梁華平

·專家論壇·

創(chuàng)面感染防治應(yīng)注意的幾個(gè)問題

梁華平

感染是創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，創(chuàng)面/傷道則是傷口外源性與內(nèi)源性感染的主要入侵途徑。本文從七個(gè)方面對(duì)創(chuàng)面感染防治進(jìn)行探討：環(huán)境中微生物與傷口感染病原體并非呈一致性關(guān)系；污染傷口清創(chuàng)術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行常規(guī)微生物鑒定或培養(yǎng)沒有必要；對(duì)批量傷員創(chuàng)面感染的處置應(yīng)遵循“分級(jí)救治”與“時(shí)效救治”原則；針對(duì)創(chuàng)面的新型抗感染策略的臨床轉(zhuǎn)化需要加強(qiáng)；對(duì)批量傷員的創(chuàng)傷感染預(yù)防措施應(yīng)制定統(tǒng)一的流程；在遵循"早期清創(chuàng)、延期縫合"原則時(shí)，需強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)監(jiān)測”與“綜合防治”；需高度警惕并切實(shí)預(yù)防創(chuàng)傷后膿毒癥發(fā)生。

創(chuàng)面感染； 防治

創(chuàng)傷感染已被證實(shí)為批量傷員第三死亡高峰的主要原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不僅會(huì)發(fā)生創(chuàng)面/傷道感染，也可發(fā)生內(nèi)源性感染(如腸源性感染)或醫(yī)院內(nèi)感染(如術(shù)后、靜脈置管所致的感染)，在創(chuàng)傷機(jī)體抗感染免疫力極度削弱或衰竭的情況下，可演變?yōu)槟摱景Y、膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征。上述各病理進(jìn)程的干預(yù)策略已不斷取得進(jìn)展，本文著重介紹創(chuàng)面/傷道局部感染防治應(yīng)注意的幾個(gè)問題。

1 環(huán)境中微生物與傷口感染病原體不一定呈一致性關(guān)系

外源性感染是傷口感染致病菌的主要入侵途徑，創(chuàng)傷時(shí)可由致傷器械、投射物等帶入，以及隨后經(jīng)衣物、泥土和環(huán)境中其他污染源帶入。因此環(huán)境中微生物與傷口感染病原體可能存在一致性關(guān)系。如創(chuàng)傷弧菌(vibrio vulnificus)是一種革蘭陰性的嗜鹽性弧菌，大多生長在熱帶及亞熱帶的海洋地區(qū)，所需溫度為20℃左右，還需較高鹽分的海水。如果傷口接觸到海水、貝殼或魚類，便有可能感染到此弧菌，引發(fā)潰爛，甚至組織壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1-2]。

除了外源性感染，傷口感染病原體的來源也可能是內(nèi)源性的。內(nèi)源性感染是由分布在人體自身的皮膚汗腺/毛囊、口咽部、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道的常駐菌群致病。內(nèi)源性感染與外源性感染的病原體不盡相同，且與環(huán)境中微生物不一定呈一致性關(guān)系。近來有研究收集阿富汗或伊拉克戰(zhàn)場不同深度的土壤樣本(土壤表層、地下6in與12in)，對(duì)部隊(duì)醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行環(huán)境抽樣，以及手術(shù)過程中革蘭陰性菌的霧化散布來分析以上三種環(huán)境中是否存在多重耐藥菌(MDRO)。結(jié)果顯示，在阿富汗或伊拉克戰(zhàn)場土壤樣本中只是檢測到了腸桿菌科屬、霍亂弧菌、假單胞菌屬、洛菲不動(dòng)桿菌以及凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)；阿富汗部隊(duì)醫(yī)院手術(shù)室設(shè)備檢測僅發(fā)現(xiàn)液體體溫計(jì)表面有藤黃微球菌；美國新成立的模塊化手術(shù)室與阿富汗戰(zhàn)場協(xié)同定位的手術(shù)室在開放前與5周后均未檢測到革蘭陰性菌污染；提示傷口的MDRO可能來源于院內(nèi)傳送過程或傷員自身體內(nèi)的條件致病菌[3]。

2 污染傷口清創(chuàng)術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行常規(guī)微生物鑒定或培養(yǎng)沒有必要

無論是外源性還是內(nèi)源性，污染傷口的細(xì)菌隨地域、季節(jié)、氣候與天氣不同而呈現(xiàn)出不同的種類，在被污染的傷口，細(xì)菌先在壞死組織中增殖，以指數(shù)形式增加，直到組織中細(xì)菌數(shù)目達(dá)到一定的閾值時(shí)才侵襲活體組織，形成感染。創(chuàng)傷感染研究中的一大進(jìn)展是認(rèn)識(shí)到傷口或創(chuàng)面細(xì)菌生長水平比細(xì)菌的存在更為重要。一般而言，污染傷口或創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量越多，形成感染的機(jī)會(huì)就越大。目前公認(rèn)的細(xì)菌感染的臨界數(shù)量為每克組織或每毫升液體中有106個(gè)細(xì)菌。

