外側(cè)，療效更加確切[20-24]。

以上幾種 ONFH 的保髖方法，各有利弊，文獻多是對療效的評估，鮮有對保髖失敗原因的思考，各種方法的適應(yīng)證缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，極大地限制了保髖方法的普及和應(yīng)用。因此，正確認(rèn)識 ONFH 的發(fā)病特點，把握治療時機，合理選擇適應(yīng)證，對提高保髖療效具有重要意義。

二、ONFH 患者保髖治療的時機與適應(yīng)證

隨著對 ONFH 的基礎(chǔ)和臨床研究的深入，對 ONFH 的病理改變有了進一步的認(rèn)識。學(xué)界一直強調(diào) ONFH的早期診斷，其實質(zhì)上就是對 ONFH 病理轉(zhuǎn)歸的判斷。筆者認(rèn)為，相對于壞死、修復(fù)、骨關(guān)節(jié)炎而言，塌陷是最關(guān)鍵的病理改變。塌陷使關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、完整性遭到破壞；塌陷與臨床癥狀有關(guān)；預(yù)防、糾正塌陷以及防止再塌陷能否成功？是直接關(guān)系保髖治療近期和遠期療效的重要因素。因此，研究保髖必須研究塌陷的病理機制，圍繞塌陷的發(fā)生、發(fā)展，探討 ONFH 的病理狀態(tài)，才能正確地把握 ONFH 保髖治療的時機。不斷提高對 ONFH 病理改變的認(rèn)識，使得保髖治療的時機與適應(yīng)證的選擇更加理性。

1. 疼痛－不塌 ( 穩(wěn)定) 不痛，一塌 ( 不穩(wěn)) 必痛：大量臨床現(xiàn)象表明，ONFH 在塌陷前絕大多數(shù)不發(fā)生疼痛，一旦發(fā)生疼痛，往往提示股骨頭內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了斷裂 ( 不穩(wěn)定)，甚至塌陷。對于塌陷后的疼痛原因如同股骨頭內(nèi)發(fā)生錯位骨折似乎容易理解，而塌陷前發(fā)生疼痛的原因往往被認(rèn)為是由于骨內(nèi)高壓所致，甚至認(rèn)為骨內(nèi)高壓是引起 ONFH 的主要原因。通過鉆孔減壓確實使部分患者的疼痛得以緩解，又進一步佐證了這一認(rèn)識，但卻無法解釋 ONFH 患者的不痛期僅僅是在 MRI 診斷階段的這一臨床事實。筆者認(rèn)為：骨內(nèi)高壓不是導(dǎo)致 ONFH 的原因，而是 ONFH 發(fā)展到一定階段的結(jié)果。疼痛往往是塌陷將要發(fā)生的信號，其原因是隨著機體對壞死骨的修復(fù)，在死骨與活骨之間或死骨之間出現(xiàn)骨小梁斷裂，進而在應(yīng)力作用下波及軟骨下骨板斷裂。此時 MRI 表現(xiàn)為壞死骨遠端片狀骨髓水腫，CT 表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)骨折，與塌陷后疼痛原理是一樣的( 圖 1，2)。確立這樣認(rèn)識對于臨床治療具有重要意義，即對于有可能進一步塌陷的 ONFH，單純鉆孔減壓不能改變病理進程，是治標(biāo)不治本的方法，甚至可能加快塌陷的發(fā)生。

