楊秀煒，周　微，王守永

(1.遼寧省中醫(yī)藥研究院 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034；2.四平市腎病醫(yī)院，吉林 四平 136000)

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慢性腎衰竭從瘀論治

楊秀煒1，周微1，王守永2

(1.遼寧省中醫(yī)藥研究院 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽 110034；2.四平市腎病醫(yī)院，吉林 四平 136000)

瘀血與慢性腎衰竭(CRF)關(guān)系密切，在CRF發(fā)病過程中，無論正氣虛損，還是實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)，最終都可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。在CRF治療中活血化瘀應(yīng)貫穿始終，無論病人有無瘀血證臨床表現(xiàn)，應(yīng)用活血化瘀治療，均可取得較好療效。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急，靈活施治、隨證求因、審因論治，才能達(dá)到活血除瘀之目的。若不審病因，一味活血破血，不僅無效，反而徒傷正氣，促使病情惡化，臨證時(shí)當(dāng)引以為戒。

慢性腎衰竭；瘀血；活血化瘀

慢性腎衰竭(CRF)是指在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征。屬中醫(yī)學(xué)“溺毒”“癃閉”“關(guān)格”“腎勞”“虛勞”等范疇[1]。本病病程長，遷延不愈，血瘀氣滯，絡(luò)脈阻塞是本病的病機(jī)特點(diǎn)，因此活血化瘀的治療方法應(yīng)貫穿治療始終。筆者臨證以活血、解毒、扶正固本治療CRF取得較滿意療效。現(xiàn)就CRF從瘀論治闡述如下。

1　病因病機(jī)

在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中雖無CRF的病名，卻有很多類似本病的癥狀描述。因其臨床上常見倦怠乏力、惡心、嘔吐、水腫、腰痛、小便不利等癥狀，故分屬于中醫(yī)的“關(guān)格”“水腫”“虛勞”“癃閉”“溺毒”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》從脈象和病理上對“關(guān)格”“癃閉”進(jìn)行了論述，《靈樞·脈度》云：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關(guān)。陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陽陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格。關(guān)格者，不得盡期而死也?！薄毒霸廊珪ゑ]》：“小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆。”此與CRF中、晚期癥狀極為相似?！督饏T要略·虛勞病》篇中提出了主治腎陽虛所致虛勞腰痛的八味腎氣丸及因虛致瘀的干血?jiǎng)谟么簏S蔗蟲丸祛瘀生新?！督饏T要略·水氣病》篇對水腫病從分類、脈證、病因病機(jī)、治療等均作了較為系統(tǒng)的論述。

CRF病機(jī)過程中既有正氣的虛損，又有實(shí)邪的蘊(yùn)結(jié)，可因虛致實(shí)，或因?qū)嵵绿摚嗵搶?shí)夾雜。正虛可為氣、血、陰、陽諸虛[2]，病久多相兼出現(xiàn)。氣為血帥，能生血、行血、攝血，血為氣母，氣虛可及血，血虛可及氣；陰陽互根互用，陰損及陽，陽損及陰。正氣虛衰可致血瘀、痰濁、濕熱諸標(biāo)實(shí)證。在邪實(shí)方面，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為以水濕、濕熱、痰濁、瘀血和濁毒為主，且一般認(rèn)為瘀血為邪實(shí)之首[3]。氣虛無力行血、陰虛脈道失濡，均可致血脈瘀阻；氣虛則無力行水，陽虛溫化不及均可致水濕停滯，久則成痰為飲,濕郁化熱，濕熱相合，釀生濕熱；在此病機(jī)轉(zhuǎn)化過程中，實(shí)邪既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，可進(jìn)一步加重正虛情況，同時(shí)，各標(biāo)實(shí)證亦可相互影響?？傊?，無論正氣虛損，還是實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)，最終均可導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。張琪教授認(rèn)為 “久病多瘀”，CRF是由腎病日久而致，各種腎臟病日久不愈，濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，入侵血分，血絡(luò)瘀阻，可以說“血瘀”存在于CRF的整個(gè)病程中[4]。筆者通過對90例早、中期CRF患者的臨床證候分析表明，在正虛證中，以氣虛、陽虛證為主，分別占100%及75.5%，在邪實(shí)證中以血瘀證為主，占76.7%[5]，臨床最多見的虛實(shí)夾雜證有陽虛血瘀、氣虛血瘀、陰虛血瘀、濕毒血瘀。

2　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CRF瘀血理論的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，決定腎臟疾病預(yù)后的主要因素是腎小管間質(zhì)性損害，而非腎小球病變，同時(shí)認(rèn)為慢性缺氧、局部缺血是慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展關(guān)鍵。慢性缺氧、局部缺血造成血凝—纖溶系統(tǒng)平衡紊亂，導(dǎo)致血黏度增高、高血脂、血流緩慢等。腎纖維化是幾乎所有腎臟疾病進(jìn)展到CRF的共同通路，其特征包括腎小球纖維化、腎間質(zhì)纖維化、腎血管纖維化[6]，是各種腎臟疾病慢性化的主要病理表現(xiàn)之一，是各種腎小球、血管和小管間質(zhì)本身疾病的最后結(jié)局。腎間質(zhì)纖維化是以細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)在腎間質(zhì)的過度積聚與沉積以及成纖維細(xì)胞增生為特征，最終導(dǎo)致ECM合成增多，降解減少，過度沉積的結(jié)果[7]。在腎纖維化的過程中，血液動(dòng)力學(xué)的改變，免疫介質(zhì)的凝血機(jī)制被激活，以及腎臟病理學(xué)的改變，都在“內(nèi)結(jié)為血瘀”的內(nèi)涵中[8]。

