吳　旭，張振中

?

·講座·

縱隔開放性損傷救治的一些探討

吳旭，張振中

【摘要】縱隔內(nèi)有許多重要結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生開放性損傷，則非常緊急、危重、復(fù)雜，救治甚為困難。因此，筆者對胸部開放性損傷作了細分，將縱隔開放性損傷作為胸部開放性創(chuàng)傷中的一大類單獨進行討論。它不僅只是心臟穿透傷，還包括了很多其他少見的縱隔創(chuàng)傷。由于其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后相似，診治理念相通，因此綜合在一起進行討論，對臨床救治工作有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】縱隔損傷； 診斷； 救治

Diagnosis and treatment of open mediastinal trauma

WUXu1,ZHANGZhen-zhong2

(1.Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou510515,China; 2.Huai’an First People’s Hospital,Nanjing Medical University,Huai’an223300,China)

【Abstract】For the mediastinum is located in the middle of the body,open mediastinal trauma seldom occurs. Once the mediastinal trauma occurs,the patients will be in emergent,critical and complex condition,which brings difficulties for its treatment. The authors make a further classification of open thoracic trauma. Open mediastinal trauma,as one of the general categories of open thoracic trauma,is isolated for discussion. Open mediastinal trauma is a new concept. Lots of other rare mediastinal trauma are included besides of cardiac penetrating injury. Its occurrence,development and prognosis are similar in open mediastinal trauma,and also the guidelines in diagnosis and treatment are similar. So the classification is appropriate,and the discussion and summarization is significant for clinical work.

【Key words】 mediastinal trauma； diagnosis； treatment

作者單位： 510515 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院惠僑科(吳旭)； 223300 江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院(張振中)

1縱隔的解剖特點

縱隔是左右縱隔胸膜之間所有組織、結(jié)構(gòu)、器官的總稱，位于胸腔正中偏左、左右兩肺之間，前有胸骨，后有脊柱，上連頭頸，下通腹腔。解剖學(xué)上常常以胸骨角和第4胸椎體下緣水平將其分為上縱隔和下縱隔，又以心包的前、后壁將下縱隔分為前縱隔、中縱隔和后縱隔?？v隔里可能包括的結(jié)構(gòu)或器官有：甲狀腺、胸腺、氣管、食管、心臟、心包、大血管、胸導(dǎo)管、淋巴結(jié)等，它們之間狹窄的間隙由疏松的纖維結(jié)締組織填充。因此，縱隔氣腫或縱隔血腫一旦發(fā)生，便可順著這些間隙向薄弱區(qū)域蔓延。

2縱隔開放性損傷的定義

縱隔開放性損傷是屬于胸部開放性損傷的一種，但又與一般意義上的胸部開放性損傷不同?！锻饪茖W(xué)》第7版(人民衛(wèi)生出版社)將“胸膜腔與外界溝通”作為胸部開放性損傷的診斷標準[1]。事實上“胸部”可以細分為“胸壁”、“胸腔”和“縱隔”，因此“胸部開放性損傷”也需要細分為“胸壁開放性損傷”、“胸腔開放性損傷”和“縱隔開放性損傷”。用“胸膜腔與外界溝通”來對應(yīng)“胸腔開放性損傷”，似乎更為嚴謹。

筆者將縱隔開放性損傷定義為：縱隔內(nèi)的組織、結(jié)構(gòu)、器官經(jīng)傷道暴露于體外(胸膜腔可以對外開放，亦可以保持完整)。如此一來，魚刺刺穿食管、心導(dǎo)管戳破心臟、氣管插管所致的氣管瘺等疾病皆可視為縱隔開放性損傷的一種，皆可用縱隔開放性損傷的理念去治療。

3縱隔開放性損傷的診斷和分類

由于縱隔位置較深，前后有胸骨和胸椎的保護，故單純的縱隔開放性損傷罕見，且常常合并發(fā)生于胸腔開放性損傷、胸腹聯(lián)合穿透傷、腹胸聯(lián)合穿透傷之后。根據(jù)對外開放的方式，縱隔開放性損傷大致分為以下5類：經(jīng)胸廓入口型、經(jīng)胸腔型、經(jīng)腹腔型、經(jīng)氣道型、經(jīng)食道型。鑒于受傷部位的特殊性，每一種均需要予以高度警惕。

