張明，羅衡宇，蒲一宏

(綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，四川 綿陽(yáng)　621000)

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經(jīng)尿道前列腺電切對(duì)逼尿肌無力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用及其與前列腺增生程度的關(guān)系

張明，羅衡宇，蒲一宏

(綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，四川 綿陽(yáng)621000)

目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)逼尿肌無力合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用，以及改善程度與前列腺增生程度的關(guān)系。方法：比較26例患者術(shù)前、術(shù)后最大尿流率及殘余尿的改善情況，分析改善程度與前列腺大小的相關(guān)性。結(jié)果：患者術(shù)前、術(shù)后最大尿流率及殘余尿的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，最大尿流率的改善程度與前列腺增生程度存在正相關(guān)(P<0.01)，殘余尿的改善程度與前列腺增生程度無明顯相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論：對(duì)于逼尿肌無力合并前列腺增生的患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)可以明顯改善排尿功能，并且最大尿流率的改善程度與前列腺大小存在相關(guān)性。

逼尿肌無力；前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切；排尿功能

逼尿肌無力(acontractile detrusor,AD)是指逼尿肌在尿動(dòng)力檢查中無明顯的收縮[1]，是較為嚴(yán)重的膀胱功能障礙，病因復(fù)雜多樣，臨床中多見于膀胱出口梗阻致膀胱功能失代嘗，糖尿病周圍神經(jīng)病變，脊髓損傷等情況。AD可導(dǎo)致排尿困難、尿潴留、尿頻、尿急等諸多下尿路癥狀。目前對(duì)于AD尚無絕對(duì)有效的治療方法，但總的治療目標(biāo)在于保護(hù)上尿路功能、恢復(fù)排尿功能、改善生活質(zhì)量。對(duì)于單純的前列腺增生癥(benign prostatic hypertrophy,BPH)來講，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)是保護(hù)上尿路功能、改善排尿功能重要的方法，但對(duì)于合并AD的患者來講，是否應(yīng)行TURP術(shù)尚無定論。為此，本研究納入本院自2014年1月至2016年4月26例經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查及彩超診斷為AD合并前列腺增生的患者，并對(duì)其進(jìn)行了TURP，以探討TURP術(shù)對(duì)于AD合并前列腺增生患者排尿功能的改善作用以及其與前列腺增生程度的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

26例患者年齡最小者58歲，最大者72歲，行尿流動(dòng)力學(xué)檢查及經(jīng)直腸前列腺彩超檢查，均診斷為AD合并前列腺增生(圖1)。根據(jù)經(jīng)直腸彩超測(cè)徑估算前列腺重量，最小者26 g，最大者73 g，平均(46.04±15.36)g。

1.2研究方法

對(duì)26例納入患者術(shù)前均測(cè)量最大尿流率(Qmax)(圖2)、殘余尿量(PVR)，并根據(jù)經(jīng)直腸前列腺彩超估算前列腺重量。行TURP術(shù)后7 d拔除尿管，再次測(cè)量自由尿流率(圖3)及殘余尿量。對(duì)比最大尿流率及殘余尿量改善況，并分析最大尿流率及殘余尿改善程度與前列腺大小之間的關(guān)系。

豎線以后表示壓力流率測(cè)定中，逼尿肌壓力曲線(Pdet)未見明顯收縮。

1.3診療標(biāo)準(zhǔn)

診療標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床尿動(dòng)力學(xué)》(金錫御,人民衛(wèi)生出版社,2012年7月第1版)及《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》(那彥群,人民衛(wèi)生出版社,2013年12月第1版)，術(shù)后殘余尿量小于100 mL視為有效，小于50 mL視為顯效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

術(shù)后殘余尿量均有改善，其中術(shù)后殘余尿在50mL以下者11例(42.3%)，50～100mL8例(30.8%)，總有效率73.1%(表1)。術(shù)前自由尿流率測(cè)定最大尿流率(Qmax)最低為1mL/s，最高為6mL/s，平均(2.73±1.51)mL/s；術(shù)后自由尿流率最低為5mL/s，最高為11mL/s，平均(7.00±1.90)mL/s。與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。術(shù)前彩超估算殘余尿量，最少為210mL，最高為475mL，平均(352.69±87.15)mL；術(shù)后最少為5mL，最多為265mL，平均(78.85±70.67)mL，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。除此以外，尿流率改善程度與前列腺重量之間存在正相關(guān)(CC=0.76,P<0.01)；而殘余尿改善程度與前列腺重量之間并未呈現(xiàn)相關(guān)性(CC=0.35,P>0.05)(表3)。

表1　患者療效分析[n(%)]

