Ram Gopal Nemkul，胡帝，鄒傳鑫

長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北荊州434020

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金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩在內(nèi)鏡治療術(shù)中的應(yīng)用

Ram Gopal Nemkul，胡帝，鄒傳鑫

長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北荊州434020

[摘要]目的：探討金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩在消化內(nèi)鏡各種操作中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)醫(yī)院2014年6月至2015年6月間23例不同類型消化道疾病聯(lián)合應(yīng)用金屬鈦夾和尼龍繩進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：23 例患者中上消化道病變3例(13.0%)，結(jié)腸病變20例(87.0%)。其中內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎進(jìn)行息肉切除 22 例(95.7%)，內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合金屬鈦夾荷包縫合內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)中穿孔創(chuàng)面1例(4.3%)。所有患者術(shù)后均未見遲發(fā)出血及穿孔表現(xiàn)。術(shù)后1～3月內(nèi)復(fù)查，所有患者均未見尼龍繩及金屬鈦夾殘留。結(jié)論：金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎在治療和預(yù)防各種臨床內(nèi)鏡操作中出血及穿孔的療效肯定。

[關(guān)鍵詞]消化系統(tǒng)疾?。唤饘兮亰A；尼龍繩；內(nèi)鏡下治療；出血；穿孔

金屬鈦夾目前在臨床上被廣泛用于預(yù)防、治療各種消化內(nèi)鏡操作后出血，隨著技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證已不僅僅是限于單純的局部消化道止血治療，其在閉合消化道穿孔和瘺管、胃腸道手術(shù)前標(biāo)記及固定導(dǎo)管或探針于胃腸道內(nèi)等方面均得到了廣泛的推廣及應(yīng)用[1]。尼龍繩結(jié)扎技術(shù)最開始被用于食管靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療中，現(xiàn)在其在各種內(nèi)鏡下操作中也有較廣泛的應(yīng)用，且取得了不錯(cuò)的效果。例如，內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合高頻電凝切除有效地避免了息肉電切術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。金屬鈦夾和尼龍繩結(jié)扎的聯(lián)合應(yīng)用，不僅在預(yù)防巨大息肉內(nèi)鏡下治療后出血方面取得了理想的效果，也為各種內(nèi)鏡下治療導(dǎo)致黏膜全層缺損的內(nèi)鏡下縫合提供了新的技術(shù)方案。

我院內(nèi)鏡中心近年來(lái)聯(lián)合應(yīng)用金屬鈦夾和尼龍繩對(duì)不同的消化道疾病進(jìn)行了多種內(nèi)鏡下治療，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將我院2014年6月至2015年6月間23例不同類型消化道疾病聯(lián)合應(yīng)用金屬鈦夾和尼龍繩進(jìn)行內(nèi)鏡治療的方案及效果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2014年6月至2015年6月在我院住院行內(nèi)鏡下治療中聯(lián)合應(yīng)用金屬鈦夾和尼龍繩的患者共23例，其中男性15例，女性6例，年齡30～69歲，平均年齡55歲。在接受內(nèi)鏡治療前，我們均與患者本人及其家屬進(jìn)行充分的溝通，告知相關(guān)治療可能獲得的益處及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解，簽署手術(shù)同意書后，方進(jìn)行相關(guān)操作。

1.2方法

1.2.1治療器械

胃或腸鏡型號(hào)：Olympus 260型；金屬鈦夾：HX-610-90和 HX-600-135；尼龍繩：MAJ 339-340；多種型號(hào)圈套器；透明帽：ND-201-11802；注射針：Olympus NM-4L-1；異物鉗 ；高頻電切裝置：德國(guó)ERBE公司ICC-200。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前需完善血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等檢查，且停用各種非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、抗凝藥物及抗血小板聚集藥等藥物1周后方行內(nèi)鏡下操作。上消化道內(nèi)鏡下操作需術(shù)前禁食8h以上，結(jié)腸內(nèi)鏡下操作術(shù)前采用磷酸鈉鹽90mL分兩次服用清潔腸道。

