胥亦龍

機(jī)械通氣治療重癥呼吸衰竭的體會(huì)

胥亦龍

目的 觀察機(jī)械通氣治療ICU重癥呼吸衰竭患者的效果。方法 對(duì)121例重癥呼吸衰竭并進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全程行無創(chuàng)機(jī)械通氣78例（64.5%），治療后轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣40例（33.1%），最終治愈47例（38.8%），好轉(zhuǎn)58例（47.9%），死亡4例（3.3%），自動(dòng)出院12例（9.9%）。結(jié)論 對(duì)重癥呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣為主的綜合搶救措施具有明確的臨床價(jià)值，掌握科學(xué)、正確的機(jī)械通氣方法非常重要。

呼吸衰竭；機(jī)械通氣；無創(chuàng)

最近數(shù)年來，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）越來越廣泛的應(yīng)用與臨床一線，并經(jīng)證實(shí)為治療急、慢性呼吸衰竭的有效途徑而受到重視，以往的病例報(bào)道傾向于認(rèn)為NIPPV更多的適用于輕、中度的呼吸功能衰竭，對(duì)重度呼吸衰竭的應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議[1]。本研究探討NIPPV治療重癥患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年2月～2013年8月，玉山縣人民醫(yī)院收治的各種原因?qū)е碌闹匕Y呼吸衰竭患者121例，男78例，女43例，年齡45～88歲，平均(67.3±5.2)歲，患者均符合呼吸衰竭的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，且所有患者無存在影響面罩使用的特殊情況。基礎(chǔ)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病68例，各種肺炎14例，肺間質(zhì)纖維化18例，肺部腫瘤15例，其他因素6例。呼吸衰竭類型為I型呼吸衰竭48例，II型呼吸衰竭73例。伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病有冠心病、心功能不全35例，糖尿病27例，高血壓37例，存在腦梗塞病史者41例。

1.2 治療方法 在對(duì)癥治療伴發(fā)疾病、并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，進(jìn)行抗生素抗炎、平喘、化痰、糾正水鈉平衡等處理，并采用我科配備的偉康公司的Synchrony雙水平呼吸機(jī)采用經(jīng)鼻面罩正壓通氣進(jìn)行輔助呼吸。首先均采取經(jīng)鼻面罩NIPPV的方式進(jìn)行，在向患者或家屬進(jìn)行上機(jī)前溝通后，消除患者的不良心理影響，一般為半臥位，帶頭帶并初步調(diào)整面罩緊張度，使之即不漏氣又不造成過分壓迫不適[3]。然后一般設(shè)置初始為S/T模式，通氣頻率為14～20次/min（或者患者呼吸頻率基礎(chǔ)上減去3次/ min），吸氣時(shí)壓力值為10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣時(shí)壓力為3～4cmH2O，并隨患者的適應(yīng)情況逐步增強(qiáng)壓力參數(shù)，但一般吸氣壓力最高不超過20cmH2O，呼氣壓力最高不超過6cmH2O，吸入氧氣濃度為35%～40%為宜，潮氣量根據(jù)患者體重浮動(dòng)，一般為7mL/kg。治療過程中注意監(jiān)測(cè)患者生命體征改變，主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為血壓、血氧飽和度、血液pH值、二氧化碳分壓、精神狀態(tài)等，可常規(guī)進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)，以確保療效與安全，防止通氣不足或過度，并預(yù)防人機(jī)對(duì)抗等，當(dāng)患者癥狀加重時(shí)，需要及時(shí)改變通氣方式為氣管插管機(jī)械通氣治療[4]。

1.3 撤機(jī)指征 經(jīng)過治療后，患者自主呼吸頻率≤15次/ min，自主潮氣量≥5mL/kg，自行咳痰好，意識(shí)狀態(tài)可，血?dú)夥治龌净謴?fù)，可進(jìn)行間斷撤機(jī)試驗(yàn)，并逐步延長脫機(jī)時(shí)間，病情無反復(fù)后撤機(jī)[5]。

