吳曉娟，彭方亮△，周　曉，郭春燕，彭方毅，姜海蓉

(1.重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科　400014；2.重慶理工大學(xué)藥學(xué)與生物工程學(xué)院　400050)

?

妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒致胎兒死亡1例報(bào)道

吳曉娟1，彭方亮1△，周曉1，郭春燕1，彭方毅2，姜海蓉2

(1.重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科400014；2.重慶理工大學(xué)藥學(xué)與生物工程學(xué)院400050)

妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒屬妊娠期嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，是以高血糖、高血酮、嚴(yán)重脫水、酸中毒為主要特點(diǎn)的一組癥候群，對(duì)母兒危害較大,圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)35%～90%。妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒臨床少見(jiàn)，且因妊娠生理改變，表現(xiàn)不典型，極易誤診及延誤治療?，F(xiàn)將重慶市急救醫(yī)療中心收治的1例妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒致胎兒死亡的病例報(bào)道如下，并分析討論該病的診治及預(yù)防措施。

1　臨床資料

患者，女性，25歲，因“停經(jīng)27周，呼吸困難4 d，加重半天”入院。本次妊娠未定期產(chǎn)檢，僅2次，孕期血壓及血糖情況不清。孕期否認(rèn)多飲、多食、多尿、消瘦史。入院前1周受涼后出現(xiàn)咳嗽、少許白色泡沫痰，納差明顯。入院前4 d出現(xiàn)呼吸困難，半天前出現(xiàn)癥狀加重，伴氣促、胸痛、心慌、腹部不固定疼痛、四肢無(wú)力，納差、惡心、嘔吐，就診于重慶巴南區(qū)中醫(yī)院，心率143次/分鐘，呼吸30次/分鐘，心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速，急轉(zhuǎn)入重慶市急救醫(yī)療中心。既往有妊娠期糖尿病史，產(chǎn)后查血糖正常，否認(rèn)心肺疾患。G2P1，2年前在某鎮(zhèn)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)。入院查體：體溫36.0 ℃，心率158次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓124/89 mm Hg，精神萎靡，煩躁痛苦狀，呼氣未聞及爛蘋(píng)果味。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。腹部膨隆同孕周，未捫及宮縮，胎心142次/分鐘，律齊，陰道未見(jiàn)流血流液。入院初步診斷：(1)呼吸困難待查：肺部感染？心源性疾??？疼痛性？ (2)妊娠期糖尿病？(3)妊娠27周G2P1。入院后給予面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，隨機(jī)血糖37.32 mmol/L，pH 6.937,PaCO212 mm Hg，PaO2131.3 mm Hg，SpO293.8%,SB 4.6 mmol/L，AB 2.3 mmol/L,BE -29.1 mmol/L,血酮體2+。修正診斷：妊娠期糖尿病酮癥酸中毒。病情危重，給予靜脈胰島素控制血糖和消除酮體，大量補(bǔ)液擴(kuò)容和改善組織灌注，碳酸氫鈉糾酸，糾正電解質(zhì)紊亂及控制感染治療。入院后7+h胎心消失，經(jīng)B超證實(shí)胎死宮內(nèi)。患者于第2天病情好轉(zhuǎn)，無(wú)氣促，每小時(shí)1次監(jiān)測(cè)血糖值9.5～15.2 mmol/L,血?dú)夥治稣＃蛲w未轉(zhuǎn)陰，行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。第4天分娩一男死胎，死胎外觀及胎盤(pán)未見(jiàn)異常，家屬拒送尸檢及病檢?；颊哐墙抵?1.1 mmol/L后，尿酮體(-)，由靜脈胰島素過(guò)渡到皮下胰島素，血糖控制可，尿酮體陰性，電解質(zhì)正常，住院治療8 d出院。

2　討　　論

2.1妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的診斷多數(shù)患者在早期常有極度口渴、多飲、多尿，納差，惡心、嘔吐，四肢無(wú)力等癥狀。隨著病情的發(fā)展,后期出現(xiàn)尿少，深大呼吸、呼氣有蘋(píng)果味，血壓下降，嗜睡，全身痛，意識(shí)模糊，昏迷等。實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)血、尿酮體陽(yáng)性；(2)血糖升高(16.7～33.3 mmol/L)；(3)血pH<7.35，二氧化碳結(jié)合力小于13.0 mmol/L；(4)陰離子間隙增加，嚴(yán)重者并發(fā)電解質(zhì)紊亂，腎功能不全。根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查，不難做出診斷。但在臨床工作中,由于妊娠的特殊性，使病情復(fù)雜化，臨床表現(xiàn)不典型，尤其對(duì)孕期未查血糖或血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)范者,極易誤診或漏診，如誤診為“急性胃腸炎”[1]、“圍產(chǎn)期心肌病”[2]、“癔癥”等。該病例以受涼后咳嗽、呼吸困難就診，基層醫(yī)生的診斷思維局限于心肺疾患。轉(zhuǎn)入重慶市急救醫(yī)療中心后，由于患者煩躁，采集病史困難，無(wú)孕期血糖報(bào)告，呼吸困難仍主要考慮肺部感染所致，直至實(shí)驗(yàn)室報(bào)告血糖升高、血酮體陽(yáng)性，確診為酮癥酸中毒。這與臨床醫(yī)生未詳細(xì)采集病史，缺乏病情的整體分析觀念，不熟悉酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)有關(guān)。