1.2.3治療方法

1)息肉切除術(shù)金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩治療主要用于預(yù)防帶蒂息肉的切除后遲發(fā)出血的發(fā)生。其操作步驟如下：找到病變后，首先經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道送入安裝好的尼龍繩，將其釋放至最大直徑，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)鏡，在助手配合下，將息肉套入尼龍圈內(nèi)，繼續(xù)調(diào)整鏡身或旋鈕，盡量將尼龍圈放置于息肉基底部0.5cm以內(nèi)，以避免病灶殘留；確認(rèn)尼龍繩位置擺放到位后，逐漸收緊尼龍繩，收緊時(shí)需注意把握力度，動(dòng)作需輕柔，以免用力過(guò)大，息肉被尼龍繩直接切割而導(dǎo)致即刻出血的發(fā)生；收緊尼龍圈后，內(nèi)鏡下觀察10～30s，若息肉顏色逐漸變?yōu)樽仙?，表明已有效阻斷息肉的滋養(yǎng)動(dòng)脈，此時(shí)即可將尼龍繩釋放；隨后經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道送入金屬圈套器，在尼龍繩結(jié)扎處上方0.5～1.0cm處套住息肉，行高頻電凝切除息肉。息肉切除后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道送入安置好的金屬鈦夾，封閉病變殘端。

2)尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾縫合術(shù)用于內(nèi)鏡下各種操作過(guò)程中發(fā)生消化道穿孔或人為形成的消化道穿孔的內(nèi)鏡下縫合。如內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic Mucosol Dissection，ESD)中出現(xiàn)的穿孔以及內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(Endoscopic full-thickness resection，EFR)術(shù)后消化道缺損的內(nèi)鏡下縫合[3,4]。治療方式如下：形成消化道穿孔后，應(yīng)該先盡量抽吸氣體，使病變周邊網(wǎng)膜組織貼附穿孔部位，甚至可將網(wǎng)膜吸入消化道腔內(nèi)，然后經(jīng)鉗道插入安裝好的尼龍繩，釋放尼龍繩至最大直徑，再經(jīng)鉗道插入金屬釋放器，沿缺損粘膜邊緣夾住尼龍繩(可將網(wǎng)膜同時(shí)夾住)釋放多枚鈦夾(一般為4～6枚)，逐漸收緊尼龍繩，封閉破損粘膜，收緊尼龍繩的過(guò)程中，需密切觀察，保證所有鈦夾均于消化道腔內(nèi)可見，避免鈦夾脫落至消化道腔外。

3)動(dòng)脈出血止血適用于消化道動(dòng)脈出血內(nèi)鏡下注射、電凝等方法失敗時(shí)考慮，方法類同于尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾荷包縫合穿孔。

1.2.4術(shù)后處理及隨訪

所有患者術(shù)后禁食1～3d后改為流質(zhì)飲食約5～7d；術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充液體，必要時(shí)預(yù)防性使用適量抗生素3～5d；術(shù)后密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，觀察有無(wú)嘔血、黑便、便血等消化道出血的臨床表現(xiàn)和有無(wú)胸痛、腹痛發(fā)熱等消化道穿孔的癥狀。術(shù)后1周～3月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況及病變殘留復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

本研究中納入的23例患者中，上消化道病變者占3例(13.0%)，結(jié)腸病變者占20例(87.0%)。其中內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎進(jìn)行息肉切除者有22 例(95.7%)，共切除息肉25枚，其中長(zhǎng)蒂息肉20枚，亞蒂息肉5枚。其中胃竇1枚，十二指腸球部2枚，直腸 2枚，乙狀結(jié)腸8枚，降結(jié)腸4枚，橫結(jié)腸6枚，升結(jié)腸2枚。息肉直徑1.0～3.0cm，平均1.6cm。所有息肉均被完整切除，所有病變切除后均予以金屬鈦夾1至數(shù)枚封閉，術(shù)中未見明顯出血、穿孔及病變殘留等，術(shù)后留院觀察1周，未見遲發(fā)性出血及穿孔等并發(fā)癥；所有患者在術(shù)后1～3月內(nèi)復(fù)查，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，均未見尼龍繩及金屬鈦夾殘留。