2 結(jié)果

121例患者治療時(shí)間為2～18d，平均(6±1.3)d，全程行無創(chuàng)機(jī)械通氣78例（64.5%），治療效果不佳而轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣40例（33.1%），最終治愈47例（38.8%），好轉(zhuǎn)58例（47.9%），死亡4例（3.3%），自動(dòng)出院12例（9.9%）。

3 討論

國內(nèi)外的大量文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)械通氣可以改善患者的高碳酸血癥[6]，并已經(jīng)長期的應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣方法多為氣管插管等有創(chuàng)通氣，同時(shí)近些年來隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療理念的發(fā)展，也不斷有人將無創(chuàng)通氣支持應(yīng)用于呼吸衰竭的治療中，可以有效地降低患者的呼吸頻率，減輕缺氧狀態(tài)，并有利于患者的順利撤機(jī)[7]。為此，應(yīng)當(dāng)先行積極治療患者的基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥等，并進(jìn)行營養(yǎng)支持治療和各種生命體征監(jiān)測(cè)。

3.1 呼吸道通暢的管理 呼吸道的分泌物如果引流、排除不暢，不僅將加重呼吸困難，堵塞小呼吸道，降低肺換氣效率，增加呼吸肌做功，加重呼吸衰竭，并惡化原有的呼吸道感染。常用的應(yīng)對(duì)方法有：（1）藥物祛痰：常用的有氨溴索、沐舒坦類等藥物，可口服或靜脈滴注，并囑患者多飲水，輔助稀釋痰液，利于咳出。（2）氣道管理：主要為氣道濕化、溫化及吸痰等，吸入氣體濕化不足時(shí)以導(dǎo)致鼻、咽部干痂形成，加重呼吸困難并引起患者局部不適，溫度過低時(shí)易刺激呼吸道分泌物增多，應(yīng)保持吸入氣體在20℃以上；呼吸道分泌物增多時(shí)應(yīng)進(jìn)行吸痰處理，并進(jìn)行翻身拍背等護(hù)理措施，促進(jìn)痰液咳出。（3）緩解氣道痙攣：應(yīng)用茶堿類、β2受體激動(dòng)劑等藥物解除支氣管痙攣，放松小氣道平滑肌，緩解氣道阻塞狀態(tài)[8]。

3.2 基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的處理 對(duì)導(dǎo)致患者病情加重的因素進(jìn)行對(duì)癥處理，如炎癥、心功能減退、肝腎功能不全等；對(duì)伴發(fā)的冠心病、高血壓等疾病進(jìn)行改善心肌供血、降壓、減輕心臟負(fù)擔(dān)等處理；同時(shí)存在糖尿病者，可直接使用胰島素將血糖控制在合理水平；對(duì)發(fā)生過上消化道潰瘍等病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抑制胃酸類即保護(hù)胃黏膜累藥物，防止疾病復(fù)發(fā)或加重；應(yīng)定期檢查尿常規(guī)并記錄日出入量，預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生；對(duì)長期臥床的患者，還需要防止褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 感染的控制 因呼吸系統(tǒng)病變導(dǎo)致的呼吸衰竭多數(shù)伴有感染的癥狀，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低，易出現(xiàn)各系統(tǒng)的感染而加重病情。故合理、有效的抗感染治療在本病處理中有重要意義。最佳的選擇應(yīng)是依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果使用有效的對(duì)應(yīng)藥物，在藥敏試驗(yàn)等待期間，或無條件進(jìn)行本項(xiàng)檢查時(shí)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗菌藥物或依據(jù)預(yù)計(jì)感染源進(jìn)行藥物選擇。

