蔡林，雷長(zhǎng)國(guó)

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充　637000；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，貴州 黔南州　558003)

?

健脾宣肺法論治小兒慢性咳嗽

蔡林1，雷長(zhǎng)國(guó)2

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充637000；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，貴州 黔南州558003)

小兒慢性咳嗽是中醫(yī)兒科臨床常見(jiàn)癥狀，因小兒特殊的生理病理特點(diǎn)，治愈難度頗大。臨床所見(jiàn)，肺脾氣虛證是其常見(jiàn)證型，脾當(dāng)以健運(yùn)為主，肺當(dāng)以宣為主。闡述了肺脾的生理特點(diǎn)及病理影響，進(jìn)一步探討了健脾宣肺法的特點(diǎn)和作用機(jī)理。并舉驗(yàn)案作為例證，論證了自擬“小慢咳方”的臨床療效，對(duì)治療小兒慢性咳嗽(肺脾氣虛證)有一定參考價(jià)值。

小兒慢性咳嗽；健脾宣肺；診療經(jīng)驗(yàn)

俗語(yǔ)云：“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”?？梢?jiàn)，咳嗽一癥，看似簡(jiǎn)單，實(shí)則難醫(yī)。尤其是小兒慢性咳嗽，因其獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，無(wú)形之中加大了治愈難度。慢性咳嗽多屬內(nèi)傷咳嗽，即使有表證也是以正虛為主、兼有余邪[1]。關(guān)于小兒慢性咳嗽之病機(jī)，古人早有論述，如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，明確提出脾傷是導(dǎo)致久咳的根本原因。肺為脾之子，且“肺者，氣之本”(《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》)，脾傷則肺氣生成不足，終致肺脾兩虛。在長(zhǎng)期的臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)，肺脾氣虛確為小兒慢性咳嗽常見(jiàn)證型，脾當(dāng)以健為主，肺當(dāng)以宣為主，通過(guò)健脾宣肺、升降氣機(jī)，能取得顯著的臨床療效。

1　健脾宣肺法治療小兒慢性咳嗽機(jī)理

1.1肺脾的生理特點(diǎn)

錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》中云：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，明確指出小兒臟腑嬌嫩，五臟六腑形氣皆不足[2]。在五臟之中，尤以肺、脾二臟形氣不足更為突出，正如萬(wàn)密齋所云：小兒“脾常不足”、“肺常不足”，即肺脾兩虛，此乃小兒普遍生理特點(diǎn)。正常情況下，未受外邪侵襲及它臟波及，脾土尚能運(yùn)化水谷精微，源源不斷地充養(yǎng)肺氣，則肺衛(wèi)自固。脾與胃相表里，同居中焦，脾的升清有助于肺的宣發(fā)，胃的降濁有助于肺的肅降；相反，肺正常的宣發(fā)肅降，也有助于脾的升清和胃的降濁，使中焦氣機(jī)正常升降。

1.2肺脾的病理影響

如前所述，肺脾兩虛是小兒普遍生理特點(diǎn)，肺氣虛則小兒衛(wèi)外不固，易受邪侵。外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽，日久則使“不足”之肺氣受到進(jìn)一步耗損，導(dǎo)致肺氣虛的程度加重。肺病日久，也可影響及脾，使“不足”之脾氣進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致脾氣虛的程度加重，此為子病犯母。小兒幼稚，不能自控，常因飲食不節(jié)而損傷脾胃，使脾氣虛損的狀態(tài)進(jìn)一步加重，也不能生肺金，使肺虛加重，稱(chēng)為“土不生金”，肺氣虛弱，宣降無(wú)力，肺氣上逆則咳嗽生矣?？傊?，不論病發(fā)于肺或是發(fā)于脾，病程既久，均可使肺脾兩虛的生理特點(diǎn)變成病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致咳嗽一癥發(fā)生，且經(jīng)久不愈[3]。