本研究中應(yīng)用內(nèi)鏡下尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾縫合ESD術(shù)中穿孔創(chuàng)面1例。該患者因便血半月行腸鏡檢查示距肛門10cm處見一隆起病變。入院后行ESD術(shù)，術(shù)中直腸穿孔，可見網(wǎng)膜，行尼龍繩荷包縫合。術(shù)后病理檢查示“直腸絨毛狀腺瘤，部分惡變-高分化腺癌，切緣見癌”，1周后轉(zhuǎn)外科手術(shù)。外科手術(shù)前無(wú)發(fā)熱，復(fù)查結(jié)腸鏡見創(chuàng)面鈦夾及尼龍繩已脫落，創(chuàng)面呈潰瘍性改變。

3討論

消化道息肉是消化內(nèi)鏡檢查中常見的病變，其發(fā)生可以起源于粘膜層，也可來(lái)源于粘膜下層。息肉可分為腫瘤性(如腺瘤)和非腫瘤性(如炎性息肉)，其中腫瘤性息肉若不行特殊處理，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，可發(fā)展為惡性腫瘤[5]，其癌變潛力與息肉的大小、組織學(xué)分形及其異型程度等有關(guān)。例如直徑>20mm的絨毛狀腺瘤，其癌變率可高達(dá)50%以上[6]，因此一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)予以治療。

目前對(duì)于消化道息肉的治療，絕大多數(shù)可于內(nèi)鏡下經(jīng)高頻電凝、內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)或ESD等技術(shù)切除，而不需要行外科手術(shù)治療。但這些操作創(chuàng)面遲發(fā)出血率較高，而金屬鈦夾封閉高頻電凝切除術(shù)后創(chuàng)面可大大減少出血風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于長(zhǎng)蒂或亞蒂息肉，因滋養(yǎng)動(dòng)脈存在，其出血風(fēng)險(xiǎn)仍較高[7]。內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合高頻電凝切除治療因其在行高頻電凝切除前先將帶蒂息肉根部滋養(yǎng)動(dòng)脈結(jié)扎，而大大降低了此類息肉行內(nèi)鏡下治療時(shí)術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示該方法術(shù)后出血發(fā)生率為0.3%～4.6%[8,9]，其變異率較大，考慮與操作者熟練程度及息肉大小有關(guān)。本研究中，將尼龍繩與鈦夾聯(lián)合應(yīng)用，先應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎有蒂息肉根部，切斷其血液供應(yīng)后，行高頻電凝切除術(shù)，術(shù)后再次用鈦夾封閉，從而達(dá)到了良好的止血效果。本研究中22例有蒂息肉切除患者無(wú)1例發(fā)生術(shù)后出血及穿孔，均低于國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道。但本研究中病例數(shù)有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察，以明確該方法的療效。

此外，尼龍繩結(jié)扎后切除息肉存在發(fā)生病變殘留的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中利用尼龍繩結(jié)扎技術(shù)切除息肉共25枚，均未出現(xiàn)病變殘留。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，病變殘留的有無(wú)，主要與尼龍繩結(jié)扎的部位有關(guān)，結(jié)扎時(shí)，應(yīng)使尼龍繩盡可能靠近息肉基底部。此外，高頻電凝切除時(shí)，金屬圈套器與尼龍繩之間的間隔距離也應(yīng)適用。距離太大，容易出現(xiàn)病變殘留，距離太小，易導(dǎo)致尼龍繩提早脫落而增加遲發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，一般以0.5～1.0cm為宜。高頻電凝切除后使用鈦夾封閉，除有預(yù)防出血外，還可起到固定尼龍繩，防止其過(guò)早脫落的作用。