對無癥狀 ONFH ( 靜息髖) 的自然進程觀察發(fā)現(xiàn)，壞死范圍大并累及股骨頭外側(cè)是發(fā)生疼痛和塌陷的危險因素[25]。而股骨頭前外側(cè)部分在塌陷的發(fā)生中也有重要作用[20-21,26]。因此，對于壞死范圍大并涉及股骨頭前外側(cè)的無癥狀 ARCO II 期 ONFH 患者，塌陷的發(fā)生率很高，為潛在的塌陷者。此外，骨髓水腫是頭內(nèi)骨折、塌陷及疼痛相關(guān)的重要影像學(xué)表現(xiàn)。骨髓水腫的出現(xiàn)與疼痛及塌陷呈正相關(guān)，骨髓水腫越嚴(yán)重，疼痛程度越大，塌陷進展快；相反，骨髓水腫減輕，疼痛減輕，塌陷進展緩慢甚或不發(fā)生塌陷[27]。因此，對于髖關(guān)節(jié)疼痛較重的壞死，X 線片顯示類似 II 期，須行 MRI 和 CT 檢查，若出現(xiàn)骨髓水腫或頭內(nèi)骨折 ( 圖 1，2)，提示股骨頭內(nèi)已經(jīng)發(fā)生不穩(wěn)定或塌陷。

筆者在臨床工作中，根據(jù)疼痛發(fā)生的時間推測不穩(wěn)定或塌陷發(fā)生的時間。因為疼痛往往是患者就診的最初癥狀，但卻不是疾病的早期，疼痛發(fā)生的原理類似關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的錯位骨折，最初的疼痛往往提示股骨頭頭內(nèi)已發(fā)生不穩(wěn)定 ( II 期) 或塌陷 ( III 期)，若頭內(nèi)嚴(yán)重不穩(wěn)定，可出現(xiàn)靜息痛，頭內(nèi)穩(wěn)定性改善，疼痛則緩解。所以，疼痛的緩解不一定是病情好轉(zhuǎn)的跡象，只是反映穩(wěn)定性改善，對于這一點，往往給患者造成錯覺，誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致失去“保髖”治療的最佳時機。因此，應(yīng)根據(jù)疼痛發(fā)生的時間推測不穩(wěn)定或塌陷發(fā)生的時間，綜合評估病理狀態(tài)，積極采取保髖治療。

對于未塌陷者 ( 如果沒有疼痛或有疼痛而未累及股骨頭前外側(cè)的 ONFH)，可以使用非手術(shù)治療，包括保護性負(fù)重、西藥和中藥治療、物理治療等，其中，中藥治療近來備受關(guān)注[28-30]。無疼痛的累及股骨頭前外側(cè)的 ONFH 者，塌陷發(fā)生率很高，目前仍無足夠證據(jù)表明塌陷前采用藥物等非手術(shù)促進修復(fù)的方法能預(yù)防塌陷，即使手術(shù)也未必能防止其塌陷，因此醫(yī)患雙方對此都比較謹(jǐn)慎。一旦出現(xiàn)疼痛癥狀，只有盡快手術(shù)才可能預(yù)防或糾正其塌陷。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，臨床上，疼痛≤6 個月的患者是保髖治療的黃金時期。因為在塌陷的早期軟骨的彈性尚好，這是糾正塌陷的組織學(xué)基礎(chǔ)。隨著塌陷時間的延長，軟骨從皺褶、到破裂、失去彈性，喪失了糾正塌陷時機。微創(chuàng)技術(shù)既能清除死骨，又對髖關(guān)節(jié)的干擾相對較少，可以充分恢復(fù)骨量與穩(wěn)定、糾正塌陷，達到提供力學(xué)支撐之目的。