1.3健脾宣肺法的特點(diǎn)和作用機(jī)理

1.3.1培土生金、脾肺同補(bǔ)脾虛當(dāng)補(bǔ)脾，此乃正治之法。從五行相生而言，脾為肺之母，補(bǔ)脾同時(shí)可生肺金。足見(jiàn)，補(bǔ)脾可使脾虛與肺虛的病理基礎(chǔ)同時(shí)得以改善。關(guān)于肺虛，也可直接補(bǔ)肺，但不如通過(guò)補(bǔ)脾來(lái)達(dá)到補(bǔ)肺這一目的更能鞏固臨床療效，更能深刻體現(xiàn)脾肺兩臟之間的關(guān)系，正如《幼幼集成·咳嗽證治》所云：“咳而久不止，并無(wú)他證，乃肺虛也，只宜補(bǔ)脾為主，人參五味子湯”。又如《薛生白醫(yī)案》說(shuō)：“脾為元?dú)庵?，?lài)谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”。補(bǔ)脾可使脾主運(yùn)化的功能恢復(fù)，能源源不斷的生成水谷精微充養(yǎng)肺氣，肺氣恢復(fù)則宣降有力，咳嗽自止矣[4]。

1.3.2健脾宣肺、調(diào)暢氣機(jī)脾與胃相表里，脾主升清，胃主降濁，一升一降則協(xié)調(diào)中焦氣機(jī)的升降，為人體氣機(jī)升降的樞紐。脾胃虛弱，則脾無(wú)力升清，胃不能降濁，中焦氣機(jī)升降失常，樞機(jī)不利，必然影響肺之宣降。通過(guò)健運(yùn)脾胃，不僅可恢復(fù)中焦氣機(jī)的升降，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)脾的升清可助肺的宣發(fā)，胃的降濁可助肺的肅降，使肺能夠正常宣降，則咳嗽止矣。因此，在健運(yùn)脾胃時(shí)，還可配用麻絨、桔梗、杏仁等宣降肺氣之品。

咳嗽乃肺失宣降，肺氣上逆所致。肺氣失調(diào)，則應(yīng)調(diào)治于肺，通過(guò)宣發(fā)肺氣，既可恢復(fù)肺本身的宣肅功能，進(jìn)行止咳。同時(shí)，氣暢則脾運(yùn)得健、胃氣和降、可助脾胃升降有序，樞機(jī)乃運(yùn)，故葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中云：“上焦不行，下脘不通，周身氣機(jī)皆阻，肺主一身之氣化，氣舒則開(kāi)胃進(jìn)食，不必見(jiàn)病治病”，所以，在運(yùn)用宣肺一法幫助肺宣降功能恢復(fù)的時(shí)候，同時(shí)配合升降脾胃藥物，如陳皮、半夏、厚樸等藥物[5-6]。

可見(jiàn)，健脾宣肺這一大法，可同時(shí)調(diào)理脾胃肺三臟氣機(jī)，能恢復(fù)失常之氣機(jī)，有助于治愈咳嗽。

2　典型病案

患兒，茍某，女，5歲6個(gè)月，學(xué)生。2014年7月3 日因“反復(fù)咳嗽半年”前來(lái)就診。

半年前患兒因受涼患后出現(xiàn)咳嗽，伴有惡寒、發(fā)熱等臨床癥狀，服用藥物后惡寒、發(fā)熱癥狀消失，鼻塞、流清涕癥狀減輕，咳嗽程度也有減輕，此后間斷服用中藥及中成藥治療，咳嗽仍反復(fù)不已，能咳出少許白色泡沫痰，偶有鼻塞、流清涕。

詢知平素體虛，易患感冒，納差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)力差。辨證屬肺脾氣虛、肺氣失宣，治以補(bǔ)脾益氣、宣肺止咳，選用自制“小慢咳方”加減治療。

處方：黨參30 g 茯苓 10 g 炒白術(shù) 10 g 陳皮 6 g 半夏6 g 甘草 3 g 雞內(nèi)金 10 g 桔梗 6 g 前胡 10 g 紫菀 10 g 黃芪 15 g 杏仁10 g 紫蘇10 g 麻絨10 g

上方水煎服，一日 1 劑，連服3 劑，服用期間忌辛辣、生冷、油膩飲食。服用3劑后，咳嗽減輕，納食增加。原方去前胡、紫菀，續(xù)服1個(gè)月咳嗽基本消失，偶有咳嗽，癥狀亦輕。此后半年仍間斷服用此方鞏固療效，同時(shí)患兒體質(zhì)明顯增強(qiáng)，感冒次數(shù)較前明顯減少。

