羅向紅，毛　山，龔小芳，唐核心，李　清△

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000;2.湖北醫(yī)藥學院附屬第一臨床學院麻醉學系，湖北十堰 442000)

PBL結合SimMan綜合模擬人在困難氣道實踐課程中的應用

羅向紅1，毛山1，龔小芳2，唐核心2，李清2△

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰 442000;2.湖北醫(yī)藥學院附屬第一臨床學院麻醉學系，湖北十堰 442000)

PBL結合SimMan綜合模擬人在困難氣道實踐課程中的應用困難氣道相關知識一直是臨床麻醉學教學的難題。它作為臨床麻醉學中氣道管理部分的難點與重點，一直以來是作為大課講授。然而，學生在理論課和前期實踐課時雖均已學習了困難氣道處理的理論知識和教學模型的氣管插管操作，但存在重操作輕理論及理論與實踐割裂的現象。同時，由于現有的教學模型僅作為插管模具，缺乏整體的困難氣道教具，所以關于困難氣道診斷及處理的臨床思維培養(yǎng)難以完成。湖北醫(yī)藥學院在困難氣道相關知識的教學中，提出以PBL教學模式結合SimMan 綜合模擬人(以下簡稱模擬人)的教學方法，并取得了一定成效，現總結分析如下， 以期不斷提高麻醉學的教學質量。

1教學對象

參加本次實踐課程的為兩名專業(yè)教師(PBL教師和監(jiān)控教師)和2009級麻醉學專業(yè)本科班123名同學，學生均已完成困難氣道相關知識的理論課和氣管插管操作的實踐課學習。

2教學設備

模擬人(挪威Laerdal公司出品)、麻醉機、常規(guī)氣管插管包、常用麻醉藥物、除顫儀、靜脈輸液器、平衡鹽液、困難喉鏡、纖支鏡、環(huán)甲膜穿刺包、口咽通氣道和吸引器等。

3教學場地

教室內含3個場地——討論教室、實踐教室(其中有模擬人、用于展示臨床圖片的視頻、監(jiān)護儀及氣管內全麻所需的全部用具)和監(jiān)控教室。由監(jiān)控教師在監(jiān)控室操控模擬人的語音和體征等，并播放視頻和照片等。監(jiān)控室外即為實踐教室，監(jiān)控教師可以看到學生在外面的實踐活動。學生在模擬人床旁進行操作。

4教學方法

采用PBL的模式進行，各小組討論的結果在模擬人身上以情境教學的方式實踐。首先PBL教師給出病例，學生按照術前訪視、麻醉準備、誘導及插管分成4組后，分小組討論。然后各小組依序開始在模擬人上演練。最后PBL教師總結。

5教學步驟

5.1術前訪視由術前訪視組完成。PBL教師僅提供臨床患者不完整的病史、照片和視頻。如果學生提出需進一步檢查，PBL教師則提供更詳細的資料如窺喉時Mallampatis 分級等。如果學生疏于追問，PBL教師則不再繼續(xù)提供資料。

5.2準備由麻醉準備組完成。相應的設備有模擬人(挪威Laerdal公司出品)、麻醉機、常規(guī)氣管插管包、靜脈輸液器、常用的液體、困難喉鏡、纖支鏡、環(huán)甲膜穿刺包、口咽通氣道、吸引器等建立氣道的用具和除顫儀等。所有困難氣道的用具均置于模擬人身旁，但需要挑選和整理。用具準備不全的話，會在后續(xù)的步驟中出現提示，比如未準備吸引器的話，插管時通過模擬人語音提示視野模糊，無法辨認解剖結構，并展示因分泌物而無法正常暴露聲門結構的臨床圖片。

5.3誘導由誘導組完成。誘導組提出誘導方案、具體藥物劑量及用藥順序。模擬人用體征和語音提示藥物使用是否正確。比如模擬人可出現哮鳴音提示誘導時麻醉過淺等情況。

5.4面罩通氣分級由誘導組完成。模擬人用體征(通氣受阻和氧飽和度下降)和語音(鼾聲)提示面罩通氣分級情況。

5.5喉鏡暴露分級由插管組完成。插管組提出插管方法，并在simman上完成氣管插管操作。模擬人語音提示和臨床圖片提示插管時喉鏡暴露分級情況(Cormack分級)。

5.6氣道建立方法由插管組完成。插管組提出建立氣道方法，并找出相應的氣道工具。模擬人用體征和語音提示使用相應工具后的效果。例如，插管組學生反復嘗試氣管插管，將使得模擬人的面罩通氣分級下降，模擬人出現體征(通氣受阻、氧飽和度下降甚至缺氧所致的循環(huán)改變)和語音(鼾聲)及氣道腫脹的臨床圖片提示緊急氣道的發(fā)生。如果學生選擇了正確的氣道建立方法，模擬人的體征和語音將提示缺氧正在得到改善。

