余留森，馬小靜

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，河南安陽455000）

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MRI常規(guī)序列聯(lián)合MRCP在膽管梗阻診斷中的應(yīng)用

余留森，馬小靜

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，河南安陽455000）

［摘要］目的：探討MRI常規(guī)掃描聯(lián)合MRCP在膽管梗阻病因診斷中的優(yōu)勢。方法：回顧性分析60例膽管梗阻患者，對其MRCP圖像結(jié)合常規(guī)MRI圖像進(jìn)行綜合診斷。結(jié)果：60例中，根據(jù)膽管擴(kuò)張形態(tài)（枯枝狀、軟藤狀）和膽管梗阻部位的形態(tài)（倒杯口狀、截?cái)酄詈褪笪矤睿﹩渭僊RCP確診36例，定性診斷準(zhǔn)確率為60.0%；常規(guī)MRI掃描聯(lián)合MRCP確診50例，定性診斷準(zhǔn)確率為83.3%；2種方法對良惡性膽系梗阻的病因診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：常規(guī)MRI掃描聯(lián)合MRCP可明顯提高膽管梗阻病因診斷的準(zhǔn)確率。

［關(guān)鍵詞］黃疸，阻塞性；磁共振成像

阻塞性黃疸是一種常見的臨床征象，是由膽管阻塞或狹窄造成膽汁滯留所致，病變以上膽道系統(tǒng)擴(kuò)張［1］。膽管結(jié)石是良性阻塞性黃疸主要病因；惡性阻塞性黃疸病因復(fù)雜，既可為原發(fā)于肝臟、膽管、膽囊、胰腺、壺腹周圍等的惡性腫瘤，也可為其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移侵犯膽管［2-6］。目前，阻塞性黃疸的診斷除依靠病史、體征和實(shí)驗(yàn)室的檢查外，影像學(xué)檢查發(fā)揮著重要作用。MRCP能顯示膽系全貌，在判斷膽系擴(kuò)張梗阻病變部位及病因診斷上具有價(jià)值。MRI常規(guī)序列能提供膽管內(nèi)外和膽管壁的信息，對病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的顯示相當(dāng)重要。本研究回顧性分析我院2013年1月至2014 年12月確診的膽管梗阻患者60例的臨床及影像資料，分析MRI常規(guī)序列聯(lián)合MRCP在診斷膽管梗阻病因中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組60例中，男26例，女34例；年齡28～82歲，平均64歲。其中良性病變30例，包括膽系結(jié)石20例，膽管炎、胰腺炎引起的狹窄9例，術(shù)后膽管狹窄1例；惡性病變30例，包括肝門膽管癌10例，中下段膽管癌6例，胰腺癌8例，壺腹部癌5例，膽囊癌1例。60例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)50例，臨床隨訪證實(shí)10例。

1.2儀器與方法使用GE HDxt 1.5 T MRI成像儀及8通道體部線圈掃描。患者均行呼吸觸發(fā)3D MRCP和常規(guī)軸位、冠狀位抑脂T2WI掃描，軸位抑脂T1WI，2D MRCP行屏氣掃描。掃描參數(shù)：FSPGR T1WI TR 200 ms，TE 1.3 ms，F(xiàn)OV 256 mm×170 mm， NEX 1；FRFSE T2WI TR 8 000 ms，TE 110 ms，F(xiàn)OV 256 mm×256 mm，NEX 2；層厚6.0 mm，層距1.2 mm；2D MRCP TR 6 000 ms，TE 900 ms，F(xiàn)OV 32 mm× 32 mm，層厚60 mm，無間隔，NEX 1；3D MRCP TR隨呼吸頻率變化，TE 600 ms，F(xiàn)OV 34 mm×34 mm，層厚2.0 mm，無間隔，NEX 1。3D MRCP原始圖像需經(jīng)后處理，形成MIP圖像。

1.3圖像分析60例MRCP成像和MRI常規(guī)序列掃描均一次成功，圖像質(zhì)量良好，能清晰顯示膽管樹結(jié)構(gòu)。2名高年資影像醫(yī)師采用Baron等診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］評估病變良惡性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。2種方法對膽管梗阻病因診斷準(zhǔn)確率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

60例中，從擴(kuò)張膽管形態(tài)分析（表1），枯枝狀擴(kuò)張24例（圖1），良性梗阻20例，占83.3%；軟藤狀擴(kuò)張34例（圖2，3），良性梗阻8例，占23.5%；串珠狀擴(kuò)張2例，由慢性胰腺炎引起。根據(jù)膽管梗阻部位的形態(tài)分析（表2），倒杯口狀18例，均為結(jié)石（圖1）；截?cái)酄?7例，良性3例（圖2），惡性24例；鼠尾狀15例，良性9例，惡性6例（圖3）。膽管結(jié)石具有典型的倒杯口狀，而惡性梗阻多見截?cái)酄睢?/p>

60例中，根據(jù)胰膽管擴(kuò)張的形態(tài)和梗阻部位的形態(tài)，單純MRCP確診36例，定性診斷準(zhǔn)確率60.0%，MRI常規(guī)序列聯(lián)合MRCP確診50例，定性診斷準(zhǔn)確率83.3%；2種方法對良惡性膽管梗阻的診斷準(zhǔn)確率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.044，P＜0.05）。

3　討論

MRCP利用了水長T2的特性，在重T2加權(quán)基礎(chǔ)上抑制了實(shí)質(zhì)臟器的信號，突出顯示胰膽管，是類似造影效果的一種成像方法［9-10］。該技術(shù)要求采用長TR及特長TE（＞150 ms），長TR主要是為了取得重T2的效果，特長TE是為了增強(qiáng)液體的信號。MRCP 的TE值大于一般組織的T2值，小于水的T2值，使體內(nèi)一般器官、組織信號降低，再加上運(yùn)用了脂肪抑制技術(shù)，從而使背景信號更低、更暗，而胰膽管內(nèi)的水呈高信號，形成良好對比，突出顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，能清晰顯示肝內(nèi)膽管受累所致的膽管梗阻征象［11］。