研究表明，傷口污染和后續(xù)感染的細(xì)菌不盡相同，可隨時(shí)間而發(fā)生改變。在損傷瞬間，存在多重微生物特別是梭狀芽胞桿菌和β-溶血性鏈球菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，之后是來自自身皮膚和胃腸道菌群的污染，住院后存在醫(yī)院獲得性感染細(xì)菌介入的風(fēng)險(xiǎn)。說明如果有明確的臨床感染征象，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前或術(shù)后微生物培養(yǎng)沒有必要。因?yàn)閭诩?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可能僅僅顯示為取材部位存在污染的細(xì)菌，而無法充分指明隨后污染或感染的病原菌，故以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)治療，可能誤導(dǎo)使用不必要的抗生素或?yàn)E用廣譜抗生素[4]。

美國國防部高級(jí)研究計(jì)劃局(DARPA)已設(shè)計(jì)制造出一種用來快速探測并識(shí)別病原生物體的小型化便攜式診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用微循環(huán)和微工程技術(shù)，在一個(gè)便攜的儀器中完成樣品處理、純化并檢測多種病原體。用激光對(duì)微量的可疑物質(zhì)加熱至43 000℃，在傳感器的幫助下，可識(shí)別任何可疑物的化學(xué)組成本質(zhì)，檢測可達(dá)皮克(pg)級(jí)。該技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于環(huán)境微生物以及可能存在的生物戰(zhàn)劑(如“超級(jí)細(xì)菌”)的快速偵檢無疑具有重要價(jià)值，但不宜將該檢測方法應(yīng)用于平時(shí)污染傷口的細(xì)菌學(xué)檢測。

3 對(duì)批量傷員創(chuàng)面感染的處置應(yīng)遵循“分級(jí)救治”與“時(shí)效救治”原則

當(dāng)處理批量傷員時(shí)，必須要采取分級(jí)救治(echelon)和傷員后送。創(chuàng)傷感染的防控措施(包括早期清創(chuàng)、延期縫合、早期應(yīng)用抗生素等)也是在各救治階梯分級(jí)實(shí)施的。

根據(jù)批量傷員感染的發(fā)生規(guī)律，應(yīng)在合適的時(shí)間段實(shí)施合理的抗感染處置方法。以西南邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)及“兩山”作戰(zhàn)為例，即可看出時(shí)效救治的效果。1979年西南邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)，傷員3d內(nèi)到達(dá)確定性救治機(jī)構(gòu)者只占重傷員總數(shù)的7.9%，“兩山”作戰(zhàn)(1984～1986年)期間，3d內(nèi)到達(dá)確定性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重傷員達(dá)63.2%，傷死率比1979年下降了16%，傷口感染率下降88%，骨髓炎發(fā)生率從7.6%下降為0，化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率從5.0%下降為2.5%[5]。

有關(guān)戰(zhàn)創(chuàng)傷時(shí)效救治正引起學(xué)術(shù)界的重視[6]。筆者根據(jù)感染病理進(jìn)程分期(污染期、感染期、膿毒癥期、衰竭期)，提出批量傷員感染救治的時(shí)效規(guī)劃(表1)。

特殊部位傷:指頭、面、手、外陰部傷以及顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷

4 需加強(qiáng)針對(duì)創(chuàng)面的新型抗感染策略的臨床轉(zhuǎn)化

4.1 負(fù)壓傷口治療(negative-pressure wound therapy，NPWT) 負(fù)壓傷口治療又稱為“真空輔助傷口閉合術(shù)”，其原理包括穩(wěn)定傷口環(huán)境，減少傷口水腫，提高組織灌注量，刺激傷口表皮生長。Lalliss等[7]在開放性骨折動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，NPWT可減少傷口的革蘭陰性桿菌，但會(huì)增加革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌)的增殖。以下多項(xiàng)研究顯示NPWT對(duì)于傷口感染的預(yù)防效果優(yōu)于敷料[7-9]。44例需持續(xù)引流至少5d的患者隨機(jī)分為NPWT組與加壓包扎治療組，最后NPWT組患者的引流時(shí)間縮短且感染率是加壓包扎治療組的一半。也有研究對(duì)比了NPWT與濕干(wet-to-dry,WTD)敷料在嚴(yán)重開放性骨折患者中的感染預(yù)防效果，結(jié)果顯示NPWT組的感染率顯著低于WTD敷料組。在開放性骨折損傷動(dòng)物模型中同樣證實(shí)了NPWT相較于WTD敷料可有效清除綠膿桿菌。