2. 軟骨的狀態(tài)：對于股骨頭已塌陷者，有選擇的保髖是有價值的，也是可行的。筆者從塌陷時間、塌陷程度，判斷軟骨的狀態(tài)，分析塌陷糾正的可能性。隨著塌陷時間的延長，塌陷程度逐漸加重，軟骨逐漸失去彈性，難以充分植骨和糾正塌陷，因此，軟骨的狀態(tài)主要取決于塌陷的時間。ONFH 患者關(guān)節(jié)疼痛的時間與塌陷程度和軟骨的退變程度呈正相關(guān)，疼痛時間越長，塌陷程度和軟骨的退變程度越嚴(yán)重。因此，根據(jù)股骨頭軟骨的狀態(tài)選擇保髖適應(yīng)證是保髖手術(shù)成功的關(guān)鍵。筆者將塌陷后軟骨狀況分為：軟骨未破壞者和軟骨已破壞者兩種。軟骨未破壞者可承受打壓植骨；一部分軟骨已破壞者，由于其軟骨雖已破壞，但經(jīng)過修補仍可恢復(fù)其完整性，并承受打壓植骨，宜行軟骨修補打壓植骨；軟骨已破壞且難以修補者，人工關(guān)節(jié)置換是理想的選擇。因此，對軟骨未破壞者和軟骨雖已破壞，但還可修補者，可選擇性保髖治療。需要明確的是，對于絕大多數(shù)已經(jīng)塌陷者的股骨頭而言，保髖治療，難以改變塌陷不能完全恢復(fù)的現(xiàn)實。筆者大量的臨床病例表明[29]，即使治療后塌陷有某種程度的加重 ( 不超過 4 mm)，只要壞死完全修復(fù)、頭臼關(guān)系良好 ( 頭內(nèi)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定)，通?；颊吆苌儆忻黠@的持續(xù)疼痛，關(guān)節(jié)退變的速度也很慢，長期療效是確切的，可以大大延緩甚至避免人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

圖1　患者，男，70 歲，酒精性，右髖疼痛 1 個月，X 線片未見塌陷，CT 股骨頭軟骨下骨板斷裂，股骨頭大體標(biāo)本見軟骨下骨折Fig.1 A 70-year-old man with unilateral ONFH who had the history of alcohol abuse. One month after onset of right hip pain shows a subchondral fracture on CT and cut section from resected specimen. Noncollapse was found on X-ray images of right hip

圖2　患者，男，38 歲，雙側(cè)股骨頭酒精性壞死，右髖疼痛 5 個月，X 線片未見塌陷，CT 股骨頭軟骨下骨板斷裂，MRI 骨髓水腫；左髖無疼痛，股骨頭軟骨下骨板無斷裂，MRI 無骨髓水腫Fig.2 A 38-year-old man with bilateral ONFH who had the history of alcohol abuse. Five months after the onset of right hip pain shows a subchondral fracture and bone marrow edema on CT and MRI, respectively. Noncollapse was found on X-ray images of the right hip. No pain in the left hip, a subchondral fracture and bone marrow edema were not detected on CT and MRI, respectively

根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，股骨頭塌陷者保髖適應(yīng)證包括：( 1) 塌陷 ( 疼痛) 時間 < 6 個月；( 2) 塌陷程度 < 4 mm；( 3) 年齡 < 45 歲；( 4) 髖關(guān)節(jié)功能良好；( 5) 依從性良好。無論采用哪種保髖手術(shù)，均應(yīng)遵循以下原則：( 1) 充分清除死骨，確保植骨床血運良好；( 2) 充分打壓植骨，配合有效支撐植骨；( 3) 植骨材料以自體骨為首選；( 4) 盡可能小的創(chuàng)傷和充分暴露；( 5) 不加重股骨頭血運的破壞；( 6) 不增加失敗后人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度。近 10 個月來，筆者采用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)治療股骨頭塌陷的 ONFH 30 余例。該方法可以充分暴露關(guān)節(jié)，對塌陷好發(fā)的股骨頭前外側(cè)部分顯露更充分，直視下清除死骨，取自體大轉(zhuǎn)子處的松質(zhì)骨充分的打壓植骨，將髂骨瓣準(zhǔn)確植入股骨頭內(nèi)的前外側(cè)，無論是骨修復(fù)效果還是術(shù)后康復(fù)時間均明顯縮短 ( 因隨訪時間較短，尚未報道)。