按：本案小兒稟賦不足，素體虛弱，外感導(dǎo)致咳嗽，日久不愈則肺氣耗傷，子盜母氣致使脾氣虧虛，出現(xiàn)肺脾氣虛之證。“小慢咳方”中六君子湯能健脾化痰，脾健則化源充足，能充養(yǎng)肺氣，使肺宣降有力；三拗湯能宣肺止咳，易麻黃為麻絨，且加重劑量，取其能宣發(fā)肺氣而無(wú)發(fā)汗之弊端；加用桔梗、紫蘇加強(qiáng)宣發(fā)肺氣之力，使肺恢復(fù)宣降之功；加用前胡、紫菀加強(qiáng)止咳；全方可使肺脾兩虛的病理基礎(chǔ)得以改善，能使肺正常宣降，故能取得較好的臨床效果。

3　體會(huì)

中醫(yī)辨證治療小兒慢性咳嗽具有臨床療效好，且副作用小等優(yōu)點(diǎn)。肺脾氣虛是其臨床常見(jiàn)證型，脾當(dāng)以健運(yùn)為主，健脾能生肺金，可收肺脾俱補(bǔ)之效；肺當(dāng)以宣為主，宣肺可恢復(fù)氣機(jī)之升降，有助于脾健。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，臨證時(shí)尚需注意以下幾點(diǎn)：一是本病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，且大多患兒往往使用過(guò)多種藥物治療(抗生素、止咳藥等)，治療效果不理想[7]。因此運(yùn)用中醫(yī)中藥治愈本證尚需時(shí)日，只有緩緩圖之，才能獲得全功。如操之過(guò)急，畢集款冬花、前胡、紫菀等止咳化痰藥物進(jìn)行強(qiáng)行止咳，輕則無(wú)效，重則變生胸悶、氣喘等多種癥狀，使治愈難度加大。二是掌握好臨床適應(yīng)癥，只有辨證為肺脾氣虛證，才能運(yùn)用健脾宣肺這一治療大法，其臨床癥狀可見(jiàn)：咳嗽無(wú)力，動(dòng)則加重，伴有全身乏力、面色無(wú)華、倦怠、嗜臥、納差等臨床癥狀，舌質(zhì)宜淡、或淡紅，苔薄白或潤(rùn)[8]。三是告知患兒家屬，服藥期間應(yīng)食清淡、容易消化、有營(yíng)養(yǎng)的飲食，戒過(guò)饑過(guò)飽，慎外感，這樣才能取得更好的治療效果。四是健脾宣肺只是一個(gè)組方原則，凡是具有健脾功效的藥物與宣發(fā)肺氣的藥物相配伍，均屬于本法范疇，同樣具有肺脾同補(bǔ)、宣降肺氣、調(diào)理氣機(jī)升降之功。

[1]王書(shū)龍，陳憲海．中醫(yī)治療慢性咳嗽概況分析[J]． 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，23 ( 10) : 29.

[2]管奕婷．止嗽散加減治療慢性咳嗽 80 例臨床觀察[J]．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26 ( 11) : 8-10．

[3]任慈芳，張靈恩．小兒慢性咳嗽的診斷思路[J]． 中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19(12) : 717-719．

[4]張海鄰．兒童慢性咳嗽診治進(jìn)展[J]． 中華兒科雜志，2008，46( 1) : 41-44．

[5]張芬蘭,江海艷.祛風(fēng)潤(rùn)肺止咳方治療亞急性咳嗽臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(8):805-806.

[6]史利卿,馬建嶺.風(fēng)咳的證因淺探[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(3):199-201.

[7]李扭扭.自擬祛風(fēng)止咳湯合止嗽散治療感染后咳嗽80例[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(4):371-372.

[8]孫燕.祛風(fēng)宣肺方治療時(shí)令咳嗽及護(hù)理體會(huì)[J].陜西中醫(yī),2010,31(6):695-696.

(學(xué)術(shù)編輯：楊勇軍)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.03

南充市科技計(jì)劃項(xiàng)目資助(15A0012)

2016-03-10

蔡林(1974-)，男，碩士，副教授。

雷長(zhǎng)國(guó)，2750813103@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.006.html

1005-3697(2016)05-0635-02

R256.11

A