美軍首次將該策略用于戰(zhàn)傷傷員洲際間空運(yùn)后送途中傷口的處置，發(fā)現(xiàn)該策略沒有增加感染并發(fā)癥。但全球范圍內(nèi)NPWT尚處于經(jīng)驗(yàn)性使用，目前僅有少數(shù)回顧性研究評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性使用NPWT在治療嚴(yán)重污染性傷口的有效性及安全性，今后應(yīng)側(cè)重實(shí)施多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以判定其綜合療效的優(yōu)劣。

4.2 組織耐受性等離子體(tissue tolerable plasma，TTP) 等離子體是在高壓電極環(huán)境下氣體放電所產(chǎn)生的高能活性粒子，由電子、陽離子和中性粒子組成的整體上呈電中性的物質(zhì)集合，常被視為物質(zhì)存在的第四態(tài)。組織耐受性等離子體(TTP)是應(yīng)用于創(chuàng)面感染與愈合的一種新型物理治療措施。

多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明TTP具有較好的抗菌效果，例如能減少銅綠假單胞菌以及口腔念珠菌的菌落形成。TTP、奧替尼啶二鹽酸鹽(ODC)以及二者聯(lián)用在34例患有慢性腿部潰瘍的患者中均可顯著降低傷口部位的菌落計(jì)數(shù)，但TTP聯(lián)合ODC對(duì)慢性傷口顯示出最好的抗菌效果[10]。有學(xué)者提出應(yīng)適度減弱皮膚的屏障功能以增加TTP的穿透效率，例如在待治療的皮膚表面預(yù)先擦涂熒光染料等[11]。

Fluhr等[12]發(fā)現(xiàn)使用TTP后表皮角質(zhì)層的β胡蘿卜素降低，角質(zhì)層水化減少，表皮溫度升高了1.74℃，皮膚輕微發(fā)紅，在TTP放電同時(shí)所產(chǎn)生的臭氧是提高其皮膚消毒效果的主要因素。雖然以上皮膚生理參數(shù)會(huì)受到一定影響，但未損害皮膚的正常功能，該研究認(rèn)為TTP應(yīng)用較安全。然而Bender等[13]以母雞胚絨毛尿囊膜(HET-CAM)為載體檢測TTP是否會(huì)對(duì)慢性傷口誘發(fā)炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)TTP以高頻等離子體射出再與組織接觸后會(huì)隨接觸時(shí)間長短而出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)。并且等離子體的使用模式與氣體組成也會(huì)影響治療效果，脈沖等離子體會(huì)引起輕微的炎癥反應(yīng)。結(jié)果顯示，TTP治療HET-CAM后均可出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，立即使用氫化可的松后癥狀緩解；若使慢性傷口轉(zhuǎn)為可愈合傷口，則等離子體與組織接觸最多不能超過5s。

5 對(duì)批量傷員的創(chuàng)傷感染預(yù)防措施應(yīng)制定統(tǒng)一的流程

我軍2006年頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中對(duì)戰(zhàn)傷后感染預(yù)防措施進(jìn)行了描述[14]。但存在以下不足：(1)不具備可操作性，同時(shí)實(shí)施三種預(yù)防措施易致疏漏或顧此失彼；(2)未涵蓋其他幾類致命性感染的預(yù)防。對(duì)于批量傷員的感染預(yù)防措施應(yīng)盡可能涵蓋幾種常見的感染(特別是致命性的感染如破傷風(fēng)、氣性壞疽、侵襲性鏈球菌感染和壞死性筋膜炎)。筆者總結(jié)了一套批量傷員的感染預(yù)防措施：(1)盡早徹底清創(chuàng)；(2)傷口清創(chuàng)后，頭、面、手、外陰部等特殊部位應(yīng)做初期縫合。顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷，必須縫合胸腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊。其他部位傷口清創(chuàng)后禁做初期縫合，僅包扎或覆蓋無菌敷料；(3)避免不必要的更換敷料；(4)必要時(shí)實(shí)施負(fù)壓傷口治療；(5)首選青霉素和甲硝唑等抗感染藥物；(6)已獲得破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的傷員，在遭受開放傷后，應(yīng)注射破傷風(fēng)類毒素0.5mL；未接受過破傷風(fēng)自動(dòng)免疫者，傷后注射破傷風(fēng)抗毒血清和破傷風(fēng)類毒素。

6 在遵循“早期清創(chuàng)、延期縫合”原則時(shí)，需強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)監(jiān)測”與“綜合防治”

