朱 慧，徐衛(wèi)平，陳紅燕，龔會(huì)凌，陳繼趙，楊通輝，周 燕，費(fèi)圓欣

（復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院），上海 201199）

超聲造影聯(lián)合超微血管顯像對(duì)乳腺癌微血管的評(píng)價(jià)

朱 慧，徐衛(wèi)平，陳紅燕，龔會(huì)凌，陳繼趙，楊通輝，周 燕，費(fèi)圓欣

（復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院），上海 201199）

目的：探討超聲造影和超微血管顯像對(duì)乳腺癌微血流及超微血管的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌31例患者的影像學(xué)資料，術(shù)前分別行超微血管顯像（SMI）和超聲造影（CEUS）檢查，比較兩種微血管顯像技術(shù)對(duì)乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率、血流信號(hào)及穿支血管的顯示情況。結(jié)果：31例共31個(gè)乳腺癌病灶，SMI、CEUS以及SMI聯(lián)合CEUS檢查的診斷準(zhǔn)確率分別為80.6%、87.1%、93.5%，兩者聯(lián)合檢查與單獨(dú)SMI或CEUS檢查相比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)血流信號(hào)的顯示，SMI檢出血流信號(hào)豐富12個(gè)，血流信號(hào)不豐富19個(gè)；CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)及等增強(qiáng)12個(gè)，表現(xiàn)為低增強(qiáng)19個(gè)，兩者具有較好的一致性。對(duì)穿支血管的顯示，SMI清晰檢出常規(guī)彩色多普勒超聲不能檢出的穿支血管3個(gè)。結(jié)論：超聲造影和超微血管顯像在乳腺癌診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用超聲造影與超微血管顯像技術(shù)有利于提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

乳腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤新生血管的生成，研究乳腺腫瘤的血流和血管情況對(duì)早期鑒別診斷、治療方案的選擇和療效的評(píng)估有非常重要的臨床價(jià)值[1]。超聲造影檢查（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）利用造影劑的聲散射作用觀察腫瘤內(nèi)血流灌注全過(guò)程，真實(shí)可靠地反映了腫瘤的血液供應(yīng)情況[2]。超微血管顯像新技術(shù)（Superb micro vascular imaging，SMI）通過(guò)智能化的自適應(yīng)算法和獨(dú)特的濾波技術(shù)清晰顯示腫瘤內(nèi)超微血管情況，為術(shù)前無(wú)創(chuàng)性評(píng)估腫瘤血管生成、預(yù)測(cè)腫瘤良惡性等方面具有重要的臨床意義。本文聯(lián)合應(yīng)用CEUS和SMI觀察乳腺癌血流灌注和微血管情況，評(píng)價(jià)CEUS聯(lián)合SMI對(duì)乳腺癌診斷及鑒別診斷的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年11月—2015年5月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理確診為乳腺癌患者的臨床資料，入選病例需同時(shí)接受高頻彩色多普勒超聲、SMI和CEUS檢查，共31例（31個(gè)腫塊）符合要求，均為女性，年齡37～72歲，平均（52.6±9.6）歲。

1.2 儀器和方法

使用東芝公司Aplio 500型彩色超聲診斷儀，探頭中心頻率為5～14 MHz，配備彩色多普勒血流顯像 （Color Dopplor flow imaging，CDFI）、CEUS和SMI成像軟件?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳房，首先進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲檢查，了解腫塊的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等形態(tài)學(xué)特征情況，然后進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，選定血流最豐富的切面，啟動(dòng)SMI顯像技術(shù)對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行檢測(cè)，取樣框?yàn)槟[塊大小的2～3倍，在SMI模式下記錄腫瘤周邊及內(nèi)部血管情況，然后切換至超聲造影模式。經(jīng)肘靜脈注入超聲造影劑聲諾維（SonoVue）4.8 mL，按下計(jì)時(shí)器，固定探頭位置不動(dòng)，保持觀察切面不變，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察病灶造影劑灌注過(guò)程，持續(xù)3 min。全部圖像均經(jīng)錄像記錄存檔供脫機(jī)分析。

1.3 圖像分析

超聲圖像由2～3名有經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行分析。按Adler方法[3]將血流信號(hào)分5級(jí)：0級(jí)，腫塊內(nèi)及邊緣未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，為少量血流信號(hào)，可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，為中量血流，可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血流或1條較清晰的長(zhǎng)條狀血流，其長(zhǎng)度可接近或超過(guò)腫塊半徑；Ⅲ級(jí)，為多量血流，≥5個(gè)點(diǎn)狀血流、2條以上較長(zhǎng)的血管、血流呈網(wǎng)狀或雜亂樹(shù)枝狀。其中0～Ⅰ級(jí)提示血流信號(hào)不豐富，Ⅱ～Ⅲ級(jí)提示血流信號(hào)豐富。穿支血管的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)切面上探測(cè)到的血管長(zhǎng)度超過(guò)腫塊最大徑的1/3，并且頻譜多普勒能探及穩(wěn)定的動(dòng)脈頻譜[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料間的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者的病理組織學(xué)分類