表2　排尿功能改善情況

表3　排尿功能改善情況與前列腺增生程度的相關(guān)性

3　討論

AD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前業(yè)界對(duì)于AD的認(rèn)識(shí)主要集中在肌源性因素及神經(jīng)源性因素兩方面。逼尿肌細(xì)胞胞漿空泡化，細(xì)胞器破壞、細(xì)胞裂解，細(xì)胞間膠原蛋白沉積，細(xì)胞去分化以及氧化應(yīng)激反應(yīng)改變等是主要的肌源性因素[2-4]。神經(jīng)因素則較為復(fù)雜，任何因素，影響到排尿反射通路中任何一個(gè)節(jié)點(diǎn)均可導(dǎo)致本病，其中又以脊髓損傷、中風(fēng)、糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)槎嘁?。?duì)于AD的治療，理想的效果應(yīng)是在保護(hù)上尿路功能的基礎(chǔ)上，恢復(fù)或部份恢復(fù)下尿路功能，治療應(yīng)簡(jiǎn)單且不影響生活質(zhì)量。雖然目前治療方法較多樣，但均難以完全達(dá)到治療目標(biāo)。藥物治療是比較簡(jiǎn)便的方法，口服藥物主要以膽堿能受體激動(dòng)劑為主，但這類藥物療效欠佳而且副作用較大[5]。間歇性導(dǎo)尿作為一種被推薦的手段[6]，雖然可以排空膀胱，但對(duì)于男性患者而言往往不容易適應(yīng)，且存在損傷尿道、引起嚴(yán)重尿路感染等并發(fā)癥。而其它如骶神經(jīng)電刺激、針灸等方法也不能取得理想的效果。目前已有學(xué)者將目光聚積在逼尿肌的修復(fù)、再生上，如利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞并誘導(dǎo)其分化為逼尿肌細(xì)胞并種植于受損逼尿肌內(nèi)，以期可以達(dá)到修復(fù)再生逼尿肌的目的[7-8]。然而，此項(xiàng)技術(shù)目前任然停留于理論及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，距離臨床應(yīng)用還為時(shí)尚早。同時(shí)在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)中，手術(shù)治療往往并不推薦。而對(duì)于合并前列腺增生的AD的患者更是不建議行TURP治療[9]。但與之相反的是，近年一些研究發(fā)現(xiàn)合并AD并不影響前列腺增生患者手術(shù)療效[10]。這是由于在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)中，影響排尿功能的參數(shù)主要是膀胱出口梗阻的參數(shù)，即是通過逼尿肌壓力和最大尿流率計(jì)算出的數(shù)值來決定，但單純的逼尿肌收縮力或尿道阻力并不能完全決定排尿功能[11]。事實(shí)上排尿功能需要考慮到排尿動(dòng)力和排尿阻力兩個(gè)方面，只要在排尿過程中，排尿動(dòng)力大于排尿阻力即可完成排尿。因此，有學(xué)者建議用相對(duì)膀胱梗阻的參數(shù)來代替ICS推薦的膀胱收縮指數(shù)及膀胱梗阻指數(shù)[12]。值得注意的是，在AD的患者中，排尿動(dòng)力并非來源于逼尿肌壓力。實(shí)際上，此類患者的逼尿肌壓主要是由膀胱內(nèi)靜水壓產(chǎn)生，這并不是逼尿肌自主收縮的結(jié)果。因此，對(duì)于此類病人計(jì)算膀胱梗阻參數(shù)這并沒有多大意義。事實(shí)上，AD患者的排尿模式是以腹壓排尿?yàn)橹?圖1中Pves曲線末段可見腹壓明顯活動(dòng))，這表明此類患者主要的排尿動(dòng)力實(shí)際上是腹壓，因此，決定此類患者排尿功能的主要參數(shù)實(shí)際上是腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure,ALPP)和最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure,MUCP)，而目前已有文獻(xiàn)表明TURP可以降低ALPP和MUCP，并且可以使得尿道關(guān)閉面積縮小[13]。這足以說明改善排尿功能除了改善膀胱收縮力外，降低膀胱出口阻力同樣有效。本研究也證實(shí)了這點(diǎn)，對(duì)于AD的前列腺增生患者，行TURP的確可以改善患者排尿功能，尤其是可以大幅度降低殘余尿量，保護(hù)上尿路功能，以及明顯提高最大尿流率，改善下尿路癥狀。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)尿流率的改善程度與前列腺大小存在相關(guān)性。這可能與前列腺體積增大導(dǎo)致尿道閉合壓增加以及電切后尿道閉合壓縮小形成的術(shù)前術(shù)后尿道壓力差有關(guān)，通俗來講即是體積更大的前列腺切除后使得尿道閉合壓力下降更多。因此不難看出，在現(xiàn)有的治療手段仍然有限的情況下，對(duì)于AD合并前列腺增生的患者，經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)仍然不失為一種可行且有效的治療方法。但需注意的是，尿道閉合壓以及腹壓漏尿點(diǎn)壓的下降雖然可以促使患者的排尿功能得到改善，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿失禁。因此，如何權(quán)衡利弊以及如何把握切除的體積還有待探討。

綜上所述，對(duì)于AD合并前列腺增生的患者行TURP可以明顯降低殘余尿量，提高最大尿流率改善排尿癥狀，并且可以嘗試通過前列腺體積來預(yù)判術(shù)后尿流率的改善情況。

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(學(xué)術(shù)編輯：羅光恒)

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The amelioration effect of transurethral resection of prostate on micturition function in the treatment of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia and its relationship with the degree of prostatic hyperplasia

ZHANG Ming，LUO Heng-yu,PU Yi-hong

(DepartmentofUrinarysurgery,MianyangT.C.MHospital,Mianyang621000,Sichuan,China)

Objective：To evaluate the the amelioration effect of transurethral resection of prostate(TURP) on micturition function in the treatment of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia and its relationship with the degree of prostatic hyperplasia.Methods：To compare the amelioration degree of Qmax and PVR between Preoperative and postoperative in the 26 included patients，and analyse the correlation between the amelioration degree with the degree of prostatic hyperplasia.Results：The Qmax and PVR were significantly different between preoperative and postoperative(P<0.01),the degree of prostatic hyperplasia was correlative with the amelioration degree of Qmax(P<0.01),but it was uncorrelative with the amelioration degree of PVR.Conclusion：TURP can significantly improve the micturtion function of the patient with acontractile detrusor and benign prostatic hyperplasia,and the amelioration degree of Qmax was correlative with degree of prostatic hyperplasia.

Acontractile Detrusor;Benign prostatic hyperplasia;Transurethral resection of prostate(TURP);Micturition function

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.027

2016-05-30

張明(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:30485298@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.054.html

1005-3697(2016)05-0717-03

R697.3

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