鐘　理，鄔　娜，向　穎，吳　龍，李亞斐△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室，重慶 400038;3.第三軍醫(yī)大學(xué)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)中心，重慶 400038)

UpToDate數(shù)據(jù)庫在循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用

鐘理1，鄔娜2,3，向穎2,3，吳龍2,3，李亞斐2,3△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室，重慶 400038;3.第三軍醫(yī)大學(xué)循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)中心，重慶 400038)

循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最活躍、最前沿的新興學(xué)科之一，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。因此，循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才必備的科學(xué)理念，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要課程[1-2]。

一直以來，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)均采取大課講述為主的方式，教學(xué)過程中學(xué)員缺乏主動性學(xué)習(xí)的傾向，缺乏與醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐的結(jié)合面，致使學(xué)生在具體的臨床實(shí)踐中很難真正實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。主要原因即是缺乏模擬“實(shí)戰(zhàn)”訓(xùn)練，醫(yī)生普遍反映對證據(jù)的檢索需要花費(fèi)很多時(shí)間，對證據(jù)的評價(jià)也需要相應(yīng)的臨床流行病學(xué)知識，難度較大[3-4]。

為了方便臨床醫(yī)生更快捷的獲取最新、最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和相關(guān)的一些方法學(xué)工作者，從大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集整理并評價(jià)，從而獲得臨床研究的最新最佳成果并予以發(fā)表在雜志、光盤或網(wǎng)絡(luò)上。20世紀(jì)90年代后期，出現(xiàn)了多個(gè)較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，為臨床醫(yī)生查找、使用證據(jù)帶來了便利，其中比較知名的有UpToDate、MDConsult、Clinical Evidence和DynaMed數(shù)據(jù)庫[5]。本文將重點(diǎn)介紹目前運(yùn)用較多、更新速度最快、較權(quán)威的UpToDate數(shù)據(jù)庫，以及如何在臨床實(shí)踐教學(xué)中運(yùn)用UpToDate數(shù)據(jù)，以期更好的實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。

1UpToDate數(shù)據(jù)庫介紹

UpToDate數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建于1992年，目前隸屬于荷蘭威科(Wolters Kluwer)出版集團(tuán)。UpToDate的常規(guī)用戶遍布約158個(gè)國家，有近70萬的臨床醫(yī)師和患者用戶全體，每月通過UpToDate查詢各種臨床問題多達(dá)1 800萬次，每年瀏覽的專題次數(shù)超過了2億5千萬次。概括起來，UpToDate具有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

1.1覆蓋專業(yè)面廣泛UpToDate涵蓋了20多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的1萬多個(gè)醫(yī)學(xué)主題，每個(gè)主題之下設(shè)有細(xì)分的專業(yè)類別，對絕大多數(shù)臨床專業(yè)問題都有涉及。一項(xiàng)研究比較和分析了包括UpToDate、MD Consult、Clinical Evidence和DynaMed在內(nèi)的10個(gè)循證網(wǎng)絡(luò)資源的疾病覆蓋情況，該研究隨機(jī)抽取了60個(gè)疾病名稱，評價(jià)這10種網(wǎng)絡(luò)資源的疾病覆蓋范圍，結(jié)果顯示，UpToDate包含的疾病種類最多，可達(dá)到83%[6]。

1.2基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級和推薦級別UpToDate所包含的臨床信息并非簡單匯總，而是基于循證醫(yī)學(xué)原則的證據(jù)。UpToDate編輯小組的證據(jù)收集和編輯流程如下：(1)首先全面收集相關(guān)問題的研究證據(jù)。(2)根據(jù)臨床流行病學(xué)的評價(jià)原則，對證據(jù)的科學(xué)性、重要性和適用性進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)。(3)根據(jù)評價(jià)結(jié)果將證據(jù)分為A、B、C級，A代表高質(zhì)量證據(jù)，即高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)或其他無可反駁的證據(jù)。B代表中等質(zhì)量證據(jù)，即有重要局限性的隨機(jī)對照試驗(yàn)或其他試驗(yàn)中有力的證據(jù)。C代表低質(zhì)量證據(jù)，即觀察性研究證據(jù)或有嚴(yán)重缺陷的隨機(jī)對照試驗(yàn)。(4)對證據(jù)進(jìn)行推薦，對推薦建議進(jìn)行分級，1代表強(qiáng)烈推薦，表示對大多數(shù)患者而言，利益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)(反之亦然)；2表示較弱推薦，即利弊相當(dāng)和(或)不確定。例如，證據(jù)等級標(biāo)為“1C”表示強(qiáng)烈推薦，但支持推薦的一些關(guān)鍵證據(jù)的質(zhì)量較低。(5)將證據(jù)分級及推薦分級增加到每個(gè)相關(guān)的專題中。(6)最后由專家審稿，完成發(fā)布，并及時(shí)更新。