表1　胰膽管擴(kuò)張形態(tài)與病變性質(zhì)的關(guān)系　例

表2　膽管梗阻部位的形態(tài)與病變性質(zhì)的關(guān)系　例

膽管擴(kuò)張形態(tài)對膽管梗阻的病因診斷起到重要作用?？葜φ鞒Ｒ娪诹夹圆∽兯碌哪懝芄Ｗ?。良性病變發(fā)展緩慢、病程較長，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，常伴肝內(nèi)膽管炎，在慢性炎癥的長期刺激下，小膽管變細(xì)甚至閉鎖［12］。肝內(nèi)小膽管不充盈，數(shù)目減少，主支管壁僵硬、擴(kuò)張呈枯枝狀，肝外膽管擴(kuò)張較肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著。本組出現(xiàn)枯枝征者83.3%是良性病變。軟藤征是指當(dāng)病變在短期內(nèi)引起膽管完全梗阻時(shí)，梗阻以上膽管均勻性重度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管迂曲擴(kuò)張，達(dá)肝包膜下，形似軟藤。軟藤征的出現(xiàn)提示梗阻相應(yīng)部位存在惡性腫瘤，是惡性膽管梗阻的重要征象，但并不是特異性征象，少數(shù)良性梗阻如醫(yī)源性膽道損傷、Mirizzi綜合征和膽總管結(jié)石嵌頓在乳頭部等也可出現(xiàn)軟藤征［12-13］，本組軟藤征良性膽管梗阻占23.5%。本組2例串珠狀的膽管樹均為慢性胰腺炎引起。因此，在單獨(dú)根據(jù)MRCP的枯枝征、軟藤征進(jìn)行診斷時(shí)會引起誤診。

膽管梗阻部位的形態(tài)對其病因診斷同樣起到重要作用。膽總管結(jié)石表現(xiàn)為膽總管內(nèi)充盈缺損，梗阻部位由于結(jié)石呈倒杯口狀。炎性狹窄末端多呈范圍較長的鼠尾狀，末段膽管漸進(jìn)性變細(xì)、狹窄，但未見中斷，伴或不伴遠(yuǎn)端膽管不同程度擴(kuò)張。本組表現(xiàn)為鼠尾狀良性病變9例，占60.0%，惡性病變6例，占40.0%。截?cái)酄畋憩F(xiàn)為胰膽管突然中斷，膽管邊緣不規(guī)則，呈偏心性、向心性狹窄或充盈缺損，梗阻部位以上膽管中到重度擴(kuò)張。截?cái)酄罡叨忍崾緪盒怨Ｗ?，是惡性膽管梗阻的重要征象，本組截?cái)酄類盒圆∽?3例，占85.2%（23/27），少數(shù)良性梗阻，如本組2例多發(fā)膽總管結(jié)石由于形態(tài)異常出現(xiàn)截?cái)酄罡淖?。因此，在單?dú)根據(jù)MRCP鼠尾狀、截?cái)酄钫飨笤\斷阻塞性黃疸時(shí)也會導(dǎo)致誤診。

MRCP幾乎抑制了所有背景組織，不能提供膽管系統(tǒng)之外的信息，不能觀察膽管壁，大多數(shù)病變僅能通過膽管狹窄部位、性質(zhì)進(jìn)行判斷，對膽管病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦不能顯示。而MRI常規(guī)序列則可彌補(bǔ)MRCP的不足［14-15］。MRI常規(guī)序列若顯示擴(kuò)張膽管突然中斷，梗阻部位見以短T2為主的低信號，周圍圍繞高信號影，可明確診斷為結(jié)石；若膽管內(nèi)徑由粗到細(xì)逐漸過渡，膽管壁均勻性略增厚多為炎性狹窄；梗阻部位若見到軟組織影像，膽管不規(guī)則變窄，管壁不規(guī)則增厚，提示惡性腫瘤。另外，MRI常規(guī)序列還能發(fā)現(xiàn)單純MRCP不能發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門靜脈和腔靜脈內(nèi)癌栓等。

因此，MRCP不能完全代替MRI常規(guī)序列。本組資料顯示，MRCP結(jié)合MRI常規(guī)序列，可將60例膽管梗阻的診斷準(zhǔn)確率由60.0%提高到83.3%，明顯優(yōu)于單純MRCP。

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圖1　女78歲，膽總管中下段多發(fā)結(jié)石　圖1　a 3D MRCP MIP示膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，顯示典型的倒杯口征，膽管樹呈枯枝狀改變　圖1　b 3D MRCP MIP，顯示膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石更清晰，顯示典型的倒杯口征　圖1　c軸位T2WI見以短T2為主的低信號，周圍圍繞高信號影　圖2　男，46歲，肝門區(qū)膽管癌　圖2　a軸位T2WI見肝門區(qū)以長T2為主的異常軟組織信號　圖2　b 3D MRCP示左右肝管呈截?cái)酄?，膽管樹呈軟藤狀改變　圖3　女，75歲，胰頭癌　圖3　a 3D MRCP示膽總管末端呈鼠尾狀，膽管樹呈軟藤狀改變圖3　b冠狀位T2WI不但顯示膽管呈鼠尾狀，還能清晰顯示胰頭癌的大小、形態(tài)　圖3　c軸位T2WI示胰頭體積增大，呈稍長T2信號改變

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收稿日期（2015-04-07）

［通信作者］余留森，E-mail：yuliusen@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.023