楊 勇,劉亦軍

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折的臨床探討

Observation on the clinical effect of ulna olecranon ostentomy in the treatment of intercondylar fracture of humerus

楊 勇,劉亦軍

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路有效固定治療30例肱骨髁間粉碎骨折。所有患者均獲6個(gè)月～5年隨訪，平均3年，骨折均一期愈合。27例術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良，優(yōu)良率90%。尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路治療肱骨髁間粉碎骨折，療效滿意。

肱骨髁間骨折； 手術(shù)入路； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.018

肱骨髁間骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)易引起肘關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]，該骨折占成人肘部骨折的10%～15%，術(shù)后滿意率為55%～75%[2]。筆者2008年10月～2015年10月采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨手術(shù)治療肱骨髁間骨折患者30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者30例，男性21例，女性9例；年齡21～57歲，平均37歲。致傷原因:摔傷15例，道路交通傷13例，機(jī)器絞傷2例。開放性損傷5例，閉合性損傷25例。骨折按AO/ASIF分型:C1型7例，C2型11例，C3型12例。

2 手術(shù)方法 臂叢麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，取肘后正中切口，長約16cm，切開皮膚皮下組織，向內(nèi)外兩側(cè)剝離，顯露肱骨內(nèi)外上髁，于尺神經(jīng)溝處游離出尺神經(jīng)并予以保護(hù)，用骨刀在距尺骨近端3cm處做V型截骨，于鷹嘴內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，將帶肱三頭肌腱的鷹嘴骨塊提起向近端翻轉(zhuǎn)，使折端充分顯露，清理關(guān)節(jié)腔。復(fù)位順序:先固定肱骨髁間骨折，使之變成髁上骨折，可先行克氏針臨時(shí)固定，伴有骨缺損者，可行自體髂骨植骨或人工骨植骨，固定滿意后，將鷹嘴截骨塊復(fù)位，視情況決定是否尺神經(jīng)前置。患肢胸前位支具外固定，術(shù)后2d在醫(yī)生協(xié)助下行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，2周后主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)。

3 結(jié)果 本組30例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，平均3年。骨折均一期愈合，平均6個(gè)月。按Cassebaum評分系統(tǒng)評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能(優(yōu):伸肘15度，屈肘130度，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良:伸肘30度，屈肘120度，肘關(guān)節(jié)無或有主觀癥狀；可:伸肘40度，屈肘120度，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差:伸肘40度，屈肘90度，關(guān)節(jié)功能受限)：優(yōu)20例，良7例，可3例；優(yōu)良率90%。

討論

肱骨髁間骨折多為粉碎性、直接暴力所致、移位明顯，關(guān)節(jié)面完整性受到破壞，非手術(shù)治療愈后差，常引起功能障礙，致殘率高[3]。

該骨折顯露困難，手術(shù)入路的選擇是成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)手術(shù)入路有：內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)入路；根據(jù)處理伸肌裝置的方法不同又分為以下幾種術(shù)式[4]：(1)肱三頭肌劈開入路(Campbell后側(cè)入路)：此入路適用于關(guān)節(jié)外骨折或關(guān)節(jié)面為簡單骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。(2)經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路(triceps-on approach,Alonso-Llames入路)：此入路由于不能直接顯露關(guān)節(jié)面，因此適用于關(guān)節(jié)外的髁上骨折或者關(guān)節(jié)面為簡單骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。(3)向外翻轉(zhuǎn)肱三頭肌入路(Bryan-Morrey入路)：此入路保持了伸肌裝置作為一個(gè)整體向外側(cè)牽開，對滑車的顯露好于肱三頭肌兩側(cè)入路，可用于髁上骨折和關(guān)節(jié)面為簡單骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。(4)經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路:手術(shù)暴露的視野相對較廣，滑車復(fù)位方便，但舌形瓣愈合為瘢痕愈合，對伸肘裝置有一定影響，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬較多，目前應(yīng)用較少，不推薦使用。

AO理論主張肘后入路鷹嘴截骨術(shù)式治療髁間粉碎骨折，重建滑車的肱骨小頭關(guān)節(jié)面是手術(shù)的關(guān)鍵。復(fù)位順序:前側(cè)滑車和肱骨小頭，內(nèi)側(cè)滑車和后方骨塊[5]。

尺骨鷹嘴截骨入路是經(jīng)典的肘后入路治療肱骨髁間骨折的手術(shù)方法，該入路術(shù)野暴露充分，有報(bào)道[5]顯示：此類切口暴露肱骨關(guān)節(jié)面可以達(dá)到55%～60%，術(shù)中骨折復(fù)位直觀及固定操作方便，操作的精細(xì)度得以很大提高。但也存在著一定的缺點(diǎn)，其造成了人為新骨折，術(shù)中關(guān)節(jié)暴露致關(guān)節(jié)軟骨干燥，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。

對于尺神經(jīng)術(shù)中是否前置一直無定論，筆者認(rèn)為避免內(nèi)固定物與尺神經(jīng)接觸以減少卡壓及機(jī)械刺激。術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，要循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)力被動(dòng)屈伸練習(xí)，術(shù)后即可行手指屈伸握拳等練習(xí)前臂肌群，術(shù)后2d在醫(yī)生協(xié)助下練習(xí)肘關(guān)節(jié)，術(shù)后2 周行主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)。

[1] 朱燕輝，陸雄偉，丁勇，等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁間C型骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2014，12(6):27-28.

[2] 陳吉冰，付海洋，何成昌，等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,15(5):33-35.

[3] 李志龍，胡松峰，樊曉琦，等.經(jīng)肱三頭肌側(cè)方入路與經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的臨床對比研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，10(6):19-21.

[4] 唐佩福，王巖.骨折手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:125-127.

[5] 何建華，成仕明，譚家?guī)洠?經(jīng)尺骨鷹嘴截骨雙解剖鎖定鋼板治療成人肱骨髁間粉碎骨折[J].中國醫(yī)藥指南，2015，12(4):42-44.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2016)10-0629-01

121003 遼寧，錦州市第二醫(yī)院

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2015-12-24；

2016-04-29)