雷梟

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充　637000)

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肥胖2型糖尿病中醫(yī)治療中的誤區(qū)

雷梟

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充637000)

目前中醫(yī)治療肥胖2型糖尿病仍然受傳統(tǒng)中醫(yī)消渴的辨證論治模式的影響，主要采用清熱養(yǎng)陰的方法，大劑量使用清熱瀉火藥，治療上存在誤區(qū)，嚴(yán)重影響了中醫(yī)治療該病的療效。肥胖2型糖尿病現(xiàn)代辨證論治與傳統(tǒng)消渴迥異，其核心病機(jī)是脾胃虧虛、本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)以健脾益氣藥為主，靈活加減才能收到好的療效。

肥胖2型糖尿??；中醫(yī)治療；消渴；誤區(qū)；健脾益氣藥

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活、工作節(jié)奏的加快，少動(dòng)多坐生活方式的泛濫，糖尿病的患病率越來(lái)越高。最新研究表明，中國(guó)糖尿病的患病率高達(dá)11.6%，糖尿病前期的患者更是達(dá)到了50.1%[1]。糖尿病患者中90%以上是2型糖尿病(type two diabetes mellitus,T2DM)，其中80%以上超重或肥胖。肥胖與2型糖尿病有密切的聯(lián)系，肥胖人群罹患糖尿病的幾率遠(yuǎn)高于非肥胖人群，BMI≥24者的T2DM的患病率為BMI在24以下者的2.0倍，BMI≥28者的T2DM 患病率為BMI在24以下者的3.0倍[2]。肥胖T2DM屬于中醫(yī)消渴的范疇，中醫(yī)藥治療有悠久的歷史和較好的療效，但在臨床治療用藥時(shí)存在一些誤區(qū)，亟需改進(jìn)。

兩千多年前中醫(yī)就認(rèn)識(shí)到肥胖人易患消渴，《素問(wèn)·奇病論》云“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹诩膊〉某跗诖季坪裎哆^(guò)甚，脾胃功能尚可運(yùn)化，氣血生產(chǎn)過(guò)多則形成肥胖，此階段相當(dāng)于西醫(yī)的代謝綜合征。若繼續(xù)過(guò)食肥甘超過(guò)脾胃運(yùn)化功能則積熱內(nèi)蘊(yùn)，消谷耗液，損傷脾胃，耗氣傷陰，發(fā)生消渴。此時(shí)脾胃氣機(jī)郁滯，升降乖逆，水谷運(yùn)化失常，痰濕積聚體內(nèi)化為膏脂，則體重漸增而氣力日衰。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”肥胖T2DM患者在先天稟賦不足的基礎(chǔ)上，初期因飲食不節(jié)、情志不遂導(dǎo)致胃火熾盛，此“壯火”、“病理之火”消灼元?dú)?，耗氣傷津，戕伐脾胃，久則由實(shí)致虛，變證百出?！鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，消渴患者本已臟腑虛弱，而五臟中脾胃為后天之本、氣血生化之源，負(fù)擔(dān)最重，加之“飲食自倍，腸胃乃傷”，故肥胖T2DM患者最易損傷脾胃。對(duì)此李東垣在《脾胃論》中也有深刻的認(rèn)識(shí)：“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦?；蛏偈扯?，雖肥而四肢不舉[3]?！苯t(yī)家張錫純認(rèn)為：“消渴一證，古有上中下之分，謂皆起于中焦而及于上下[4]?！敝委熛蕰r(shí)非常注意顧護(hù)脾胃，常以黃芪、山藥、雞內(nèi)金、葛根等藥治療。高雅文等[5]認(rèn)為本病因嗜食肥甘厚味，脾運(yùn)失健，聚濕生痰，痰濕壅結(jié)，形成肥胖，病機(jī)關(guān)鍵是脾虛濕阻，治療時(shí)以健脾為主。廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科一項(xiàng)納入263例患者有關(guān)超重及肥胖T2DM 患者治療中藥用藥規(guī)律分析的研究也表明，用藥頻次較高的中藥為：茯苓、黃芪、白術(shù)、生地黃、黨參；居于前列的為補(bǔ)氣藥、清熱藥、利水滲濕藥及活血化瘀藥[6]。由此可見脾胃功能虛弱是肥胖T2DM的病機(jī)核心，臨床治療時(shí)應(yīng)以調(diào)理中焦為主而采用健脾益氣的方法。

