黃冠又 綜述，甘鴻川 審校

(貴州省貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科　550081)

腦干海綿狀血管畸形研究進(jìn)展

黃冠又 綜述，甘鴻川△審校

(貴州省貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科550081)

[關(guān)鍵詞]血管畸形；海綿狀；腦干；顯微外科治療

腦干海綿狀血管畸形(brainstem cavernous malformation,BCM)是神經(jīng)外科中的少見(jiàn)疾病，約占顱內(nèi)海綿狀血管畸形的9%～35%[1-9]，橋腦是BCM的好發(fā)部位，文獻(xiàn)報(bào)道的平均發(fā)病年齡為42歲左右[10]，但也有文獻(xiàn)指出該病也好發(fā)于青少年[9]。本文就該疾病的自然史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及手術(shù)治療綜述如下。

1自然病史

對(duì)于BCM自然病史缺乏前瞻性的研究，多為回顧性研究[1]。各個(gè)研究中心報(bào)道的年出血率各不相同[10-11]，近期文獻(xiàn)報(bào)道BCM的患者年出血率在2%～21%[12]，再出血率為5%～30%[13]。Kondziolka等[6]研究指出無(wú)出血史的患者年出血率為0.6%，既往有出血史的患者再出血率為4.5%。Ferroli等[14]報(bào)道52例BCM患者，年出血率為3.8%，再出血率為34.7%。Porter 等[15]總結(jié)100例BCM臨床資料，認(rèn)為血管畸形出血后，更易再發(fā)出血，統(tǒng)計(jì)出第1年出血率為5%，再出血率為30%。Hauck等[1]對(duì)44例BCM進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)再次出血距第一次出血中位間隔時(shí)間為2年，其年出血率為42%，當(dāng)?shù)诙纬鲅?，再出血發(fā)生的中位間隔時(shí)間縮短為5個(gè)月，月出血率為8%。Hacuk等認(rèn)為BCM的自然史回顧性研究沒(méi)有特異性，其研究應(yīng)該針對(duì)非癥狀患者，并且進(jìn)行長(zhǎng)期非干預(yù)性的研究。Abla等[16]回顧性分析有臨床癥狀且影像學(xué)證實(shí)的252例BCM，其年出血率和再出血率分別是4.6%和15.0%。Abla等認(rèn)為回顧性計(jì)算年出血率是困難的，有的患者出生后就發(fā)生該疾病，隨著年齡增長(zhǎng)可能會(huì)再次出血，還有些患者去大型醫(yī)療中心就診時(shí)血管畸形可能已經(jīng)再次出血，此時(shí)病情已很危重。因此BCM的年出血率和再出血率只能在一些普通人群中進(jìn)行評(píng)估。Menon等[17]近期報(bào)道一組單中心研究的52例BCM病例，沒(méi)有計(jì)算年出血率，其再出血率高達(dá)69.2%。Wang等[18]報(bào)道137例，年出血率和再出血率較國(guó)外偏高，分別為6%和60%，表明BCM一旦有過(guò)出血，再出血的發(fā)生率就很高。

2臨床表現(xiàn)

BCM出血量相對(duì)較少，病程長(zhǎng)短不一，很少形成大的血腫，臨床表現(xiàn)多病灶出血或反復(fù)多次出血或腦干受壓引起的顱高壓征及神經(jīng)功能損害癥狀，Samii等[10]報(bào)道BCM瘤體出血后近72%的患者會(huì)出現(xiàn)顱神經(jīng)功能損害癥狀，僅13.8%的患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀可完全恢復(fù)，并且指出三腦室及橋腦與中腦交界處有較高的病灶出血發(fā)生率。Hauck等[1]研究發(fā)現(xiàn)，BCM患者手術(shù)前位于中腦的病灶出血次數(shù)明顯高于橋腦和延髓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。BCM臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、視物重影、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙等，神經(jīng)系統(tǒng)體征可表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球凝視、錐體束征、共濟(jì)失調(diào)等。其癥狀可突然加重或已消失的癥狀再次出現(xiàn)，少部分癥狀逐漸加重，呈復(fù)發(fā)-緩解的病情變化模式，有些患者容易被誤診為腦梗死、腦干脫髓鞘改變、腦干腫瘤或感染[17]。與幕上海綿狀血管畸形多發(fā)癲癇相比，BCM較少表現(xiàn)癲癇發(fā)作[2]，Huang等[13]報(bào)道30例BCM中，其中1例為多發(fā)性BCM，僅表現(xiàn)為癲癇發(fā)作；5例復(fù)發(fā)-緩解型患者中，有3例被誤診為多發(fā)性硬化。