1.3及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的更新速度是決定數(shù)據(jù)庫提供信息價(jià)值的重要保障，因?yàn)榕R床醫(yī)生及患者對新證據(jù)的需求總是越快越好。有研究者比較了UpToDate、MD Consult、Clinical Evidence 和DynaMed 4大數(shù)據(jù)庫，UpToDate的更新速度最快，可以做到每日更新[7]。

1.4個(gè)性化、多樣化的服務(wù)UpToDate為臨床醫(yī)生提供即時(shí)、循證的臨床醫(yī)藥信息，快速解答臨床專業(yè)人員提出的相關(guān)臨床問題，并提供臨床治療建議，以協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行診療決策。其次，UpToDate也為患者提供更好的醫(yī)護(hù)信息，幫助患者了解自身健康狀況及相關(guān)疾病的衛(wèi)生保健知識。此外，UpToDate還為臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和患者提供繼續(xù)教育服務(wù)。此外，UpToDate網(wǎng)站界面使用方便，網(wǎng)站界面友好，檢索方式簡單易行，還提供圖表搜索(擁有27 000多幅圖表)、醫(yī)學(xué)計(jì)算器(擁有140多個(gè)醫(yī)學(xué)計(jì)算器，幫助醫(yī)生簡單、快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行醫(yī)學(xué)計(jì)算)和藥物專題數(shù)據(jù)庫，極大地方便了用戶使用。

鑒于以上特點(diǎn)，本研究決定選用UpToDate數(shù)據(jù)庫作為主要的教學(xué)資源，開展循證的臨床實(shí)踐教學(xué)。

2教學(xué)目標(biāo)

通過運(yùn)用UpToDate數(shù)據(jù)庫的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生牢固樹立循證醫(yī)學(xué)的思維理念，初步具備應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)知識和方法解決醫(yī)學(xué)問題的能力，具有自主學(xué)習(xí)和獲取專業(yè)信息的能力，能夠熟練運(yùn)用UpToDate解決臨床問題，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3教學(xué)方法

結(jié)合案例教學(xué)法和PBL(problem-based learning)教學(xué)法，以問題為基礎(chǔ)，精選涉及臨床病因、診斷、治療和預(yù)后等問題的案例。根據(jù)案例構(gòu)建一個(gè)可以回答的臨床問題，一般需要考慮4大要素，稱為PICO模式：P-患者或問題(patient/problem)；I-干預(yù)(intervention)；C-比較干預(yù)(comparison intervention)；O-臨床結(jié)局(outcomes)。現(xiàn)場檢索UpToDate數(shù)據(jù)庫，查找相應(yīng)的證據(jù)，評價(jià)和運(yùn)用證據(jù)。使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的“五步曲”：提出問題、查找證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評價(jià)。

4考核方式

UpToDate數(shù)據(jù)庫已通過美國醫(yī)藥學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會和多個(gè)專業(yè)協(xié)會(如美國醫(yī)藥協(xié)會、美國醫(yī)師協(xié)會、美國護(hù)理從業(yè)學(xué)會等)的認(rèn)證，可為臨床醫(yī)生和護(hù)理人員提供繼續(xù)教育服務(wù)。臨床醫(yī)生和護(hù)理人員可通過UpToDate學(xué)習(xí)獲得相應(yīng)的繼續(xù)教育學(xué)分。學(xué)員只需每天在UpToDate上完成1次3個(gè)步驟的學(xué)習(xí)過程，即提出臨床問題、通過檢索和瀏覽找到解決問題的證據(jù)、將研究證據(jù)結(jié)果運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，即可獲得相應(yīng)的繼續(xù)教育學(xué)分。學(xué)生完成規(guī)定的學(xué)習(xí)周期任務(wù)后，提交當(dāng)期的學(xué)分，當(dāng)學(xué)分的分值累積達(dá)到要求時(shí)，UpToDate系統(tǒng)會自動提醒學(xué)員繼續(xù)完成醫(yī)學(xué)教育評估項(xiàng)目，當(dāng)學(xué)分和評估結(jié)果均被提交后，即可保存或打印繼續(xù)教育的證書。我們可以利用UpToDate系統(tǒng)的這一特點(diǎn)和功能對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和效果進(jìn)行考核。

5教學(xué)實(shí)踐

本研究在心血管內(nèi)科的臨床實(shí)習(xí)循證教學(xué)中，首次運(yùn)用了UpToDate數(shù)據(jù)庫，以下是一次教學(xué)實(shí)踐的實(shí)例。本研究把20名同級別和同專業(yè)的實(shí)習(xí)生分為研究組和對照組，每組10人，研究組實(shí)習(xí)前先用6個(gè)學(xué)時(shí)介紹UpToDate數(shù)據(jù)庫，講解如何使用UpToDate數(shù)據(jù)庫，讓學(xué)生基本掌握UpToDate數(shù)據(jù)庫的檢索和使用方法；對照組不介紹UpToDate數(shù)據(jù)庫，按照常規(guī)實(shí)習(xí)進(jìn)行帶教。提出一個(gè)臨床案例，按照以下步驟進(jìn)行循證實(shí)踐。