3.4 飲食與營養(yǎng) 本病患者因疾病影響多伴有食欲減退，同時(shí)機(jī)體在同疾病的對(duì)抗中處于高消耗狀態(tài)，能耗增加，尿氮增加，蛋白質(zhì)供需失衡明顯，最終導(dǎo)致50%以上的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，營養(yǎng)不良同時(shí)加重了呼吸肌疲勞的程度，導(dǎo)致呼吸無力，形成惡性循環(huán)。為此，呼吸衰竭的患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，為本病患者制定個(gè)體化的營養(yǎng)方案，要點(diǎn)為加強(qiáng)蛋白質(zhì)的供給比例，應(yīng)占熱量供給量的40%左右，并適當(dāng)減少碳水化合物供給量。營養(yǎng)供給以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白，如肉、蛋、奶等為主，自主飲食困難者，可進(jìn)行胃管插管配合流質(zhì)飲食或靜脈營養(yǎng)治療。同時(shí)注意患者內(nèi)環(huán)境的平衡，定期檢查患者機(jī)體生化狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡狀態(tài)。

3.5 轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣指征 患者存在下列征象時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)氣管插管機(jī)械通氣：（1）治療24h后患者癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至癥狀加重；（2）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙等肺性腦病癥狀；（3）呼吸肌無力嚴(yán)重，或伴有全身功能衰竭征象；（4）膿性痰液增多并伴有咳嗽無力等排痰障礙者。

3.6 呼吸機(jī)使用過程中的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 患者上機(jī)前應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行必要的溝通，緩解患者緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和診療過程中的配合性。首次治療開始后，應(yīng)密切觀察30min左右，觀察的要點(diǎn)有：是否存在接觸部位的漏氣現(xiàn)象；是否出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，如發(fā)生明顯的人機(jī)對(duì)抗應(yīng)及時(shí)處理，方法有教育患者掌握正確的方法或重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)等；發(fā)生呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)的處理，常見的高壓報(bào)警原因有氣道不暢、管路打折、人機(jī)對(duì)抗、報(bào)警值設(shè)定過低等，常見的低壓報(bào)警原因?yàn)楣苈仿?、滑脫、?bào)警聲設(shè)置過高等?；颊吆粑o力，常伴有咳痰不暢，應(yīng)教育患者多飲水并訓(xùn)練患者正確的咳痰方法，幫助其翻身拍背。治療過程中應(yīng)注意觀察患者的癥狀緩解情況，如患者呼吸肌的運(yùn)動(dòng)情況、呼吸頻率和心率的改善情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的監(jiān)測(cè)對(duì)比情況等，借此判定治療的有效性并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)處理。

3.7 呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 （1）呼吸肌相關(guān)性肺炎，注意保持病房?jī)?nèi)的環(huán)境衛(wèi)生，定期開窗通氣并預(yù)防性抗菌處理，出現(xiàn)肺炎相關(guān)征象后及時(shí)進(jìn)行處理，包括藥敏指導(dǎo)用藥及輔助排痰等；（2）胃腸脹氣，發(fā)生率較高，為30%左右，囑患者控制吞咽動(dòng)作等，減少氣體進(jìn)入消化道的機(jī)會(huì)，發(fā)生后可應(yīng)用胃腸動(dòng)力類藥物，促進(jìn)氣體排出；（3）氣壓傷，不及時(shí)處理，容易導(dǎo)致氣體栓塞、氣胸等，需要注意觀察，尤其是伴有肺大皰的患者，應(yīng)合理設(shè)置潮氣量和呼吸壓力；（4）面罩壓迫損傷，長期治療容易導(dǎo)致面罩壓迫出出現(xiàn)皮膚紅腫、潰瘍、破損等，應(yīng)注意觀察，必要時(shí)局部墊襯棉墊等，出現(xiàn)紅腫跡象后及時(shí)調(diào)整固定壓力并涂抹紅霉素類膏劑處理。

總之，機(jī)械通氣在治療重度呼吸衰竭的過程中具有重要的作用和意義，是一種有效的治療方式，但在治療過程中需要注意相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，并注意監(jiān)測(cè)患者情況，及時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)等，才能取得最佳的臨床效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.041

江西 334700 玉山縣人民醫(yī)院 （胥亦龍）