3影像學(xué)特征

CT診斷BCM有較高敏感性，典型的BCM在CT上表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀高密度影，無(wú)占位效應(yīng)和周?chē)X組織水腫。MRI在BCM的診斷中具有較高的診斷價(jià)值，尤其SWI、GRET2序列在BCM方面有很高的敏感性和特異性[19-20]。典型的BCM在MRI上表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)的“爆米花”或“桑葚”樣混雜信號(hào)團(tuán)塊影，為多次出血后形成。BCM組織可因鈣鹽沉積而發(fā)生鈣化，灶周腦組織形成完整的含鐵血黃素沉積的膠質(zhì)腦膜是BCM的MRI影像學(xué)特征[21]。T1加權(quán)像可表現(xiàn)為高信號(hào)、低信號(hào)或混雜信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)像可為高信號(hào)，周邊有環(huán)形或半環(huán)形低信號(hào)影，提示為含鐵血黃素沉積，增強(qiáng)后病灶多無(wú)明顯強(qiáng)化。數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)于BCM診斷無(wú)明顯特異性，一般未見(jiàn)明顯血管異常，很少見(jiàn)到供血?jiǎng)用}和引流靜脈，若合并其他血管畸形，則可能見(jiàn)到異常血管團(tuán)。Kin等[22]報(bào)道10例BCM患者術(shù)前采用常規(guī)MRI、CT基礎(chǔ)上進(jìn)行了三維旋轉(zhuǎn)血管造影成像，運(yùn)用交互式計(jì)算機(jī)圖形成像可清楚顯示BCM與周?chē)匾芗吧窠?jīng)的位置關(guān)系，不僅有助于確定手術(shù)入路和進(jìn)入腦干安全區(qū)域切除病灶，并且相對(duì)于二維成像，三維成像更有利于診斷和篩查BCM合并發(fā)育性靜脈畸形(DVA)。MRI的彌散張量成像(DTI)能夠清晰顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束在腦白質(zhì)及腦干中的走行。對(duì)于BCM患者而言，根據(jù)病變與傳導(dǎo)束的位置關(guān)系可制訂最佳化的手術(shù)入路，避免損傷重要的腦干功能結(jié)構(gòu)[23]。

4診斷與鑒別診斷

BCM的診斷主要依靠頭顱CT和MRI檢查，并且MRI表現(xiàn)與病程長(zhǎng)短及組織病理學(xué)改變密切相關(guān)[23]，結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，BCM需注意與腦干腫瘤、高血壓腦干出血及動(dòng)靜脈畸形(AVM)相鑒別。高血壓腦干出血和腦干腫瘤出血后一般無(wú)含鐵血黃素沉積，MRI增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤組織呈不規(guī)則團(tuán)塊狀或環(huán)狀強(qiáng)化，并且較少反復(fù)出血。AVM可見(jiàn)畸形血管團(tuán)及供血?jiǎng)用}、引流靜脈，行DSA檢查可與之鑒別。

5治療方式

由于BCM位置深在，周?chē)R近重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和血管，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大，因此并非所有的BCM均適合手術(shù)治療。對(duì)于初次出血就診的患者，可以定期觀察病變發(fā)展情況，尤其應(yīng)注意病灶的影像學(xué)變化。如對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的小病灶，瘤內(nèi)無(wú)出血或出血較少，出血后能很快吸收，或是病灶相對(duì)腦干位置深在，手術(shù)顯露病灶存在困難，則可考慮保守治療。對(duì)于術(shù)前全身?xiàng)l件差，基礎(chǔ)疾病多而復(fù)雜的患者應(yīng)慎重考慮治療方案。Tarnaris等[24]對(duì)21例BCM患者進(jìn)行研究，其中15例行非手術(shù)治療，6例行手術(shù)治療，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪觀察后認(rèn)為對(duì)某些患者保守治療可能要優(yōu)于手術(shù)治療，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于小病灶、出血少或無(wú)出血及無(wú)明顯臨床癥狀的BCM，可以優(yōu)先考慮嚴(yán)密觀察和保守治療。

