杜偉

[摘要]目的探討頸外靜脈穿刺及其護(hù)理干預(yù)在心源性休克患者救治中的應(yīng)用方法及價(jià)值。方法選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各50例，觀察組實(shí)施頸外靜脈穿刺置管及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行外周靜脈置管及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，比較兩組穿刺耗時(shí)、穿刺成功所需次數(shù)及留置時(shí)間，兩組干預(yù)前后患者心率及平均動(dòng)脈壓變化情況，并統(tǒng)計(jì)兩組搶救成功率。結(jié)果觀察組穿刺耗時(shí)短于對(duì)照組（P<0.05），穿刺成功所需次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后兩組心率慢于對(duì)干預(yù)前對(duì)照組（P<0.05），平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)前（P<0.05），且干預(yù)后觀察組心率慢于對(duì)干預(yù)后對(duì)照組（P<0.05），平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)后對(duì)照組（P<0.05），觀察組搶救成功率達(dá)到78.0%，顯著高于對(duì)照組的50.0%（P<0.05）。結(jié)論針對(duì)心源性休克患者，實(shí)施頸外靜脈穿刺及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，能顯著縮短開放靜脈通道所需時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，維持患者生命體征平穩(wěn)，提高救治成功率。

[關(guān)鍵詞]頸外靜脈；靜脈穿刺；護(hù)理；心源性休克；救治

心源性休克患者，因心臟泵血功能降低，機(jī)體有效循環(huán)血量顯著減少，從而導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的顯著興奮，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)導(dǎo)致外周小動(dòng)脈的收縮，進(jìn)而引起外周血管總阻力的增加以及心肌耗氧量的增加，心臟負(fù)荷加重。如果能在早期進(jìn)行干預(yù)，積極進(jìn)行搶救，維持有效的心臟功能及循環(huán)血量，降低一系列應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的機(jī)體炎癥因子釋放等瀑布效應(yīng)，促進(jìn)微循環(huán)的改善及體積血壓的維持，阻斷心源性休克病理生理過程的發(fā)展及惡化十分重要。