3. 其它因素：ONFH 患者的異常步態(tài)與股骨頭塌陷相關(guān)。在塌陷前出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、跛行，往往提示股骨頭內(nèi)發(fā)生骨小梁斷裂，此時 X 線片通常難以明確診斷，CT、MRI 有助于明確診斷。在塌陷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、跛行，在非負(fù)重情況下關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能明顯受限，提示股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂，而且出現(xiàn)多種形式的不穩(wěn)定，包括骨性不穩(wěn)定 ( 骨小梁成片斷裂)、軟骨不穩(wěn)定 ( 軟骨剝脫，嚴(yán)重的呈帽狀剝脫；軟骨遭受異常應(yīng)力，退變明顯加快) 和嚴(yán)重塌陷 ( 軟骨、骨、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可同時存在，甚至發(fā)生股骨頭病理骨折，髖關(guān)節(jié)半脫位)。因此，ONFH 患者雖出現(xiàn)疼痛和異常步態(tài)，但關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能正常時，提示股骨頭已發(fā)生頭內(nèi)不穩(wěn)定或塌陷，此時應(yīng)根據(jù)疼痛時間、塌陷程度和軟骨狀態(tài)，綜合評估保髖治療的價值。若關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能明顯受限，提示股骨頭內(nèi)已發(fā)生骨小梁成片斷裂、軟骨剝脫或二者同時存在，此時應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換。另外，ONFH 患者的病史與股骨頭塌陷也有相關(guān)性。文獻報道，有鐮狀細(xì)胞病史的無癥狀 ONFH 患者，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛和股骨頭塌陷的風(fēng)險較高[25]。有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史的 ONFH 患者，其 ONFH 與激素累積量和應(yīng)用時間無關(guān)，而復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的激素治療，是 ONFH 發(fā)生和進展的危險因素[31]。對炎癥性腸疾病、風(fēng)濕性疾病患者來說，高劑量的激素應(yīng)用史，是導(dǎo)致 ONFH 發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素[32-33]。因此，對那些需要持續(xù)激素治療的ONFH 患者來說，詳細(xì)的病史也是評估并決定采取何種保髖治療的因素之一。

綜上所述，應(yīng)高度重視累及股骨頭前外側(cè)的 II 期 ONFH 患者，不因 X 線片未見股骨頭塌陷而放松警惕，從臨床癥狀 ( 疼痛) 與影像學(xué)表現(xiàn) ( 骨髓水腫、頭內(nèi)骨折) 綜合分析疾病所處的病理階段，對股骨頭塌陷的III 期 ONFH 患者，依據(jù)疼痛發(fā)生的時間，推測塌陷的時間和軟骨的狀態(tài)，并詳細(xì)了解患者病史，觀察患者步態(tài)，檢查關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，綜合分析，以選擇合適的保髖方法。堅持早期診斷，早期治療，對于預(yù)防或糾正塌陷、延緩病情發(fā)展至關(guān)重要。

總之，ONFH 的治療依然是骨科領(lǐng)域的難題之一，人工關(guān)節(jié)置換不應(yīng)成為主要手段，保髖治療能否成功取決于及時、精確的診斷以及對 ONFH 病理改變的充分認(rèn)識。不管采用何種方法，對于塌陷前的治療，必須在修復(fù)塌陷的同時，防止發(fā)生新的塌陷。對于已發(fā)生塌陷的 ONFH 患者的治療，在恢復(fù)形態(tài)的同時，更重要的是徹底修復(fù)壞死，恢復(fù)頭內(nèi)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善頭臼關(guān)系。相信隨著相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，對ONFH 的認(rèn)識會更加深入。

參 考 文 獻

[1] Wang C, Peng J, Lu S. Summary of the various treatments for osteonecrosis of the femoral head by mechanism: A review. Exp Ther Med, 2014, 8(3):700-706.

[2] Chen SB, Hu H, Gao YS, et al. Prevalence of clinical anxiety, clinical depression and associated risk factors in chinese young and middleaged patients with osteonecrosis of the femoral head. PLoS One, 2015, 10(3):e0120234.

[3] Eward WC, Rineer CA, Urbaniak JR, et al. The vascularized fibular graft in precollapse osteonecrosis: is long-term hip preservation possible? Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(10):2819-2826.

[4] Cui Q, Botchwey EA. Emerging ideas: treatment of precollapse osteonecrosis using stem cells and growth factors. Clin Orthop Relat Res,2011, 469(9):2665-2669.