金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎對(duì)消化道穿孔進(jìn)行腔內(nèi)縫合的研究最早由日本人提出[10]，該方法的應(yīng)用為各種內(nèi)鏡下治療出現(xiàn)穿孔后提供了一種有效的治療手段，也為EFR術(shù)和經(jīng)人體自然腔道內(nèi)鏡術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的開展提供了技術(shù)保障。金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩結(jié)扎縫合修補(bǔ)術(shù)主要有兩種縫合方式：即直線式縫合與荷包式縫合。直線式縫合也可看作是間斷縫合，其方法主要是沿缺損病變的兩個(gè)邊緣用單個(gè)尼龍繩和兩枚金屬鈦夾將缺損部位直線拉攏閉合，根據(jù)病變大小，如扣紐扣一般，從缺損的一端重復(fù)上述操作數(shù)次，直至缺損部位全部封閉；荷包式縫合則是用三枚以上的金屬鈦夾沿缺損邊緣將單個(gè)尼龍繩固定，然后收緊尼龍繩將缺損病變周圍的黏膜向中心拉攏聚集，進(jìn)而封閉病變。本研究中，1例行ESD術(shù)患者發(fā)生穿孔后，即采用上述第二種方法行內(nèi)鏡下縫合術(shù)治療。該例患者術(shù)后1周復(fù)查腸鏡時(shí)，鈦夾與圈套器已經(jīng)全部脫落，但未出現(xiàn)穿孔等急腹癥表現(xiàn)，考慮在封閉穿孔時(shí)，鈦夾同時(shí)夾閉穿孔周圍黏膜及網(wǎng)膜，鈦夾脫落后網(wǎng)膜與穿孔周圍組織粘連封閉穿孔。故當(dāng)內(nèi)鏡下治療出現(xiàn)穿孔時(shí)，對(duì)于有雙鉗道內(nèi)鏡的中心，可采用尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合金屬鈦夾縫合修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)；而對(duì)于僅有單鉗道的內(nèi)鏡中心，可于內(nèi)鏡外綁1根胃管人為建立一個(gè)鉗道可達(dá)到類似雙鉗道的效果。

最后，雖然本研究中無(wú)尼龍繩聯(lián)合鈦夾在消化道出血方面的病例報(bào)告，但國(guó)內(nèi)外諸多研究均證實(shí)尼龍繩結(jié)扎與金屬鈦夾聯(lián)合應(yīng)用于消化道出血止血有良好的療效。綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾封閉及尼龍繩結(jié)扎技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，不僅能顯著降低各種內(nèi)鏡下操作時(shí)即刻出血和遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，還能有效地實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡切除術(shù)后創(chuàng)面穿孔的腔內(nèi)縫合，有效減少了消化道疾病內(nèi)鏡下治療后轉(zhuǎn)外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因而，其在治療和預(yù)防各種臨床內(nèi)鏡操作中出血及穿孔的療效肯定，值得臨床應(yīng)用推廣。但由于本研究病例數(shù)量有限，對(duì)消化道穿孔縫合的效果不等同于外科手術(shù)縫扎，仍需警惕遲發(fā)型穿孔的發(fā)生。

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[編輯]方多

[中圖分類號(hào)]R714.255

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0011-03

[作者簡(jiǎn)介]Ram Gopal Nemkul(1972-)，男，碩士生，主要從事內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)與研究工作；通信作者：鄒傳鑫，zhouchuanxin@medmail.com.cn。

[收稿日期]2015-09-21

[引著格式]Ram Gopal Nemkul，胡帝，鄒傳鑫.金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩在內(nèi)鏡治療術(shù)中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：11～13,70.