而針對(duì)休克患者，往往因其循環(huán)衰竭，外周靜脈塌陷，導(dǎo)致靜脈穿刺困難。此時(shí)選擇頸外靜脈穿刺置管，能較快的開通靜脈通道，有利于心血管活性藥物的使用以及血容量的維持，顯著縮短微循環(huán)缺血缺氧時(shí)間，改善患者預(yù)后。本研究主要探討頸外靜脈留置針穿刺在微循環(huán)衰竭患者搶救中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)及既往病史確診為發(fā)生心源性休克，所有患者入組時(shí)均與其本人或家屬簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各50例，其中觀察組：男29例，女21例，年齡50～85歲，平均（75.3±2.1）歲，此次發(fā)病時(shí)間1～6h，平均（2.1±0.3）h，既往合并高血壓者42例，冠心病者49例，糖尿病者21例，慢阻肺者11例；對(duì)照組：男30例，女20例，年齡50～85歲，平均（75.5±2.1）歲，此次發(fā)病時(shí)間1～6h，平均（2.0±0.3）h，既往合并高血壓患者41例，冠心病患者48例，糖尿病患者20例，慢阻肺患者12例，兩組性別、年齡、病程及既往合并常見內(nèi)科疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1觀察組（1）穿刺及留置導(dǎo)管護(hù)理：在穿刺過程前先使用5mL一次性使用注射器抽取少量稀釋肝素生理鹽水沖管并將穿刺針針頭與套管針進(jìn)行連接，在持續(xù)負(fù)壓下將穿刺針針頭刺入血管病在可見通暢回血，此過程應(yīng)盡量避免盲目進(jìn)針而穿破血管，在穿刺過程中做好患者心理護(hù)理，穿刺成功后密切觀察穿刺部位是否存在滲血、滲液以及局部腫脹與炎癥表現(xiàn)，做到早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，同時(shí)盡量保證穿刺一次成功率，減少因穿刺對(duì)患者造成的疼痛刺激而加重心肌氧耗，一旦患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)需及時(shí)處理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管并行對(duì)癥支持處理。穿刺成功后在日常護(hù)理中還應(yīng)對(duì)穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行每天1次的碘伏消毒，并密切觀察敷料情況，一旦出現(xiàn)敷料滲濕等需要及時(shí)更換，以減少感染發(fā)生。另外在患者洗頭、洗澡時(shí)，首先要加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的護(hù)理保護(hù)，避免生水濕潤，同時(shí)在以上活動(dòng)后還應(yīng)配合及時(shí)的敷貼更換，減少因粘貼不牢而導(dǎo)致的導(dǎo)管脫落或者感染。（2）輸液過程護(hù)理：在通過頸外靜脈輸液時(shí)，首先要密切觀察輸液速度，因頸外靜脈較為粗大，故需要嚴(yán)格控制輸液速度尤其針對(duì)心源性休克患者，切實(shí)做好避免因輸液速度過快而造成的循環(huán)負(fù)荷過重而加重心衰甚至急性肺水腫的發(fā)生，當(dāng)患者合并血容量不足且使用呼吸機(jī)時(shí)，因頸外靜脈與胸腔相隔較近，故需密切觀察嚴(yán)防液體走空甚至因胸腔負(fù)壓傳導(dǎo)而導(dǎo)致空氣進(jìn)入可能。在每次輸液開始時(shí)需使用肝素鹽水注射器負(fù)壓回抽，確定回抽有血后再使用生理鹽水沖洗導(dǎo)并連接輸液器。如果回抽未見回血，注射器沖洗存在阻力時(shí)，應(yīng)考慮留置針導(dǎo)管堵塞可能，應(yīng)及時(shí)拔出留置針，此時(shí)切忌使用注射器加壓推注導(dǎo)致血栓栓塞。在輸液結(jié)束后，應(yīng)使用肝素鹽水推注達(dá)到肝素封管作用，同時(shí)配合輕壓導(dǎo)管針前端后緩慢推注手法，已達(dá)到促使封答液體充滿導(dǎo)管針的目的，在肝素封管成功后及時(shí)夾管以確保封管液保留在套管針內(nèi)達(dá)到抗凝效果。（3）并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理：在實(shí)施頸外靜脈穿刺過程及置管后留置期間，所有操作均應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行，避免通過頸外靜脈留置針逆行抽血、采血操作，以減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。留置過程中還應(yīng)遵醫(yī)囑使用相應(yīng)抗菌藥物預(yù)防和治療感染。針對(duì)穿刺點(diǎn)周圍皮膚使用無菌透明敷貼固定，并定期做好敷料更換及消毒處理，一旦出現(xiàn)敷貼的潮濕、松動(dòng)、卷曲及滲血滲液等現(xiàn)象需要即刻更換，確保穿刺部位干燥，避免局部紅腫等炎癥反應(yīng)。同時(shí)還要做好患者的健康教育，告之其日常護(hù)理方法，避免使用手抓穿刺部位或?qū)Ч艿?，尤其在洗頭與洗澡時(shí)，一定要做好避免淋濕穿刺部位敷貼的預(yù)防工作，留置導(dǎo)管期間加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生。臨床上為避免導(dǎo)管相關(guān)性感染，一般建議頸外靜脈穿刺置管后留置時(shí)間在7d以內(nèi)，一般以3d為宜，在患者病情好轉(zhuǎn)后盡早拔除更換外周靜脈進(jìn)行穿刺。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組則采用常規(guī)外周靜脈開放，對(duì)患者四肢淺表靜脈均進(jìn)行暴露，通過多人同時(shí)操作法進(jìn)行外周淺表靜脈的穿刺置管處理，其他護(hù)理措施如心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、生命體征觀察等處理均與觀察組相同。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者住院期間護(hù)理相關(guān)情況進(jìn)行分析與總結(jié)，并通過電話及護(hù)理門診復(fù)查方式，進(jìn)行持續(xù)1周的跟蹤隨訪，比較兩組穿刺耗時(shí)、穿刺成功所需次數(shù)及留置時(shí)間，兩組干預(yù)前后患者心率及平均動(dòng)脈壓變化，并統(tǒng)計(jì)兩組搶救成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組穿刺耗時(shí)、穿刺成功所需次數(shù)以及留置時(shí)間比較