[5] Lieberman JR, Engstrom SM, Meneghini RM, et al. Which factors influence preservation of the osteonecrotic femoral head? Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(2):525-534.

[6] Ding H, Gao YS, Chen SB, et al. Free vascularized fibular grafting benefits severely collapsed femoral head in concomitant with osteoarthritis in very young adults: a prospective study. J Reconstr Microsurg, 2013, 29(6):387-392.

[7] Tetik C, Ba?ar H, Bezer M, et al. Comparison of early results of vascularized and non-vascularized fibular grafting in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. Acta Orthop Traumatol Turc, 2011, 45(5):326-334.

[8] Ali SA, Christy JM, Griesser MJ, et al. Treatment of avascular necrosis of the femoral head utilising free vascularised fibular graft: a systematic review. Hip Int, 2014, 24(1):5-13.

[9] Papanagiotou M, Malizos KN, Vlychou M, et al. Autologous (non-vascularised) fibular grafting with recombinant bone morphogenetic protein-7 for the treatment of femoral head osteonecrosis: preliminary report. Bone Joint J, 2014, 96-B(1):31-35.

[10] Zhang Y, Li L, Shi ZJ, et al. Porous tantalum rod implant is an effective and safe choice for early-stage femoral head necrosis: a metaanalysis of clinical trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013, 23(2):211-217.

[11] Zhao D, Zhang Y, Wang W, et al. Tantalum rod implantation and vascularized iliac grafting for osteonecrosis of the femoral head. Orthopedics, 2013, 36(6):789-795.

[12] Zhao D, Liu B, Wang B, et al. Autologous bone marrow mesenchymal stem cells associated with tantalum rod implantation and vascularized iliac grafting for the treatment of end-stage osteonecrosis of the femoral head. Biomed Res Int, 2015, 2015:240506.

[13] Mao Q, Wang W, Xu T, et al. Combination treatment of biomechanical support and targeted intra-arterial infusion of peripheral blood stem cells mobilized by granulocyte-colony stimulating factor for the osteonecrosis of the femoral head: a randomized controlled clinical trial. J Bone Miner Res, 2015, 30(4):647-656.

[14] Hisatome T, Yasunaga Y, Takahashi K, et al. Progressive collapse of transposed necrotic area after transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head induces osteoarthritic change. Mid-term results of transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg, 2004, 124(2):77-81.

[15] Hiranuma Y, Atsumi T, Kajiwara T, et al. Evaluation of instability after transtrochanteric anterior rotational osteotomy for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Sci, 2009, 14(5):535-542.

[16] 何偉, 袁浩, 李雄, 等. 多條血管束植入治療成人股骨頭壞死的遠期療效觀察(附190例203髖分析). 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2000, 15(4):261-263.

[17] Pierce TP, Elmallah RK, Jauregui JJ, et al. A current review of non-vascularized bone grafting in osteonecrosis of the femoral head. Curr Rev Musculoskelet Med, 2015, 8(3):240-245.

[18] Wang BL, Sun W, Shi ZC, et al. Treatment of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head using bone impaction grafting through a femoral neck window. Int Orthop, 2010, 34(5):635-639.

[19] Sun W, Li Z, Gao F, et al. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 in debridement and impacted bone graft for the treatment of femoral head osteonecrosis. PLoS One, 2014, 9(6):e100424.

[20] Ishizaka M, Sofue M, Dohmae Y, et al. Vascularized iliac bone graft for avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res, 1997, (337):140-148.

[21] Nagoya S, Nagao M, Takada J, et al. Predictive factors for vascularized iliac bone graft for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Sci, 2004, 9(6):566-570.

[22] Chen CC, Lin CL, Chen WC, et al. Vascularized iliac bone-grafting for osteonecrosis with segmental collapse of the femoral head. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(10):2390-2394.

[23] Zhao D, Cui D, Lu F, et al. Combined vascularized iliac and greater trochanter graftings for reconstruction of the osteonecrosis femoral head with collapse: reports of three cases with 20 years follow-up. Microsurgery, 2012, 32(7):546-551.