“早期清創(chuàng)、延期縫合”是預(yù)防各種戰(zhàn)創(chuàng)傷感染的最有效措施，但抗感染是一連續(xù)的過程，并不因后送轉(zhuǎn)運(yùn)而中斷，故對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷感染防治措施的不間斷實(shí)施有賴于對(duì)污染傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測。動(dòng)態(tài)監(jiān)測的目的包括：污染傷口是否向感染轉(zhuǎn)變；局部感染是否向全身性感染(膿毒癥)演變。目前主要有常規(guī)臨床指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)、免疫功能指標(biāo)、血清生物標(biāo)志物如降鈣素原(PCT)可用于監(jiān)測并預(yù)警傷后膿毒癥的發(fā)生與否[15]。

綜合防治包括：一級(jí)干預(yù)如灌洗、清創(chuàng)、引流、抗微生物治療、包扎傷口、穩(wěn)定骨折斷端等；二級(jí)干預(yù)如控制出血、降低高血糖、提供充分的氧療、減少輸血、避免低體溫。其他輔助措施：對(duì)醫(yī)院設(shè)施進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍧?、消毒與殺菌；定期更換病房內(nèi)的輔料；醫(yī)務(wù)人員保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣；對(duì)感染患者進(jìn)行隔離；在專用的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)等[3]。

7 需高度警惕并切實(shí)預(yù)防創(chuàng)傷后膿毒癥的發(fā)生

傷口、傷道或創(chuàng)面局部感染如處置不當(dāng)，則可導(dǎo)致全身性感染乃至膿毒癥的形成。膿毒癥現(xiàn)被定義為針對(duì)感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。病情兇險(xiǎn)，發(fā)生率和病死率一直居高不下。嚴(yán)重創(chuàng)傷后膿毒性休克的病死率達(dá)60%～80%，主要由其引發(fā)的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)所致。重癥膿毒癥和膿毒性休克治療國際指南推薦的治療措施主要為原發(fā)病的治療、早期控制感染和支持治療[16]，但膿毒癥的預(yù)防指南缺乏。以嚴(yán)重創(chuàng)傷為例，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院ICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者近兩年的膿毒癥發(fā)生率高達(dá)40%～60%。這與現(xiàn)代急救理念的推廣(如“白金10分鐘”、“黃金1小時(shí)”)、急救新措施的實(shí)施(早期抗休克液體復(fù)蘇、損害控制性手術(shù))挽救了一批瀕臨死亡的危重傷員有關(guān)。該類傷員在后續(xù)ICU期間成為院內(nèi)感染及膿毒癥發(fā)生的高危人群。

研究表明，胸腺肽與烏司他丁二者聯(lián)用可有效降低膿毒癥、多器官功能衰竭發(fā)生率及其病死率[17]，但其是否可以降低創(chuàng)傷后膿毒癥的發(fā)生率及病死率尚未見報(bào)道。筆者所在團(tuán)隊(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012～2015年筆者醫(yī)院ICU的嚴(yán)重開放傷患者(154例)的感染發(fā)生率、膿毒癥發(fā)生率分別為71.43%、52.60%，其中創(chuàng)面/傷道感染占總感染例數(shù)的39.09%，創(chuàng)面/傷道感染者的膿毒癥發(fā)生率為76.74%，提示約2/3的創(chuàng)面/傷道感染者在ICU停留期會(huì)發(fā)展成為膿毒癥患者。筆者提出在創(chuàng)傷至膿毒癥發(fā)生的時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施強(qiáng)化內(nèi)源性抗炎及抗損害策略，啟動(dòng)多項(xiàng)臨床RCT研究(注冊號(hào)：ChiCTR-TRC-13003335；ChiCTR-TRC-14005119)，旨在阻止嚴(yán)重創(chuàng)傷后膿毒癥的發(fā)生，并改善膿毒癥發(fā)生后相關(guān)不良結(jié)局[18]。相信隨著研究的不斷深入與推進(jìn)，批量傷員感染及膿毒癥的發(fā)生率和病死率必將得到有效的控制。

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(本文編輯： 秦 楠)

Several problems about the prevention and treatment of wound infection

LIANGHua-ping

(State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Research Institute of Surgery, Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Infection is a common complication after trauma,and wound or wound tract is the main way of invasion in both exogenous and endogenous infection. In this paper,the relationship between wound pathogens and microbes in the environment,the need of routine microbiological assay or culture during debridement for contaminated wounds,the principle of Grading Treatment and Time-effect Treatment in batch wounded,the clinical transformation of wound novel anti-infective strategy,the unified process of wound infection prevention of mass casualty,the significance of dynamic monitoring and integrated control,the prevention of sepsis following trauma are discussed.

wound infection; prevention and treatment

1009-4237(2016)10-0577-04

軍隊(duì)十二五重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS11J038)；軍隊(duì)特需藥品保密專項(xiàng)(2014ZX09J14107-08C)；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目 (81372088)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

R 639

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.001

2016-07-05；

2016-08-26)