羅殿中 張洪 程徽 肖凱 臧建成 程楠楠

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簡化國際髖關(guān)節(jié)評分量表在髖臼周圍截骨術(shù)評價中的應(yīng)用 69 例報告

羅殿中 張洪 程徽 肖凱 臧建成 程楠楠

【摘要】目的 探討簡化國際髖關(guān)節(jié)評分問卷量表 ( iHOT-12) 在髖臼周圍截骨術(shù) ( periac-etabular osteotomy，PAO) 近期療效評價中的效果。方法 2012 年 6 月至 2014 年 6 月，對在我院因髖臼發(fā)育不良行 PAO 的患者進行術(shù)前、術(shù)后功能評價，評價方法包括 WOMAC 下肢功能評分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、iHOT-12 簡化國際髖關(guān)節(jié)評分問卷量表，以及 VAS 視覺疼痛評分。34 例 ( 38 髖) 完成自身術(shù)前術(shù)后對照( A 組)；35 例 ( 35 髖) 完成與對側(cè)未手術(shù)髖對照 ( B 組)。利用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，對髖關(guān)節(jié)的評分進行配對資料 t 檢驗，對非正態(tài)分布的指標采用 ANOVA 單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果A 組術(shù)前、術(shù)后 WOMAC 評分：( 24.5±4.5) 分 / ( 11.8±1.8) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.002)；Harris 評分：( 85.5±5.5) 分 / ( 92.2±2.2) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.008)；iHOT-12 評分：( 47.0±7.0) 分 / ( 63.0±3.0) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.003)；VAS 評分：( 32.0±17.1) 分 / ( 85.0±13.3) 分，差異有統(tǒng)計學意義( P＝0.001)。B 組對側(cè)、手術(shù)側(cè)術(shù)后 Harris 評分分別為：( 92.6±2.6) 分 / ( 94.3±4.3) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.110)；iHOT-12 評分 ( 71.8±1.8) 分 / ( 72.0±2.0) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.934)；VAS 評分：( 77.5±19.7) 分 / ( 81.0±19.2) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＝0.401)。結(jié)論 在對 PAO 的近期療效評價時，VAS評分和 iHOT-12 評分表現(xiàn)較突出，能夠準確反映手術(shù)干預前后的變化，可用于保髖手術(shù)治療的療效評價。

【關(guān)鍵詞】髖臼；截骨術(shù)；矯形外科手術(shù)；療效比較研究；問卷調(diào)查；髖關(guān)節(jié)；髖臼周圍截骨術(shù)

【Key words】 Acetabulum; Osteotomy; Orthopedic procedures; Comparative effectiveness research; Questionnaires; Hip joint; Periacetabular osteotomy

1984 年 Ganz 報告采用髖臼周圍截骨術(shù) ( periacetabular osteotomy，PAO) 治療成人及青少年髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以來，PAO 取得了良好療效，并在歐美廣泛開展[1-4]。我國張洪等引進該技術(shù)并率先報告，中期隨訪優(yōu)良率達 96%[5-6]。絕大多數(shù)對 PAO 療效的分析依賴術(shù)前術(shù)后 X 線片，特別依賴與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的放射學指標[7-9]。對 PAO 的臨床療效分析主要依賴 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、WOMAC 下肢功能評分、視覺疼痛評分、Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評分[10-12]。WOMAC 下肢功能評分、VAS 視覺疼痛評分較為籠統(tǒng)，并非專門用于髖關(guān)節(jié)疾患評價；Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評分專門應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)功能評價，但多用于對人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的評價。為克服 Harris評分、Charnley 評分，評價 PAO 效果的局限性。2012 年 6 月，我院引入簡化版國際髖關(guān)節(jié)評分量表( iHOT-12)[13-14]對 PAO 治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病例進行評價，至 2014 年 6 月有完整隨訪資料者 69 例( 73 髖)?，F(xiàn)將評價結(jié)果報告如下。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 患者神志清楚；( 2) 可以明確準確表達自身體會；( 3) 閱讀能力正?；蛟诩覍賻椭麻喿x理解能力正常、表達正確；( 4) 愿意配合完成 WOMAC 下肢功能評分、VAS 視覺疼痛評分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分以及簡化國際髖關(guān)節(jié)評分問卷量表 ( iHOT-12)；( 5) 隨訪時間＞11 個月，且資料完整。