目前，中醫(yī)治療T2DM仍沿用消渴病的模式，認(rèn)為主要病機(jī)是陰虛燥熱，治療以養(yǎng)陰生津、清熱潤(rùn)燥為基本原則，大都使用清熱藥、滋陰藥[7]，對(duì)于肥胖T2DM的治療也習(xí)慣性地使用此種方法。中國(guó)在改革開放前的幾千年里由于經(jīng)濟(jì)落后，人民生活水平普遍低下，肥胖的發(fā)生率低，糖尿病的發(fā)病率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)在，以前的糖尿病使用中醫(yī)消渴辨證模式治療采用清熱養(yǎng)陰有較好的療效，但中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)三因治宜，三消模式已不適應(yīng)肥胖T2DM的治療。臨床上體檢普遍只查空腹血糖而不查餐后血糖，更不會(huì)化驗(yàn)糖化血紅蛋白和胰島素，加之大部分中國(guó)人缺乏保健意識(shí)，很多肥胖T2DM患者在診斷為糖尿病時(shí)實(shí)際上血糖超過(guò)正常已幾月或幾年了，有些患者甚至出現(xiàn)了糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、中風(fēng)等并發(fā)癥時(shí)才得以診斷。肥胖T2DM患者在發(fā)病初期確實(shí)會(huì)有一部分患者屬于肺胃熱盛，短時(shí)間使用清熱瀉火藥可有效控制病情、緩解癥狀。大部分肥胖T2DM患者雖然形體肥大，但食量并不超過(guò)常人，多伴有乏力神疲、腹脹便秘、身困肢腫、舌淡嫩、脈細(xì)弱等脾虛表現(xiàn)，可兼夾少許口干、口苦、舌紅、苔膩等實(shí)證表現(xiàn)，屬于本虛標(biāo)實(shí)，且以虛為主。治療時(shí)應(yīng)用健脾益氣藥物為主，根據(jù)不同情況加用滋補(bǔ)肝腎、清熱養(yǎng)陰、化痰利濕、活血通絡(luò)之品才有好的臨床療效。

健脾益氣藥包括黃芪、白術(shù)、山藥、人參、黨參、茯苓等，臨床使用時(shí)常加葛根、雞內(nèi)金、蒼術(shù)，具有健脾利濕助運(yùn)、益氣暢中生津之功，在肥胖T2DM的治療中運(yùn)用廣泛，合理的配伍可極大地提高療效，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢(shì)，使患者受益?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪對(duì)DM有明顯效用。魯瑾等[8]證實(shí)，黃芪煎劑可使 TNF-α 所致 IR 大鼠的胰島素敏感性明顯升高。鄭彩云等[9]研究也顯示茯苓多糖有明顯降血糖及抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用?，F(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)山藥多糖可保護(hù)受損的胰島細(xì)胞，增強(qiáng)胰島素分泌功能，降低胰高血糖素的水平。

1　健脾益氣藥與清熱生津藥物配伍使用

此種配伍用于辨證為氣陰兩虛兼胃熱傷津，患者常常為新病，表現(xiàn)為面紅，不耐勞作，精力較往昔不足，知饑能食腹脹，口干、口苦喜飲或飲水不多，大便或秘或溏，舌紅，苔薄白或黃膩，脈細(xì)無(wú)力，或滑實(shí)有力。常用七味白術(shù)散合玉女煎加減以益氣健脾、清熱養(yǎng)陰，處方時(shí)黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、沙參等健脾益氣養(yǎng)陰藥劑量以不超過(guò)20 g為宜，但石膏、知母、黃連、生地等清熱之品亦要稍稍與之，以不超過(guò)15 g為度，且只能短期使用，中病即止。如此，既能建運(yùn)中州以溉四旁而助祛濕清熱，養(yǎng)陰生津、苦寒清熱亦不礙脾傷胃，相得益彰。黃連降糖的藥理研究很多，Lu等[11]研究發(fā)現(xiàn)黃連含有的小檗堿可以顯著升高糖尿病大鼠血漿胰高血糖素樣肽-1水平，并提高胰高血糖素原mRNA的表達(dá)，增加胰腺中β細(xì)胞數(shù)量；有臨床研究[12]亦證明，應(yīng)用小檗堿對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行治療，可以明顯降低病人的空腹和餐后血糖，提高胰島素敏感指數(shù)，降低空腹胰島素水平、TG和低密度脂蛋白(LDL-C)等。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，少量適當(dāng)辨證使用黃連、知母等清熱藥治療肥胖糖尿病可增進(jìn)療效，但臨床上很多中醫(yī)宗“陰虛火旺”病機(jī)，一味大劑量地使用清熱瀉火藥，黃連、黃芩、石膏、知母動(dòng)輒30g以上，戕伐陽(yáng)氣、冰伏脾胃，熱雖清除而中焦大傷。血糖不降或雖暫時(shí)下降旋即上升，同時(shí)患者感到飲食無(wú)味、乏力神疲，甚至腹痛嘔吐腹瀉，后患接踵。