值得注意的是：大多數(shù)單純的胸腔開放性損傷、血氣胸的患者可通過胸腔閉式引流術(shù)得到治愈，不需要剖胸手術(shù)治療。因此需要將經(jīng)胸腔型縱隔開放性損傷和普通的胸腔開放性損傷仔細鑒別，以免延誤搶救時機。

4縱隔開放性損傷的救治

縱隔開放性損傷在和平年代的病例較少，救治的成功率不高，可借鑒的經(jīng)驗也不多，但是縱隔開放性損傷不是不重要，更加不是不可救治。縱隔開放性損傷多伴有心臟或大血管損傷，如果發(fā)生大出血，患者瞬間即可喪命，能夠被活著送達醫(yī)院的患者，往往還有一線生機，但是這樣的機會也是稍縱即逝。筆者成功處置了數(shù)例縱隔開放性損傷，體會如下。

4.1病情的判斷縱隔開放性損傷的患者病情緊急、危重、復(fù)雜，沒有多余的時間去思考。排查以下3項，可以幫助迅速做出一個粗略的評估： (1) 有無“左心室-主動脈”區(qū)域的破裂和出血?！白笮氖?主動脈”區(qū)域的壓力很高，一旦破裂出血，搶救難度很大，根據(jù)體表傷口的投影和傷道的路徑可做初步判斷。(2) 有無縱隔胸膜破裂和血氣胸。胸腔為負壓，一旦縱隔胸膜破裂，縱隔內(nèi)出血被不斷吸入胸腔，形成血氣胸，可加快失血性休克的發(fā)生。肺部聽診可幫助判斷。(3) 有無心臟壓塞。心包容受性差，一旦心包積血，可壓迫心臟，妨礙心跳。心臟聽診和生命體征監(jiān)測可幫助判斷。

筆者報道過竹簽經(jīng)胸廓入口刺入致縱隔穿透傷1例，該患者無“左心室-主動脈”區(qū)域的破裂和出血、無縱隔胸膜破裂和血氣胸、無心臟壓塞，經(jīng)積極搶救，預(yù)后極佳[2]。這種粗放的評估未必準確，但是幫助很大。

4.2手術(shù)時機的把握石應(yīng)康等[3]將心臟穿透傷分為亞臨床型、心臟壓塞型、失血休克型，并認為亞臨床型患者早期的循環(huán)障礙不明顯，對此掉以輕心可能延誤搶救甚至遭遇患者的突然死亡。Burack等[4]將縱隔區(qū)域的槍傷、刺傷等按照傷情分為不穩(wěn)定組和穩(wěn)定組，不穩(wěn)定組予緊急手術(shù)處理，穩(wěn)定組行胸部X片、經(jīng)胸心臟超聲、CTA對上述幾項檢查未見異常的患者僅予觀察。然而縱隔開放性損傷的嚴重程度可以遠遠超出醫(yī)生的想象，全面準確的診斷均是在術(shù)中做出的。輔助檢查有即時性、無預(yù)見性、有參考價值、無確診能力，因此，筆者認為，更多的輔助檢查只會延誤搶救。胸心外科醫(yī)生在傷情基本確認的前提下，應(yīng)該立即開展手術(shù)。

《外科學(xué)》第7版(人民衛(wèi)生出版社)將外科手術(shù)分為：急診手術(shù)、限期手術(shù)、擇期手術(shù)[5]。筆者建議在此基礎(chǔ)上新增一個“搶救手術(shù)”的概念，“搶救手術(shù)”比“急診手術(shù)”更急，即首診醫(yī)生行常規(guī)性檢查，予常規(guī)性搶救，并第一時間召喚專科醫(yī)生奔赴現(xiàn)場。?？漆t(yī)生到達現(xiàn)場后，所有人員立即中止任何與手術(shù)無關(guān)的操作，在(有或者沒有)麻醉的條件下立即開展手術(shù)。借鑒“急診室擔架上剖胸修補心臟穿透傷，16min救活患者”的成功案例，筆者認為縱隔開放性損傷均要遵循“搶救手術(shù)”的理念。

4.3術(shù)中的技巧顯露是外科手術(shù)的核心：胸骨正中切口、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口等都可以作為選擇，應(yīng)根據(jù)實際情況決定。通過該切口充分顯露探查傷道并有效止血是首要目標，切忌拘泥于切口的大小。

