蔡勇，張建淮，楊晨晨，陳國鋒，周傳文，許剛

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院1.急診外科; 2.肝膽胰外科; 3.消化內(nèi)科，江蘇淮安　223300)

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腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床研究

蔡勇1，張建淮2，楊晨晨1，陳國鋒2，周傳文3，許剛2

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院1.急診外科; 2.肝膽胰外科; 3.消化內(nèi)科，江蘇淮安223300)

【摘要】目的:探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術治療急性重癥膽源性胰腺炎( ABP)的療效及安全性。方法:方法: 58 例ABP患者根據(jù)治療方法分為觀察組( n =28)行腹腔鏡及十二指腸鏡手術和對照組( n =30)行傳統(tǒng)開腹手術，比較2組手術情況、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果: 2組均成功完成手術，術中無死亡病例。觀察組3例因十二指腸鏡術中插管困難，3例乳頭部結(jié)石嵌頓，2例有殘余結(jié)石，行第2次擇期十二指腸鏡手術，8例合并膽總管結(jié)石。對照組1例術后3 d病情惡化，行手術清創(chuàng)引流，6例有殘余結(jié)石。觀察組和對照組病死率分別為3. 57%和16. 67%( P＞0. 05)，觀察組住院時間顯著短于對照組( P＜0. 01)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率14. 29%，顯著低于對照組的43. 33%( P＜0. 01)。結(jié)論:腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術治療ABP療效較為理想，病死率低，術后并發(fā)癥少，可促進病情康復，縮短住院時間。

【關鍵詞】腹腔鏡;十二指腸鏡;膽源性胰腺炎;并發(fā)癥

網(wǎng)絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.044.html

由膽道疾病導致的急性胰腺炎( AP)稱為急性膽源性胰腺炎( ABP)，發(fā)病率占AP的15%～35%，病死率較高。隨著磁共振胰膽管造影術( MRCP)的普及［1］，越來越多的ABP在發(fā)病不久即被檢出。同時，隨著內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術( EST)、腹腔鏡膽囊切除術( LC)等術式的廣泛開展，ABP的外科治療理念也發(fā)生了巨大變化［2－3］。本研究通過對比腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術治療重癥ABP的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年4月至2014年6月收治的ABP患者58例，納入標準: ( 1)有膽囊結(jié)石病史; ( 2)經(jīng)實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果證實為BAP; ( 3) SAP的診斷參照中華醫(yī)學會消化學分會制訂的標準［4］進行。排除標準: ( 1)其他原因引起的胰腺炎; ( 2)有嚴重心、肺疾病。58例患者根據(jù)治療方法分為觀察組28例和對照組30例。觀察組男性16例，女性12例;年齡43～69歲，平均( 58. 73±4. 16)歲;發(fā)病至手術時間12～45 h，平均( 30. 25±2. 58) h。對照組男性17例，女性13例;年齡45～70歲，平均( 57. 26±3. 64)歲;發(fā)病至手術時間12～43 h，平均( 31. 78±3. 05) h。2組性別、年齡和手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前處理兩組術前均常規(guī)禁食、胃腸減壓、加強心、肝、腎等臟器功能監(jiān)測，給予吸氧、液體復蘇、營養(yǎng)支持、抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分泌等藥物［5］。

1.2.2觀察組手術方法觀察組均施行腹腔鏡及十二指腸鏡手術。十二指腸鏡手術:入院8 h內(nèi)行十二指腸鏡下逆行胰膽管造影術( ERCP)及EST，氣囊取石，直徑＞1. 5 cm的結(jié)石可先機械碎石再取石;若發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于乳頭部，可于乳頭隆起處切開乳頭括約肌后再取石［6］。術后常規(guī)放置鼻膽管引流，每天藥物沖洗鼻膽管，有殘余結(jié)石者，3～5 d后擇機再行取石。腹腔鏡手術［7］:患者行氣管插管和全身麻醉，置入腹腔鏡探查，取血性滲出液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，測定淀粉酶、脂肪酶含量。吸盡血性滲液后，以超聲刀打開胃結(jié)腸及十二指腸結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，確定壞死部位及范圍，清除胰腺實質(zhì)和胰周的壞死組織，并取壞死組織及鈣化灶做病理學檢查。5 000 mL生理鹽水沖洗壞死腔，術中行膽管造影，切除膽囊，經(jīng)腹腔鏡操作孔放置引流管并固定。對術中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的患者，可酌情行腹腔鏡膽道探查術，以膽道鏡網(wǎng)籃取石，遇結(jié)石嵌頓則碎石后再取石，放置T管進行引流;若術中情況不允許行腹腔鏡膽道探查術，則留置膽道造影管，實現(xiàn)術后膽道減壓。術中注意保持膽管和胰管引流通暢。