2. 排除標準：( 1) 各項評價量表填寫不全、字跡模糊，難以辨認；( 2) 理解表達錯誤；( 3) 主要項目缺失。

二、iHOT-12 評分表填寫與計算 ( 表 1)

iHOT-12 評分表包含 12 個問題，患者在 10 cm長橫線上用短斜線標記，交叉點位置來表示不同狀況。每 1 cm 代表 10 分，10 cm 代表 100 分；最左端為 0 分，最右端為 100 分。無法回答的問題不必劃短斜線；在計算平均分值時剔除未選項，其評分不受影響。

表1　iHOT-12 評分表 ( 翻譯版)Tab.1 The Short Version of International Hip Outcome Tool ( iHOT-12) ( Chinese version)

三、臨床資料

本組共 69 例 ( 73 髖) 納入。其中 34 例 ( 38 髖)行術(shù)前、術(shù)后，同側(cè)髖關(guān)節(jié)評分比較 ( A 組) ( 表 2)；35 例 ( 35 髖) 行術(shù)側(cè)髖與對側(cè)髖關(guān)節(jié)的評分比較( B 組) ( 表 3)。

A 組：34 例 ( 38 髖)，年齡 14～46 歲，平均25.3 歲。男 2 例 ( 2 髖)，女 32 例 ( 36 髖)；左側(cè)20 髖，右側(cè) 18 髖；單純 PAO 29 髖，PAO＋PFO 9 髖；隨訪 11～24 個月，平均 18.1 個月。

B 組：35 例 ( 35 髖)，年齡 14～44 歲，平均25.1 歲。男 4 例 ( 4 髖)，女 31 例 ( 31 髖)；左側(cè)手術(shù)右側(cè)未手術(shù) 19 例 ( 19 髖)，右側(cè)手術(shù)左側(cè)未手術(shù)16 例 ( 16 髖)，單純 PAO 25 例 ( 25 髖)，PAO＋PFO 10 例 ( 10 髖)，隨訪 11～193 個月，平均 36.2 個月。

表2　A 組患髖手術(shù)前、后自身評分結(jié)果 ( n = 38)Tab.2 Self-contrast in Group A preoperatively and postoperatively ( n = 38)

表3　隨訪時手術(shù)側(cè)與對側(cè)評分結(jié)果 ( n = 35)Tab.3 Controlateral contrast in Group B ( n = 35)

四、統(tǒng)計學方法

利用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，對髖關(guān)節(jié)的評分進行配對資料 t 檢驗，對非正態(tài)分布的指標采用 ANOVA單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

A 組為同一病例，髖關(guān)節(jié)手術(shù)前后自身對照，因 WOMAC 評分、Harris 評分術(shù)前 / 術(shù)后差值呈非正態(tài)分布，采用 ANOVA 單因素方差分析，對 iHOT-12評分、VAS 評分術(shù)前 / 術(shù)后均采用配對資料 t 檢驗。

B 組同一病例為手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)與健 ( 對) 側(cè)對比，對 iHOT-12 評分、VAS 評分采用配對資料 t 檢驗；而由于 Harris 評分差值為非正態(tài)分布，故采用ANOVA 單因素方差分析。

結(jié) 果

一、A 組患髖手術(shù)前、后自身評分結(jié)果 ( 表 2)

WOMAC 評分：( 24.5±4.5) 分 / ( 11.8±1.8) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.002)；Harris 評分： ( 85.5±5.5) 分 / ( 92.2±2.2) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.008)；iHOT-12 評分：( 47.0±7.0) 分 / ( 63.0±3.0) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.003)；VAS 評分：( 32.0±17.1) 分 / ( 85.0±13.3) 分，差異有統(tǒng)計學意義( P＝0.001)。

二、B 組手術(shù)側(cè)與未手術(shù)側(cè)術(shù)后評分結(jié)果 ( 表 3)

iHOT 評分：術(shù)側(cè) ( 72.0±2.0) 分；對側(cè) ( 71.8±1.8) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( t＝-0.084，P＝0.934)；Harris 評分：術(shù)側(cè) ( 92.6±2.6) 分，對側(cè) ( 94.3±4.3) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( F＝2.647，P＝0.110)； VAS 疼痛評分：術(shù)側(cè) ( 77.5±19.7) 分，對側(cè) ( 81.0±19.2) 分，差異無統(tǒng)計學意義 ( t＝-0.851，P＝0.401)。