5.1臨床案例和問題首先根據(jù)一例典型的肺栓塞患者，提出一個(gè)臨床問題：“長期使用華法林(Warfarin)預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)的效果如何？”。按照PICO模式分解臨床問題，P-患者或問題：肺栓塞患者；I-干預(yù)：長期使用華法林；C-比較干預(yù)：使用其他抗凝藥物或不用抗凝藥物；O-臨床結(jié)局：肺栓塞復(fù)發(fā)。

5.2查找證據(jù)根據(jù)上述問題，兩組同學(xué)分別查找證據(jù)。研究組和對照組同學(xué)都查找了Guideline美國國立指南庫、Cochrane圖書館和PubMed網(wǎng)站，同時(shí)研究組同學(xué)還在UpToDate上查找證據(jù)，用主題詞“華法林和復(fù)發(fā)和肺栓塞”進(jìn)行檢索，檢索到50個(gè)專題，在最相關(guān)的專題“Anticoagulation in acute pulmonary embolism”中，列出了華法林治療的時(shí)機(jī)、劑量和如何監(jiān)測等相關(guān)研究證據(jù)的推薦級別和61篇參考文獻(xiàn)，同時(shí)還有其他抗凝治療的內(nèi)容，學(xué)生了解到傳統(tǒng)的口服抗凝藥物主要是華法林，但其易發(fā)生出血并發(fā)癥，因而長期服用期間須定期監(jiān)測凝血功能；同時(shí)許多常用藥物也會增強(qiáng)或減弱華法林的藥效。近年來隨著兩類口服抗凝藥物——凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群酯)和Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班和艾比沙班)的應(yīng)用將可能改變這一局面。對兩組同學(xué)查找證據(jù)和總結(jié)證據(jù)的效果進(jìn)行評價(jià)，試驗(yàn)組同學(xué)反映UpToDate數(shù)據(jù)庫中證據(jù)全面，使用方便、快捷，有證據(jù)的推薦級別和等級，特別適合于對證據(jù)評價(jià)不太熟悉的年輕醫(yī)生。試驗(yàn)組同學(xué)在證據(jù)總結(jié)的效率和效果方面也優(yōu)于對照組。

5.3證據(jù)運(yùn)用學(xué)生根據(jù)以上證據(jù)和推薦級別，結(jié)合患者的實(shí)際情況和意愿，制訂了抗凝治療的方案。在循證實(shí)踐教學(xué)中，本研究以小組為學(xué)習(xí)單位，每組提出一個(gè)典型的臨床問題，要求實(shí)習(xí)生運(yùn)用UpToDate查找證據(jù)，與上級醫(yī)生共同討論證據(jù)，制訂治療方案，并在每周的病例討論會上討論和確定方案。

5.4后效評價(jià)循證實(shí)踐實(shí)習(xí)結(jié)束后，讓試驗(yàn)組的學(xué)生利用UpToDate系統(tǒng)進(jìn)行自我評價(jià)，85%的學(xué)分的分值累積達(dá)到要求，完成了所有的評估項(xiàng)目，獲得了繼續(xù)教育證書。經(jīng)過最近一個(gè)學(xué)期的循證實(shí)踐教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用UpToDate能夠使學(xué)生融會貫通地掌握循證醫(yī)學(xué)知識和實(shí)踐過程，幫助他們更加便捷地查找證據(jù)，切實(shí)幫助他們解決臨床實(shí)際問題。

UpToDate是目前全球最具影響力的基于循證醫(yī)學(xué)理念的醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)庫，是目前最受信賴的臨床決策支持系統(tǒng)，是幫助醫(yī)生做出正確臨床決策的最佳工具之一。有超過30項(xiàng)的研究證實(shí)，臨床醫(yī)生使用UpToDate時(shí)，常會改變臨床診療決策，從而優(yōu)化臨床診療措施，并提升醫(yī)院服務(wù)水平。有研究顯示，能夠經(jīng)常使用UpToDate的醫(yī)院與不能使用UpToDate的醫(yī)院相比，前者的患者住院時(shí)間更短、病死率較低、醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)的得分更高[8-9]。

綜上，UpToDate是值得大力推廣的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育資源，在循證實(shí)踐教學(xué)和醫(yī)生的繼續(xù)教學(xué)中，應(yīng)該把UpToDate作為培訓(xùn)計(jì)劃的重要部分，更多地將UpToDate寶貴的教育資源用于醫(yī)院查房、病例討論會、學(xué)會會議和實(shí)踐培訓(xùn)計(jì)劃等，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者通過使用權(quán)威的循證數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用最新的證據(jù)以提高醫(yī)護(hù)水平的能力。

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doi:·醫(yī)學(xué)教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.047

基金項(xiàng)目：重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(142032)。

作者簡介：鐘理(1972-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病臨床和教學(xué)科研工作。 △通訊作者，E-mail：liyafei2008@hotmail.com。

[中圖分類號]G642.44

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)02-0275-02

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-09-22)