1.2.3對照組手術方法對照組行開腹手術，患者均氣管插管和全身麻醉，清除胰腺壞死組織及滲出物，大量生理鹽水沖洗，在胰周放置腹腔鏡引流管。

1.2.4術后處理術后保持生理鹽水灌洗兩周，給予生長抑素等藥物?？垢腥局委煵怀^兩周，先選用光譜抗生素，再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。

1.3觀察指標

觀察兩組手術情況、住院時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1 2組手術情況及住院時間比較比較

觀察組28例患者均成功完成手術。3例因乳頭旁憩室導致十二指腸鏡術中插管困難，采用經(jīng)胰管預切開術后成功實施EST; 3例乳頭部結(jié)石嵌頓，行開窗法EST; 2例有殘余結(jié)石，均于第2次擇期十二指腸鏡手術時取出; 8例在腹腔鏡手術中造影發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石，其中4例行腹腔鏡膽道探查術，4例留置膽道造影管。術中無死亡病例，術后24 h死亡1例。

對照組30例患者均成功完成手術。1例術后3 d病情惡化，局部引流不暢，行手術清創(chuàng)引流; 6例有殘余結(jié)石，其中4例于第2次擇期手術時取出，2例再手術后出現(xiàn)高熱不退，經(jīng)第3次手術引流后治愈。術中無死亡病例，術后12、24 h分別死亡2例、1例，2例于術后2～5 d死亡。

觀察組病死率3. 57% ( 1/28 )，住院時間( 16. 38±3. 18) d;對照組病死率16. 67% ( 5/30)，住院時間( 25. 67±3. 25) d，兩組病死率無顯著差異，住院時間差異有統(tǒng)計學意義( P＜0. 01)。

2.2 2組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生胰瘺1例，系統(tǒng)性臟器功能不全1例，高血糖癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率14. 29% ( 4/28) ;對照組發(fā)生胰瘺3例，腸瘺3例，假性動脈瘤出現(xiàn)2例，胰腺假性囊腫2例，高血糖癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率43. 33%( 13/30)。觀察組發(fā)生率顯著低于對照組( P＜0. 05)。

3　討論

中國60%以上的AP由膽道疾病引起，研究表明，有微小膽囊結(jié)石、多發(fā)性膽囊結(jié)石、結(jié)石形狀較規(guī)則且膽囊管通常者［8］，或膽囊結(jié)石合并肥胖或高脂血癥的患者較易發(fā)生ABP，且易進展為重癥胰腺炎( SAP)［9］。內(nèi)鏡在膽道系統(tǒng)具有獨特的應用優(yōu)勢，經(jīng)內(nèi)鏡可實施的治療有EST、鼻膽管引流、內(nèi)鏡碎石或取石等［10－11］。多數(shù)學者認同，對SAP患者在48 h內(nèi)行ERCP對降低膽胰管內(nèi)壓力，阻斷AP的病情進展，逆轉(zhuǎn)病理損害具有重要意義［12］。

關于AP手術治療的時機，目前臨床尚無一致結(jié)論［13－14］。有學者認為早期應采取保守方案治療，待病情控制后再延期手術［15］;但也有研究表明，早期手術可改善胰腺微循環(huán)，阻斷其病理進程，防止感染加重及膿腫形成，降低病死率，尤其是SAP患者更應盡早行手術治療，延期手術會導致患者病情恢復較慢，延長住院時間，增加住院費用［16］，本研究入組患者均為SAP，均于入院后8 h內(nèi)行手術治療。觀察組在腹腔鏡和十二指腸鏡下實施EST、膽囊切除術及鼻膽管引流術，實現(xiàn)清除膽囊結(jié)石、減少膽汁胰管反流、改善病情的目的，結(jié)果表明，28例均完成手術，術后無1例病情加重，提示該治療方法療效確切。同時，觀察組住院時間顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡和十二指腸鏡手術的安全性更高，可促進患者病情更快恢復，縮短住院時間，與徐大勇等［17］報道一致;但本研究中觀察組病死率與對照組無統(tǒng)計學差異，與上述報道一致，可能與樣本較小有關。

筆者總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術治療ABP的經(jīng)驗如下: ( 1)腹腔鏡下大量生理鹽水沖洗可充分引流網(wǎng)膜囊積液，減少毒性產(chǎn)物的吸收［18］; ( 2)行ERCP和EST時，應注意避免胰管顯影，確認導絲進入膽管后再注入造影劑，并嚴格控制造影劑注入的速度、劑量和壓力。( 3)每次取石時應控制操作時間，不可強求一次性取石成功率，對一般情況不允許者，應擇期再手術取石。

參考文獻

［1］Tse F，Yuan Y.Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，5( 5) : 74－80.