心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的取舍：心肺轉(zhuǎn)流術(shù)可以在短時間內(nèi)維持周身循環(huán)，同時減少手術(shù)野的失血，降低手術(shù)風險，但是應(yīng)注意以下幾點： (1) 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的準備時間較長，多用于擇期手術(shù)，過于依賴心肺轉(zhuǎn)流術(shù)可能導(dǎo)致錯失剖胸搶救的最佳時機； (2) 行心肺轉(zhuǎn)流術(shù)需要調(diào)整病人的體位，大大增加了病人突然死亡的風險； (3) 縱隔內(nèi)受損的血管不宜再行插管，限制了心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的應(yīng)用。Reddy和Muckartb[6]總結(jié)認為心臟穿透傷往往是單發(fā)傷，病人從心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中獲益是毋庸置疑的。但是筆者認為，心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的初衷是在心包內(nèi)開展手術(shù)，心肺轉(zhuǎn)流術(shù)在處理單純的心臟穿透傷時有先天優(yōu)勢，但是在處理復(fù)雜的縱隔開放性損傷時可操作性不強。因此，當懷疑有心包以外的大血管損傷時，不宜將心肺轉(zhuǎn)流術(shù)作為首選。

拔除異物的方式：有些異物不敢擅自拔出，異物殘留胸腔有時可以起到壓迫止血的作用，幫助患者贏得時間。術(shù)中拔除異物，必須在直視下進行，不可一次性取出，要分多次進行。每拔出一點，均要迅速縫合破損處，待有效止血后，再考慮繼續(xù)進行，直至完全拔除異物。

術(shù)野的維持：縱隔開放性損傷多伴有大血管損傷，大量鮮血涌出，可迅速淹沒術(shù)野，常規(guī)吸血、擦血、紗布填塞等方法不奏效，可在胸腔內(nèi)放置4個吸引器頭，迅速抽走積血，露出出血點后立即用手指按住或捏住，這是一種行之有效的方法，值得借鑒。

縫合的技巧：連續(xù)縫合法簡單、快速、有效，是在不容許建立旁路或阻斷血流的緊急情況下縫合血管的最佳選擇。左手捏住血管控制出血，右手持針連續(xù)縫合，雙手配合直至完成破損的修補。該方法的缺點是縫合方式略顯粗放；優(yōu)點是縫合時間短，縫合過程中失血少，為患者贏得了生機。

抗休克的技巧：縱隔開放性損傷可伴有大量失血，補充容量顯得尤為重要。從頭靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈等多個靜脈通道同時輸血輸液，同時啟用多臺自體血回輸機大量自體輸血、大量異體輸血等均是可行的方案。另外，在血壓無法維持時，用50mL注射器直接向靜脈推注回收血，可以取得良好效果，也是值得借鑒的方法。

5展望

縱隔開放性損傷是最兇險的胸心外科急癥之一，有重要的研究價值。我國目前處于和平時期，此類損傷少見，臨床經(jīng)驗不足，重視程度也不夠。筆者提出“縱隔開放性損傷”這個新概念，主張遵循“搶救性手術(shù)”的理念積極剖胸手術(shù)治療，并對該類疾病的診斷、救治技巧作了初步探討，如果臨床醫(yī)生尤其是急診室醫(yī)生能夠?qū)Υ祟惣膊√岣呔?，冷靜判斷，正確處置，將會成功救治更多的患者。

參考文獻：

[1] 石應(yīng)康.胸部損傷//吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：314.

[2] 吳旭，張立溪，張軍花，等.竹扦經(jīng)胸廓入口刺入致縱隔穿透傷一例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(7):718-720.

[3] 石應(yīng)康，田子樸，袁宏聲，等.穿透性心臟損傷的臨床分型及處理[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(2):60-61.

[4] Burack JH,Kandil E,Sawas A,et al.Triage and outcome of patients with mediastinal penetrating trauma[J].Ann Thorac Surg,2007,83(2):377-382.

[5] 潘承恩.圍術(shù)期處理//吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：127.

[6] Reddy D,Muckartb DJ.Holes in the heart: an atlas of intracardiac injuries following penetrating trauma[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,19(1):56-63.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

(收稿日期：2015-09-07； 修回日期： 2015-11-16)

【中圖分類號】R 655.5

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.021

文章編號：1009-4237(2016)01-0063-02