陳剛等[9]用具有益氣活血的抗纖靈二號方用于實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)驗(yàn)表明可通過下調(diào)TGF-β、FN及PAI-1表達(dá)，抑制ECM沉積，促進(jìn)ECM降解，從而達(dá)到改善腎間質(zhì)纖維化的作用。張曉東等[10]用活血復(fù)腎膠囊可減輕慢性腎衰竭模型中腎纖維化程度，阻止了腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。謝勝等[11]觀察發(fā)現(xiàn)83例慢性腎衰患者的血D-聚體均顯著升高，說明CRF患者存在血瘀具有普遍性。王永鈞等[12]通過對光鏡、電鏡等檢測到的腎臟病理形態(tài)學(xué)研究，認(rèn)為腎臟纖維化是發(fā)生在腎臟的微型癓積，瘀血阻絡(luò)是腎臟微型癓積的主要病理基礎(chǔ)。

3　活血化瘀治療應(yīng)貫穿始終

血瘀證是CRF常見的證候。初期表現(xiàn)不明顯，隨著病情的發(fā)展，久病入絡(luò)，或毒邪入侵血分，逐漸出現(xiàn)瘀血征象。臨床中發(fā)現(xiàn)即使沒有瘀血的體征，加入活血化瘀之品，亦可提高療效，說明血瘀證不僅多見，而且貫穿CRF的全過程。治療上常選紅花、桃仁、赤芍、大黃等藥物，嚴(yán)重者可選用破血逐瘀藥物，如三棱、莪術(shù)等，或者應(yīng)用桃紅四物湯，血府逐瘀湯，下瘀血湯等方劑治療。張琪教授應(yīng)用王清任解毒活血湯治療急慢性腎衰竭取得良好療效[13]。張英軍等[14]對仲景名方桃核承氣湯的實(shí)驗(yàn)研究表明該方具有保護(hù)血管內(nèi)皮,調(diào)節(jié)免疫機(jī)制,降低血黏度,抑制血栓形成和血小板凝聚,抗腎衰竭等作用。孫世竹等[15]收集30余首防治腎纖維化的方劑結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各方中均配有活血祛瘀藥物，且多為方中主藥。賈秀琴等[16]對269篇文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)治療腎纖維化的活血祛瘀藥物使用次數(shù)為323次,占18%，且在最常用的抗腎纖維化15味藥中，具有活血祛瘀作用的占5味，表明活血祛瘀法是治療腎纖維化的基本大法。

筆者在沈陽市科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目研究中，按照CRF從瘀論治的理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，無論是口服方中還是灌腸方中，均以活血化瘀治療立足，并針對瘀血表現(xiàn)的輕重不同，中醫(yī)證候積分的不同，而采取不同劑量的活血化瘀藥物治療。結(jié)果表明，其具有減少CRF患者中醫(yī)證候積分，降低患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，提高內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，改善貧血等作用[17]。方中選用大黃、丹參、紅花、赤芍、當(dāng)歸、益母草以活血化瘀，其中大黃，苦寒，蕩滌通下，力猛善行，瀉火涼血，攻積導(dǎo)滯，既能瀉血分實(shí)熱而涼血，又能通利血脈以消散瘀血；丹參，具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神作用；紅花，功擅破血祛瘀，走而不守，為活血通經(jīng)，祛瘀止痛之常用藥物；赤芍，善走血分，既能清熱涼血，又能祛瘀止痛，為治瘀血阻滯所致諸癥之良藥；當(dāng)歸，專能補(bǔ)血養(yǎng)血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之氣藥。

總之，CRF從瘀論治理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐應(yīng)根據(jù)病情輕重、緩急，靈活施治，須隨證求因，審因論治。根據(jù)氣滯、氣虛、寒凝等分別論治，才能達(dá)到活血除瘀之目的。若不審病因，一味活血破血，不僅無效，反而徒傷正氣，促使病情惡化，臨證時(shí)當(dāng)引以為戒。

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Treatment of chronic renal failure based on blood stasis

YANG Xiuwei1,ZHOU Wei1,WANG Shouyong2

(1.The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China；2.Siping Kidney Disease Hospital,Siping 136000,Jilin Province,China)

The relationship between blood stasis and Chronic renal failure (CRF) is systematically discussed,the record of CRF in ancient literature is collected,and the pathogenesis of CRF blood stasis is analyzed.The blood stasis eventually would be happened,whether vital energy asthenic disease or excessive pathogenic stagnation.The promoting blood circulation and removing blood stasis should be throughout CRF treatment.Whether there is a blood stasis syndrome clinical manifestations of CRF patients,we use promoting blood circulation and removing blood stasis in the clinical treatment,and usually get a better curative effect.The treatment should seek the origin and review the differentiation based on disease severity,and achieve promoting blood circulation and removing blood stasis.Otherwise,the vital energy would be damaged and the condition would be worsened.

chronic renal failure;blood stasis;invigorate circulation of blood

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.024

遼寧省科學(xué)事業(yè)公益研究基金項(xiàng)目(2012002012)；遼寧省教育廳科學(xué)研究一般項(xiàng)目(L2012346)。

楊秀煒(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療慢性腎臟病研究。

R256.59

A

2095-6258(2016)05-0950-03

2016-04-05)