5.7判斷由訪視組完成。訪視組進入實踐室，觀察模擬人目前的體征，做出最終的臨床麻醉決策。

各種治療及處理措施由學生在模擬人身上直接操作，監(jiān)控教師在監(jiān)控室通過 PDA掌上電腦無線控制模擬人和實踐室內的視頻。

6教學中的關鍵問題

6.1教學流程的科學性和合理性首先PBL教師與學生在討論教室，由PBL教師給出病例，學生分為術前訪視組及麻醉準備組、誘導組及插管組后分組進行討論。討論完成后，各組在PBL教老師引導下依序進入實踐教室，每次僅保留一組人員在實踐教室，其余小組成員可在討論教室觀看實踐教室內的情況。監(jiān)控教師在監(jiān)控教室內與PBL教師密切配合，控制模擬人和實踐室內的視頻，輔助實踐教室內的工作。

6.2教學過程的可操控性每小組在最終決策前充分討論，討論時間各步驟有規(guī)定，但做出最終決策后應由組內指定的人表述或執(zhí)行，避免混亂。教師用編號對應于模擬人的各種體征和聲音，根據學生的選擇繼而選擇對應的編號并啟動模擬人。

6.3教學重點突出本次PBL以臨床麻醉實踐的形式進行，教學中信息量很大，需要教師頭腦清晰，互相配合，最重要的是在教學中主次分明。例如誘導中學生選擇誘導藥物劑量及順序甚至劑量不正確，但此類問題不作為此次課堂學習的重點，教師應記錄在案，在此次課程主要內容結束后指出并予以糾正。另有學生在選擇手術患者的液體時選擇了生理鹽水而非林格氏液，教師在學生實踐時同樣不要粗暴地去指出錯誤，而應待點評結束后，另外予以糾正。

6.4PBL結合LBL本次PBL教學形式中使用了模擬人，模擬了臨床麻醉的過程，學生興趣濃厚，思維活躍。在點評結束后，教師根據學生的PBL課堂表現，重新針對性講解困難氣道的診斷方法和意義及困難氣道處理的流程，有助于學生們將發(fā)散的思維重歸于對該部分知識理性的思考[1]。教師自制了困難氣道處理的流程拼圖幫助學生們理解和記憶有關知識，其中臨床處理為藍色拼塊，臨床征象為紅、綠色拼塊，紅色越深代表越嚴重，綠色則代表安全。

6.5模擬人與臨床的不同教師應提醒學生——模擬人可模擬臨床患者，但不等同于臨床患者；情景教學貼近臨床，但絕不是真正的臨床[2]。例如在臨床觀察缺氧時的各種征象時，學生應有整體觀，切忌以監(jiān)護儀完全代替了對患者的觀察和交流。另有，在處理緊急氣道因缺氧而致心跳驟停時，學生僅選擇心肺復蘇藥物和除顫儀即可獲加分，但在臨床上若氣道未成功建立，缺氧無法解決，生命將無法復蘇。

7PBL結合模擬人教學的應用前景

單純的PBL教學對于實踐性較強的臨床麻醉學課程來說，往往容易成為“紙上談兵”[3]；單純的模擬人教學如果不結合病例，則淪為了教學模具，將不能真正發(fā)揮模擬人的價值[4]。在PBL教學形式下，激發(fā)學生的頭腦風暴，并在模擬人身上實踐演練，學生的想法得以驗證或糾正，增加了學生強烈的學習興趣。

麻醉學是一門實踐性和應用性很強的學科[5],麻醉學專業(yè)的本科教學在目前的醫(yī)療形勢下面臨挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的教學模式已經不能滿足目前的學習需求[6]。PBL結合模擬人教學提供了一種新的教學方法，不單有助于醫(yī)學生臨床麻醉技能的訓練，同時對于醫(yī)學生形成正確的臨床麻醉思維、縝密分析臨床病例和冷靜處理突發(fā)事件等臨床綜合能力的訓練都大有益處[7-9]。該方法可根據學生的層次不同而調整程序的難易程度，不僅適合于本科生教學，也可適用于住院醫(yī)師規(guī)培[10]。該方法仍需進一步完善，為培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才探索新的教學改革路子。

參考文獻

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doi:·醫(yī)學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.046

基金項目：湖北省普通高校省級立項項目(2013332)。

作者簡介:羅向紅(1977-)，碩士，講師，主要從事醫(yī)學教育方面的研究。 △通訊作者，E-mail:liqing8801@163.com。

[中圖分類號]R642.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)02-0273-03

(收稿日期：2015-08-13修回日期：2015-09-20)