本組31例乳腺癌患者共31個(gè)腫塊，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌24個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌3個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并導(dǎo)管內(nèi)癌2個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌并導(dǎo)管原位癌1個(gè)，黏液癌1個(gè)。

2.2 SMI和CEUS對(duì)乳腺癌診斷準(zhǔn)確率的比較

本組31個(gè)惡性病變，SMI正確診斷25個(gè)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)80.6%（25/31），CEUS正確診斷27個(gè)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.1%（27/31），兩者相比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SMI聯(lián)合CEUS正確診斷29個(gè)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.5%（29/31），與SMI或CEUS相比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 SMI和CEUS對(duì)乳腺癌血流信號(hào)及穿支血管的顯示

本組31個(gè)乳腺癌患者中，對(duì)血流信號(hào)的顯示情況，SMI檢出豐富血流信號(hào)12個(gè)，血流信號(hào)不豐富19個(gè)；CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)及等增強(qiáng)12個(gè)，表現(xiàn)為低增強(qiáng)19個(gè)，兩者具有較好的一致性（圖1～4）。對(duì)穿支血管的顯示情況，CDFI檢出10個(gè)，SMI檢出13個(gè)，表明SMI能夠清晰檢出常規(guī)彩色多普勒超聲不能檢出的穿支血管3個(gè)。

圖1 SMI顯示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)不豐富。 圖2 CEUS顯示為低增強(qiáng)。 圖3 SMI顯示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)較豐富（并見(jiàn)穿支血管）。 圖4 CEUS顯示為等增強(qiáng)。Figure 1. SMI shows that there is no abundant blood flow in the tumor. Figure 2. CEUS shows hypo-enhancement.Figure 3. SMI shows that there is abundant blood flow in the tumor(and perforator vessels).Figure 4.CEUS shows iso-enhancement.

3 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[5]，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%。40～60歲絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高，是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。當(dāng)醫(yī)師懷疑乳腺有腫塊時(shí)，需做超聲檢查來(lái)判斷腫塊性質(zhì)和位置。超聲造影彌補(bǔ)了常規(guī)彩色多普勒對(duì)不典型腫瘤及腫瘤中低速、低流量血管顯示不良的缺點(diǎn)，可充分顯示腫瘤新生血管網(wǎng)，為早期無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)乳腺癌的微血管灌注情況提供了可能[6-7]。

對(duì)乳腺腫塊早期良惡性質(zhì)的正確判斷決定著患者治療方案及預(yù)后，尋找診斷準(zhǔn)確率高、靈敏度及特異度高的檢查方法一直是影像工作者研究的熱點(diǎn)。超聲造影劑的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，對(duì)于常規(guī)高頻彩色多普勒超聲無(wú)法定性的腫塊，超聲造影體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)靜脈注射超聲造影劑能大大提高對(duì)乳腺腫瘤微血管的顯示。超聲造影通過(guò)在血液中注入造影劑，造影劑微氣泡的氣-液界面可增強(qiáng)血流多普勒信號(hào)，從而增加超聲圖像中組織血流的對(duì)比度，故而檢測(cè)低速血流。超聲造影劑SonoVue直徑極其微小，通過(guò)造影劑微泡的聲散射性能，增加病變組織與周圍正常組織之間的聲阻抗差對(duì)比，清晰顯示常規(guī)高頻彩色多普勒超聲不能顯示的病變組織的異常血流灌注，提高超聲成像對(duì)病變組織的診斷準(zhǔn)確率[8]。超聲造影微血管成像能夠?qū)崟r(shí)反映造影劑在腫瘤病灶內(nèi)的動(dòng)態(tài)分布過(guò)程，并清晰顯示病灶周圍血管的走行及分布情況，直接反映腫瘤血管的形態(tài)學(xué)特征及生物學(xué)行為。SMI是最新的血流成像技術(shù)，通過(guò)識(shí)別血流和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲，并采用自適應(yīng)的計(jì)算方法來(lái)顯示真正的血流信息，具有更高的空間分辨力、更少的運(yùn)動(dòng)偽像、更高的幀頻成像，對(duì)乳腺腫塊具有更高的診斷準(zhǔn)確率[4]。本文研究結(jié)果表明，SMI和CEUS診斷乳腺癌的準(zhǔn)確率分別為80.6%、87.1%，聯(lián)合應(yīng)用診斷準(zhǔn)確率達(dá)93.5%?？梢?jiàn)，SMI和CEUS對(duì)乳腺癌均有較高的診斷準(zhǔn)確率，聯(lián)合應(yīng)用有利于進(jìn)一步提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