[24] Zeng YR, He S, Feng WJ, et al. Vascularised greater trochanter bone graft, combined free iliac flap and impaction bone grafting for osteonecrosis of the femoral head. Int Orthop, 2013, 37(3):391-398.

[25] Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, et al. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(12):2165-2170.

[26] 陳鎮(zhèn)秋, 何偉, 張慶文, 等. 打壓支撐植骨術(shù)治療早期酒精性股骨頭壞死的臨床研究. 中華骨科雜志, 2010, 30(1):42-47.

[27] 何偉, 曾勤, 張慶文, 等. 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死骨髓水腫與疼痛分級及壞死分期相關(guān)性的研究. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2008, 22(3):299-302.

[28] 陳衛(wèi)衡, 周宇, 何海軍, 等. 健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的前瞻性臨床研究. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2013, 7(3):3-8.

[29] 何偉. 科學(xué)看待中醫(yī)藥治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2013, 7(3):1-2.

[30] 李子榮. 股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版). 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2015, 9(1):97-100.

[31] Nakamura J, Ohtori S, Sakamoto M, et al. Development of new osteonecrosis in systemic lupus erythematosus patients in association with long-term corticosteroid therapy after disease recurrence. Clin Exp Rheumatol, 2010, 28(1):13-18.

[32] Kamata N, Oshitani N, Sogawa M, et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for detection of asymptomatic osteonecrosis of the femoral head in patients with inflammatory bowel disease on long-term corticosteroid treatment. Scand J Gastroenterol, 2008, 43(3):308-313.

[33] Kameda H, Amano K, Nagasawa H, et al. Notable difference between the development of vertebral fracture and osteonecrosis of the femoral head in patients treated with high-dose glucocorticoids for systemic rheumatic diseases. Intern Med, 2009, 48(22):1931-1938.

( 本文編輯：李貴存)

. 保髖臨床研究 Clinical studies on hip-preservation .

作者單位：510105 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科Timing of hip preservation for patients with osteonecrosis of the femoral head HE Wei. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong, 510105, PRC

【Abstract】Hip pain and loss of function are the main complications of progressive collapse. It is known that patients between the age of 30 and 50 are at the highest risk. It is significant to preserve joint on the pre-collapse stage of osteonecrosis of the femoral head ( ONFH). The indications are: ( 1) the time to collapse ( pain) is less than 6 months; ( 2) the degree of collapse is less than 4 mm; ( 3) the age is younger than 45 years old; ( 4) good hip function; ( 5) good compliance. No matter which kind of hip preserving surgery will be cholsen, all should obey the following principles: ( 1) fully eliminate the dead bone thus to ensure a good blood supply on the area of the grafted bone; ( 2) fullly combinating the impacted bone graft with the sustaining bone graft; ( 3) autologous bone grafting material is preferred; ( 4) as possible as small exposure and slight trauma; ( 5) do not increase the damage of the blood supply of the femoral head; ( 6) do not increase the difficulty of the second artificial joint replacement after its primary failure. The foundation of the hip preserving surgery, on one hand, lies on a comprehensive analysis of pathological stage of the disease by combinating the clinical symptoms such as pain with the imaging findings, for example, bone marrow and femoral head interior fracture; on the other hand, the detailed medical history, the gait, the rotation function of the patient are also carefully acquired. The success keypoint of hip preserving surgery of ONFH depends on a timely, accurat diagnosis as well as fully understanding of the pathological changes. Regardless of which kind of method, the treatment for the pre-collapse state is to repair the collapse and also prevent a new collapse at the same time. For the post-collapse state of ONFH, the treatment principle is to completely repair the necrosis, restore the stability in the joint and the femoral head, and build a good matching between the acetabular and the femoral head.

【Key words】Femur Head Necrosis; Osteonecrosis; Hip Joint; Orthopedic Procedures; Hip preservation

( 收稿日期：2015-09-28)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.002

中圖分類號：R687.4