討 論

一、PAO 的臨床療效評價

PAO 及相關(guān)附加手術(shù)用于治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，特別是髖臼發(fā)育不良已有 30 年歷史，取得了優(yōu)良效果[2]。對 PAO 的療效評價主要有：( 1)放射學評價，如 LCE、ACE、臼頂傾斜角、旋轉(zhuǎn)中心外移程度、股骨頭覆蓋率、骨關(guān)節(jié)炎程度等指標[7-9]；( 2) 臨床功能評價，如髖關(guān)節(jié)疼痛程度、跛行程度、髖關(guān)節(jié)活動度、下肢運動功能等指標[15]；( 3) 對生理心理的影響及生活能力評價，如 SF-36、SF-12、WOMAC 等指標[10-12]。患者對手術(shù)治療效果滿意，特別是該術(shù)式對髖關(guān)節(jié)疼痛的緩解程度非常明顯，但由于缺乏相應(yīng)的保髖治療評價方法，目前多沿用髖關(guān)節(jié)置換的評價方法，如：WOMAC 下肢功能評分、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評分等方法。但上述方法用于保髖治療的評價存在明顯的不足。

對臨床功能的評價進一步分為：疼痛評分、功能評分和活動度評分。雖然 Merle D’Aubigne and Postel score 和 WOMAC 評分也將下肢評分分別列出，但沒有能夠區(qū)分膝關(guān)節(jié)和 ( 或) 髖關(guān)節(jié)疾患；HHS 評分主要分為疼痛、功能、畸形和活動度，并將功能進一步分為步態(tài)和功能活動。VAS 視覺疼痛評分受到主客觀影響因素較多，說服力較弱。

各功能評分的側(cè)重點也有所不同，HHS 側(cè)重于日常生活自理能力，iHOT-12 側(cè)重于日常生活及運動能力，兼顧髖關(guān)節(jié)疾患對情緒和心理的影響。

二、國際髖關(guān)節(jié)評分問卷量表及其應(yīng)用

2012 年 5 月 iHOT-12 簡化國際髖關(guān)節(jié)評分問卷量表問世以來，帶來了新的評價手段和不同的視角[13-14]。該評分體系由歐美 MAHORN ( Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes Research Network) 保髖小組提出，后進行簡化成為目前的 12 項；其中前7 項是關(guān)于疼痛和功能的自我評價，后 5 項是對精神和心理的自我評價。各項分別以百分制計分，合計后算平均值即患者最終評價結(jié)果。整個問卷由患者本人完成，只需要醫(yī)護人員和患者講解正確填寫方法即可，可以通過遠程隨訪。

本研究中，A 組同側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前、術(shù)后 iHOT 評分結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義。提示：( 1) 手術(shù)療效明顯；( 2) iHOT 評分方法能顯示手術(shù)療效的差異。B 組術(shù)側(cè)與對側(cè)的對比中，iHOT 評分結(jié)果顯示差異雖然無統(tǒng)計學意義，但評分均稍高于對側(cè)評分，提示在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者中，癥狀重的一側(cè)經(jīng)手術(shù)治療，可以達到或超過非手術(shù)側(cè)的效果。

輕度髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良在手術(shù)前多主訴“活動后髖關(guān)節(jié)疼痛”、“運動能力和勞動能力受限”，較少跛行和關(guān)節(jié)活動受限，如果采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評分絕大多數(shù)得到接近正常的結(jié)果，將會出現(xiàn)明顯的天花板效應(yīng) ( ceiling effect)[16]。對髖關(guān)節(jié)保守治療的療效評價系統(tǒng)中，較少采納 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、Charnley 髖關(guān)節(jié)功能評分，較多采用疼痛評分、日?；顒幽芰υu分。

Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分人為地給疼痛增加了權(quán)重 44 分，功能評分占 56 分。保髖患者術(shù)前無明顯畸形、無明顯關(guān)節(jié)活動受限、無需支具，主要表現(xiàn)為疼痛、運動能力下降、特殊活動受限。一般術(shù)前HHS 評分很高，甚至達 90～96 分。術(shù)后評分僅有4～6 分的提升空間，出現(xiàn)了天花板效應(yīng)。

Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分難以考察保髖術(shù)后關(guān)節(jié)功能的改善情況，特別是疼痛、運動能力的明顯變化，主要原因是該評分系統(tǒng)的天花板效應(yīng) ( ceiling effect)。VAS 評分也不能反映患者髖關(guān)節(jié)疼痛的頻次、不同的髖部痛覺對生理心理造成的不良影響。而 WOMAC 下肢功能評分卻存在地板效應(yīng) ( ground effect)。

iHOT 同時反映了髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限以及對日常活動的影響。本研究中，A 組和 B 組研究結(jié)果顯示，iHOT-12 評分數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，而 WOMAC評分、Harris 評分數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，一定程度上表明，對 PAO 患者 iHOT-12 評分的數(shù)據(jù)分布更為合理，避免了天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)。

不可否認，iHOT-12 是依據(jù)歐美人的工作生活習慣制訂的評分系統(tǒng)，可能某些細節(jié)并不適合我國情況。有待結(jié)合我國情況設(shè)計出更加適合國人的保髖評價方法。

本研究尚存在樣本量偏小、沒有對 Charnley 等評分進行雙側(cè)對比、隨訪時間較短等不足。

總之，在對 PAO 治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的療效評價時，VAS 評分、iHOT-12 評分表現(xiàn)突出，WOMAC評分、Harris 評分在嚴格自身對照或分類使用時也可應(yīng)用。iHOT-12 在對 PAO 臨床療效的中長期評價結(jié)果有待進一步研究。

參 考 文 獻

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( 本文編輯：李貴存)

. 論著 Original article .

Application of the short version of the international hip outcome tool in assessing the early results of periacetabular osteotomy: 69 cases report LUO Dian-zhong, ZHANG Hong, CHENG Hui, XIAO Kai, ZANG Jiancheng, CHENG Nan-nan. Division of Joint Surgery and Sport Medicine, Department of Orthopaedic Surgery, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objective To report the early clinical results of periacetabular osteotomy ( PAO) assessed with the Short Version of International Hip Outcome Tool ( iHOT-12). Methods From June 2012 to June 2014, patients with acetabular dysplasia underwent PAO and the results were accessed with multi-scoring forms, including WOMAC low leg score, Harris hip score ( HHS), visual analogue scale ( VAS), and iHOT-12. Thirty-four patients ( 38 hips) finished the self-contrast preoperatively and postoperatively ( Group A), and 35 patients ( 35 hips) finished controlateral self-contrast ( Group B). SPSS 19.0 was applied for t-test, and one-way analysis of variance ( ANOVA) was also conducted. Results WOMAC in Group A: ( 24.5 ±4.5) points preoperatively and ( 11.8 ±1.8) points postopratively, statistically significant ( P = 0.002). Harris in Group A: ( 85.5 ±5.5) points preoperatively and ( 92.2 ±2.2) points postopratively, statistically significant ( P = 0.008). iHOT-12 in Group A: ( 47.0 ±7.0) points preoperatively and ( 63.0 ±3.0) points postopratively, statistically significant ( P = 0.003). VAS in Group A: ( 32.0 ±17.1) points preoperatively and ( 85.0 ±13.3) points postopratively, statistically significant ( P = 0.001). Harris in Group B: ( 92.6 ±2.6) points contralateral side and ( 94.3 ±4.3) points operated side, without statistical significance ( P = 0.110). iHOT-12 in Group B: ( 71.8 ±1.8) points contralateral side and ( 72.0 ±2.0) points operated side, without statistical significance ( P = 0.934). VAS in Group B: ( 77.5 ±19.7) points contralateral side and ( 81.0 ±19.2) points operated side, without statistical significance ( P = 0.401). Conclusions For PAO results assessment, VAS and iHOT-12 scores are more convincing, which can reflect surgical effects and be used to assess the clinical results of the hip preservation.

( 收稿日期：2015-09-28)

Corresponding author:ZHANG Hong, Email: zhanghongmd@163.com

通信作者：張洪，Email: zhanghongmd@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.007
作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

中圖分類號：R687.4