腫瘤的發(fā)生發(fā)展、演進(jìn)及轉(zhuǎn)移依賴于新生血管，而傳統(tǒng)CDFI只能顯示較大的血管，對(duì)腫瘤新生微血管的顯示欠佳。SMI排除了組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪音和低速血流信號(hào)的混疊，能顯示極低速的血流及超微血管，通過(guò)側(cè)動(dòng)探頭可以動(dòng)態(tài)清晰顯示腫瘤血管網(wǎng)的整體框架結(jié)構(gòu)及穿支血管，較真實(shí)的反映了腫瘤內(nèi)的血流供應(yīng)情況[4，9]。本研究應(yīng)用SMI技術(shù)檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)乳腺病灶容易受心臟搏動(dòng)影響產(chǎn)生干擾偽像，因而對(duì)操作者提出了更高的要求，檢測(cè)過(guò)程中一定要穩(wěn)定探頭，緩慢變換切面，耐心細(xì)致地觀察捕捉血流信息量大而全面的切面凍結(jié)圖像進(jìn)行分析。CEUS可觀察腫瘤內(nèi)造影劑灌注的全過(guò)程，CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)，說(shuō)明腫瘤內(nèi)造影劑填充多、腫瘤內(nèi)血管多、血流供應(yīng)相對(duì)豐富；CEUS表現(xiàn)為低增強(qiáng)，說(shuō)明腫瘤內(nèi)造影劑填充少、腫瘤內(nèi)血管少、血流供應(yīng)不豐富[10]。既往的多普勒超聲技術(shù)對(duì)惡性腫瘤的大血管檢測(cè)比較敏感，但對(duì)小血管和微血管卻有相當(dāng)大的局限性。超聲造影劑SonoVue它可以在低機(jī)械指數(shù)超聲波的作用下產(chǎn)生諧振，不使氣泡破裂，是我國(guó)目前唯一被衛(wèi)生部批準(zhǔn)臨床使用的聲學(xué)造影劑。通過(guò)觀察腫塊內(nèi)造影劑灌注情況的比較，直觀清晰地顯示腫塊內(nèi)血管網(wǎng)的變化，提供腫瘤血供方面的更多信息。本文研究結(jié)果表明，SMI和CEUS評(píng)價(jià)乳腺癌內(nèi)微血管和血流供應(yīng)情況具有較好的一致性，SMI對(duì)乳腺癌穿支血管的顯示有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，SMI和CEUS可以通過(guò)評(píng)價(jià)乳腺癌內(nèi)微血管，反映腫瘤內(nèi)血流供應(yīng)情況，提高對(duì)乳腺癌的診斷與鑒別診斷，兩者各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用有助于進(jìn)一步提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

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Evaluation on micro-vessels of breast cancer with contrast-enhanced ultrasound and superb micro vascular imaging

ZHU Hui,XU Wei-ping,CHEN Hong-yan,GONG Hui-ling,CHEN Ji-zhao,YANG Tong-hui,ZHOU Yan,FEI Yuan-xin
(Minhang Hospital,Fudan University,Shanghai 201199,China)

Objective:To explore the diagnosis value of contrast-enhanced ultrasound(CEUS)and superb micro vascular imaging(SMI)for detecting micro-blood flow and super micro-vessels in breast cancer.Methods:The imaging data of 31 cases with breast cancer proved by operation and pathology were analyzed retrospectively,which were examined by SMI and CEUS before operation,comparing the diagnosis accuracy and detecting the blood flow and perforator vessels.Results:Of all 31 cases,the diagnosis accuracy of SMI,CEUS and combined SMI with CEUS was 80.6%,87.1%and 93.5%respectively, and compared with single SMI or CEUS,the difference was statistically significant(P＜0.05).For displaying the blood flow signals,SMI showed 12 rich blood flow and 19 poor blood flow.Hyper-enhancement and iso-enhancement were seen in 12 cases and hypo-enhancement in 19 cases,revealing that CEUS results are consistent with SMI.For displaying perforator vessels, SMI detected three perforator vessels which couldn’t be detected with color Doppler ultrasound.Conclusion:SMI and CEUS have important clinical values in the diagnosis of breast cancer,the combination of SMI and CEUS can improve the diagnosis accuracy.

Breast neoplasms;Ultrasonography,Doppler,color

R737.9；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0390-03

2015-10-28

朱慧（1971-），女，上海人，主管技師。E-mail：18917107610@189.cn

陳紅燕，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院），201199。E-mail：18918169132@189.cn

上海市閔行區(qū)自然科學(xué)研究課題（2014MHZ011）。