［2］El-Dhuwaib Y，Deakin M，David GG，et al.Definitive management of gallstone pancreatitis in England［J］.Ann R Coll Surg Engl，2012，94( 6) : 402－406.

［3］van Baal MC，Besselink MG，Bakker OJ，et al.Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis: a systematic review［J］.Ann Surg，2012，255( 5) : 860－866.

［4］中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45( 11) : 727－729.

［5］林健群，洪建文，楊熙.膽源性胰腺炎240例治療體會［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17( 8) : 657－659.

［6］郭慶斌，何正在，江應平，等.十二指腸鏡腹腔鏡聯(lián)合治療急性膽源性胰腺炎［J］.臨床消化病雜志，2012，24( 4) : 249－250.

［7］Mustafa A，Begaj I，Deakin M，et al.Long-term effectiveness of cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy in the management of gallstone pancreatitis［J］.Surg Endosc，2014，28 ( 1) : 127－133.

［8］孫楓林，李曉軍，馬楊，等.膽囊微小結(jié)石與膽源性胰腺炎關系的回顧性分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13 ( 6) : 499－500.

［9］鄭達武，胡虞乾，莫瑞祥，等.膽源性胰腺炎的高危因素分析［J］.重慶醫(yī)學，2007，36( 12) : 1192－1193.

［10］Bansal VK，Misra MC，Rajan K，et al.Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial［J］.Surg Endosc，2014，28( 3) : 875－885.

［11］Antoniou SA，Pointner R，Granderath FA.Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a systematic review［J］.Surg Endosc，2011，25( 2) : 367－377.

［12］史學森，郝慧菁，侯培珍，等.膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療的現(xiàn)狀和進展［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13( 9) : 936－939.

［13］Gurusamy KS，Nagendran M，Davidson BR.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallstone pancreatitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，9: CD010326.

［14］Falor AE，de Virgilio C，Stabile BE，et al.Early laparoscopic cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis: time for a paradigm shift ［J］.Arch Surg，2012，147( 11) : 1031－1035.

［15］朱自滿，鄭慧清，許勇，等.膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性重癥急性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術手術時機的探討［J］.臨床外科雜志，2012，20( 2) : 92－93.

［16］郭鑫，陳安平，李波，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡早期治療輕型急性膽源性胰腺炎57例報告［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2012，6( 2) : 47－49.

［17］徐大勇，陳健，胡憲明，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術與開腹手術治療早期膽源性重癥急性胰腺炎的對比性研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21( 19) : 2312－2315.

［18］熊翔，彭文靜.腹腔鏡灌注引流術治療早期重癥急性胰腺炎分析［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2014，7( 2) : 105－107.

(學術編輯:李敬東)

論著

Clinical study on laparoscope combined with duodenoscope in treatment of patients with severe acute biliary pancreatitis

CAI Yong1，ZHANG Jian-huai2，YANG Chen-chen1，CHEN Guo-feng2，ZHOU Chuan-wen3，XU Gang2
( 1.Department of Emergency Surgery; 2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery; 3.Department of Gastroenterology，Huai’an No.1 Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huaian 223300，Jiangsu，China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical efficacy and safety of laparoscope combined with duodenoscope in the treatment of patients with severe acute biliary pancreatitis ( ABP).Methods: A total of 58 patients with ABP were randomly divided into observation group ( n =28) treated with aparoscope combined with duodenoscope and control group ( n =30) with conventional laparotomy.Surgical conditions，mortality rate and rate of complications were compared between two groups.Results: Patients of both groups finished the surgery completely and none died.In observation group，3 patients with difficulty of intubation due to duodenoscope，3 with incarcerated gallstones in papilla and 2 with residual lithiasis received secondary duodenoscope in selective days，while 8 were complicated with choledocholithiasis.In control group，1 patient who had disease aggravation 3 d after operation was given surgical debridement drainage and 6 had residual lithiasis.The mortality rates of observation and control groups were 3. 57% and 16. 67%，respectively ( P＞0. 05)，and observation group was markedly shorter in hospital stays than control group ( P＜0. 01).The rate of complications was 14. 29% in observation group，prominently lower than the 43. 33% in control group ( P＜0. 01) Conclusion: Laparoscope combined with duodenoscope is an ideal surgical method for patients with ABP，which can has lower mortality rate，reduce postoperative complications，promote disease recovery and shorten hospital stays.

【Key words】Laparoscope; Duodenoscope; Biliary pancreatitis; Complication

作者簡介:蔡勇( 1978－)，男，主治醫(yī)師。通訊作者:張建淮，E-mail: Jh_z02@ qq.com

收稿日期:2015－06－22

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.22

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0081-03

【中圖分類號】R657.51

【文獻標志碼】A