2.2妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒致胎死宮內(nèi)原因分析當(dāng)母體發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，若得不到有效糾正，胎兒窘迫持續(xù)存在，嚴(yán)重時(shí)胎死宮內(nèi)。該孕婦以“呼吸困難4 d，加重半天”就診,母體及胎兒代謝性酸中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)挽救胎兒的最佳時(shí)機(jī)。高血糖、酸堿紊亂及血容量不足均可影響胎兒宮內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)重時(shí)造成胎兒死亡，但酮癥酸中毒致胎兒死亡的機(jī)制尚不完全清楚。可能的機(jī)制有：(1)母體酸中毒，可引起胎兒低氧血癥、酸堿電解質(zhì)紊亂；(2)母體血容量不足致子宮胎盤(pán)血流減少，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧；(3)母體高血糖可刺激胎兒胰島素分泌過(guò)多，加快胎兒代謝，增加需氧量，加重宮內(nèi)缺氧，同時(shí)胰島素分泌過(guò)多可導(dǎo)致胎兒低鉀血癥，甚至致死性心律失常[3]。

2.3妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的治療原則(1)積極治療母體的酮癥酸中毒；(2)評(píng)估胎兒情況，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)終止妊娠，但不主張一旦胎心監(jiān)測(cè)異常即行剖宮產(chǎn)[4]。母體酮癥酸中毒情況若能及時(shí)改善，可繼續(xù)妊娠，但需注意胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。該病例入院后積極糾正酮癥酸中毒，但院外母體及胎兒酸中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致胎死宮內(nèi)，待母體病情平穩(wěn)后再行引產(chǎn)術(shù)，處理得當(dāng)，母體結(jié)局良好。

2.4妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的預(yù)防妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒一旦發(fā)生，對(duì)母兒危害極大，防優(yōu)先于治，從病因上阻斷妊娠期酮癥酸中毒的發(fā)生，對(duì)降低圍產(chǎn)期母兒病死率有積極意義。本例孕婦未正規(guī)產(chǎn)檢，妊娠期糖尿病未得到及時(shí)診療，導(dǎo)致血糖過(guò)高，而感染及饑餓又加重了病情，最終導(dǎo)致酮癥酸中毒伴胎死宮內(nèi)。怎樣預(yù)防妊娠期糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，總結(jié)有以下幾點(diǎn):(1)定期規(guī)范產(chǎn)檢，普及糖尿病篩查，及早診斷妊娠期糖尿病，給予醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，必要時(shí)胰島素治療，密切監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體[5]，謹(jǐn)慎使用β2受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素[6]；(2)孕期飲食調(diào)整，合理安排餐次，每日5～6餐，減少血糖波動(dòng)，預(yù)防饑餓糖代謝紊亂；(3)積極預(yù)防及治療各種急性感染。(4)胰島素治療方案須個(gè)體化，因妊娠中晚期體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素的需求量隨著孕周的增加而相應(yīng)增加，胰島素的用量需隨不同孕周做及時(shí)調(diào)整。此外，還需根據(jù)患者的飲食及運(yùn)動(dòng)變化調(diào)整胰島素用量；(5)臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)妊娠期糖尿病的規(guī)范培訓(xùn)，尤其對(duì)產(chǎn)檢不規(guī)范及有糖尿病史的孕婦，就診時(shí)首先查血糖。掌握糖尿病酮癥酸中毒的診治特點(diǎn)，從最大程度上減低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率。

[1]王治業(yè)，陳靜蓮，方海燕．妊娠期糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性胃腸炎1例分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(30)：7425．

[2]駱祚蘭，吳曉莉，周娟．妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，26(6)：36-37．

[3]王林，陳必良．妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒[J]．中國(guó)婦幼健康研究，2010，21(2)：247-249．

[4]徐先明．妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2)：103-106．

[5]張眉花，馬孝甜．妊娠合并糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒臨床處理[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(4)：257-259．

[6]Fathallah N,Slim R,Larif S,et al.Drug-Induced hyperglycaemia and diabetes[J].Drug Safety,2015,38(12):1153-1168.

吳曉娟(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事產(chǎn)科急危重癥診治工作?！?/p>

，E-mail:pfl1001@163.com。

·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.057

R714[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

1671-8348(2016)22-3167-02

2016-02-22

2016-03-26)