對(duì)于血管瘤體較大、瘤內(nèi)出血，有明顯占位效應(yīng)，伴有顱高壓癥狀的BCM患者而言，應(yīng)考慮手術(shù)切除[23]。手術(shù)治療只限于向外側(cè)生長(zhǎng)的病變，對(duì)于病灶首次出血和未達(dá)到軟腦膜的病變，不主張手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在爭(zhēng)議，對(duì)BCM實(shí)施手術(shù)的根本目的在于盡量保護(hù)周?chē)ＤX組織前提下全切病變，預(yù)防再次出血[15]。主張?jiān)缙谑中g(shù)的原因在于早期清除血腫并切除病灶可及時(shí)解除腦干占位效應(yīng)，改善神經(jīng)功能，當(dāng)血腫機(jī)化后會(huì)使手術(shù)難度增大[11,18]。Wang等[18]提出對(duì)伴意識(shí)障礙、影像學(xué)檢查示有張力性血腫者,需要急診手術(shù)。對(duì)癥狀性出血、MRI提示病灶有占位效應(yīng)者,手術(shù)應(yīng)盡早施行,在血腫尚未完全機(jī)化,周?chē)M織的玻璃樣變及纖維化程度尚輕時(shí)手術(shù)容易施行,效果也好。Mathiesen等[11]認(rèn)為早期手術(shù)效果優(yōu)于延期手術(shù)，提出發(fā)病后10～20 d為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。Hauck等[1]主張對(duì)于位于橋腦和延髓的可早期手術(shù)，而中腦BCM可延期手術(shù)，原因是早期手術(shù)對(duì)于中腦BCM預(yù)后相對(duì)較差。有的學(xué)者則主張亞急性期手術(shù)，Chen等[25]認(rèn)為有的BCM需要在2周左右才能經(jīng)MRI掃描確診，有的患者發(fā)病6周后血腫可逐漸吸收并液化，這有利于清除血腫并切除病灶,晚期手術(shù)可清除附著在病灶周?chē)z質(zhì)增生組織的機(jī)化血腫。Zausinger等[26]報(bào)道亞急性期手術(shù)的多數(shù)患者術(shù)后短期臨床癥狀得到明顯改善,原因在于手術(shù)清除液化的血腫帶來(lái)的減壓效果。Samii等[10]認(rèn)為出血后3個(gè)月內(nèi)和3個(gè)月后的手術(shù)效果無(wú)明顯差異。在出血急性期不宜急診手術(shù)，因?yàn)檠[組織質(zhì)地較脆，血管畸形和腦干之間的界面尚不清楚，較難切除病變。

隨著立體定向放射外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療(SRS)也開(kāi)始作為BCM的一種治療手段，其中伽瑪?shù)吨委烞CM的技術(shù)也越來(lái)越成熟，文獻(xiàn)報(bào)道SRS在一定程度上可減少BCM病灶體積，并且減少年出血率，對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的病灶，可考慮行伽瑪?shù)吨委焄27]。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)SRS治療的最初2年內(nèi)，BCM的年出血率可由11.0%～15.0%降至1.0%～2.4%[28]。但SRS治療BCM存在嚴(yán)重不良反應(yīng)及誘發(fā)新生病灶可能，因此其治療的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步研究及長(zhǎng)期隨訪觀察療效[29]。

6預(yù)后與隨訪

Hauck等[1]研究認(rèn)為中腦較位于橋腦和延髓的BCM預(yù)后要差，原因可能是位于中腦的病灶術(shù)前再出血率高于橋腦和延髓，同時(shí)術(shù)后顱神經(jīng)損傷后恢復(fù)相對(duì)較差。Gross等[28]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，認(rèn)為BCM患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)病率相對(duì)較高(45%)，15%的患者術(shù)后長(zhǎng)期隨訪預(yù)后相對(duì)較差，手術(shù)全切除的患者約91%預(yù)后較好，而62%部分切除的患者中，病灶可能會(huì)再次出血。Ferroli等[18]對(duì)52例患者進(jìn)行3～15年隨訪，有42例患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好或未出現(xiàn)繼發(fā)神經(jīng)損傷。Dukatz等[30]對(duì)71例患者進(jìn)行平均17個(gè)月的隨訪，62%的患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，KPS評(píng)分提高，27%患者無(wú)變化，11%患者惡化，認(rèn)為經(jīng)顯微外科手術(shù)切除病變的大部分患者預(yù)后較好，神經(jīng)功能和生存質(zhì)量得以改善。

有必要進(jìn)一步研究BCM的自然病史，針對(duì)病灶位于腦干不同部位的患者應(yīng)選擇個(gè)體化治療方案，采用合理的治療方式，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征，同時(shí)加強(qiáng)隨訪觀察，讓患者獲得良好預(yù)后和生存質(zhì)量。

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doi:·綜述·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.041

基金項(xiàng)目：貴陽(yáng)市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次創(chuàng)新型青年衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目(2014筑衛(wèi)生科技合同009號(hào))。

作者簡(jiǎn)介：黃冠又(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事顱底腫瘤和腦血管疾病研究。 △通訊作者，E-mail:ghc7669@163.com。

[中圖分類號(hào)]R741

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)02-0262-03

(收稿日期：2015-09-03修回日期：2015-09-26)