2　健脾益氣藥與化痰利水藥物的配伍使用

此種配伍用于脾虛痰阻、水濕內(nèi)盛，患者多為久病，形體肥胖，體重不易下降，乏力神疲多寐，不饑食少腹脹，肢體困重或腫脹，便秘或腹脹便溏，舌淡嫩或淡胖，苔薄白或白膩，脈或細(xì)或濡或滑。常用六君子湯、平胃散加減，藥用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、葛根、雞內(nèi)金、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、半夏、丹參、荷葉、赤小豆、山楂等，共奏健脾益氣、化痰利濕之功。本方黃芪、白術(shù)、山藥等健脾藥需使用30 g以上的大劑量，經(jīng)過(guò)辨證加減，可連續(xù)服用3個(gè)月以上，既可緩解癥狀，又可逐漸減輕體重，減少降糖西藥的劑量。

3　健脾益氣藥與滋補(bǔ)肝腎藥物的配伍使用

此種配伍用于脾氣虧虛、肝腎不足的患者，多為病程較久或年老體弱者，表現(xiàn)為乏力神疲頭昏，腰膝酸軟，視物昏花，耳鳴，飲食如常或進(jìn)食雖少而體重不減，便秘或腹瀉，夜尿頻多，舌淡嫩，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎，以大補(bǔ)元煎合四君子湯加減，藥用黃芪、白術(shù)、山藥、葛根、雞內(nèi)金、人參、枸杞、杜仲、五味子、北沙參、黃精、熟地、桑椹、雞內(nèi)金等，本方藥性平和，先后天同補(bǔ)，口感酸甜，患者樂(lè)于接受，可長(zhǎng)期加減服用，也可加工成散劑，服用更方便，且節(jié)約藥材、降低病人開支。

4　健脾益氣藥與活血通絡(luò)藥物的配伍使用

肥胖T2DM患者少動(dòng)而氣滯血瘀，過(guò)食肥甘而土壅木郁、脾虛失運(yùn)，氣機(jī)不暢，水濕痰脂停滯體內(nèi)，氣血流通不暢，血阻絡(luò)滯，故活血通絡(luò)藥物的使用可貫穿于疾病的始終。常使用黃芪、白術(shù)、紅花、山楂、葛根、雞內(nèi)金、桑枝、忍冬藤、丹參、川芎、皂角刺、桂枝、細(xì)辛等藥。如瘀血癥狀輕，則使用山楂、丹參、川芎。如瘀阻經(jīng)絡(luò)較重，肢體麻木疼痛，則使用皂角刺、桂枝、細(xì)辛、桑枝、忍冬藤，冷痛加重細(xì)辛、桂枝劑量，灼痛加重忍冬藤劑量。

總之，筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中體會(huì)到以健脾益氣為主的方法治療肥胖T2DM切中核心病機(jī)，以補(bǔ)為主，兼顧祛邪，在飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、情志條暢的基礎(chǔ)上與降糖西藥相配合可中西醫(yī)互補(bǔ)，取得意想不到的效果，可大大減少降糖西藥的劑量和不良反應(yīng)，使三分之一的病人體重恢復(fù)正常，即使體重不減亦能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):449.

[2]中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國(guó)成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值：適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2002,23(1):5-10.

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(學(xué)術(shù)編輯：牛彩琴)

Misunderstandings of TCM treatment to type two diabetes mellitus accompanied with obesity

LEI Xiao

(TraditionalChineseMedicineDepartment,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Effect of the Chinese medicine treatment of type two diabetes mellitus accompanied with obesity is still affected by xiāo kě (wasting-thirst) of traditional Chinese medicine.In most cases, clearing heat and nourishing yin method was adopted and herbs with clearing heat and purging fire properties were given to those patients,treatment exist misunderstandings,serious impact on the effect of treating the disease in TCM.This disease increased rapidly in recent times,was totally different from wasting-thirst recorded in ancient times.Its core mechanism was spleen-stomach deficiency (root deficiency) with external excess,and the treatment should be based on reinforcing spleen and nourishing qi,flexible addition and subtraction can receive good effect.

Type two diabetes mellitus accompanied with obesity;TCM treatment;xiāo kě;Misunderstandings;Medicine for reinforcing spleen and nourishing qi

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.018

四川省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(16ZA0225)

2015-11-04

雷梟(1975-)，男，博士，副教授。E-mail:18990837256@163.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.036.html

1005-3697(2016)05-0687-03

R255.4

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