觀察組穿刺耗時(shí)顯著短于對(duì)照組（P<0.05），穿刺成功所需次數(shù)顯著少于對(duì)照組（P<0.05），導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2兩組干預(yù)前后患者心率及平均動(dòng)脈壓變化情況比較

兩組干預(yù)前心率及平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.214、t=0.213，P>0.05），干預(yù)后兩組心率顯著慢于對(duì)干預(yù)前對(duì)照組（t=15.583、t=6.845，P<0.05），平均動(dòng)脈壓顯著高于干預(yù)前（t=33.749、t=9.193，P<0.05），且干預(yù)后觀察組心率顯著慢于對(duì)干預(yù)后對(duì)照組（t=9.436，P<0.05），平均動(dòng)脈壓顯著高于干預(yù)后對(duì)照組（t=25.340，P<0.05）。

2.3兩組搶救成功率比較

觀察組搶救成功率達(dá)到78.0%，顯著高于對(duì)照組的50.0%（P<0.05）。

3討論

在心源性休克的救治過程中，經(jīng)常遇到患者因循環(huán)衰竭而出現(xiàn)外周靜脈塌陷導(dǎo)致建立靜脈通道困難情況發(fā)生，此時(shí)未能及時(shí)開放靜脈通路，對(duì)于采血化驗(yàn)以及搶救藥物的給予均造成極大影響，一旦遇到外周靜脈穿刺困難時(shí)，臨床上急需一種能及時(shí)解決問題的方法。針對(duì)該種情況，本研究推薦使用頸外靜脈穿刺置管。

本研究觀察組選擇頸外靜脈穿刺置管及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組穿刺耗時(shí)短于對(duì)照組，穿刺成功所需次數(shù)少于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05）。證實(shí)使用頸外靜脈穿刺，其穿刺耗時(shí)短，成功率高，且術(shù)后留置時(shí)間長，從而可顯著提高危重患者尤其是合并休克患者的救治成功率。究其原因可能與實(shí)施頸外靜脈穿刺及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，因頸外靜脈是人體最粗大且相對(duì)表淺靜脈之一，位于頭頸部，暴露簡單，同時(shí)頸外靜脈其管徑粗，在充分充盈時(shí)，其最大管徑甚至可達(dá)1.0cm，且該靜脈走行淺表，相對(duì)于頸部平行，且位置恒定易辨認(rèn)，尤其在心跳驟停以及各種原因?qū)е碌男菘藸顩r下均能清晰可見，故在針對(duì)危重患者實(shí)施搶救過程中護(hù)理人員不至因緊張而導(dǎo)致穿刺失敗甚至看不清或摸不清穿刺血管，且本研究觀察組針對(duì)實(shí)施頸外靜脈穿刺過程中加強(qiáng)患者心理干預(yù)，取得患者主動(dòng)配合，針對(duì)可能并發(fā)癥及時(shí)處理，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床護(hù)理效果，并為其他擬實(shí)施頸外靜脈穿刺患者做到示范作用，提高患者對(duì)治療信心及治療依從性。同時(shí)雖然干預(yù)后兩組心率慢于對(duì)干預(yù)前對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)前，但干預(yù)后觀察組心率慢于對(duì)干預(yù)后對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于干預(yù)后對(duì)照組。證實(shí)實(shí)施頸外靜脈穿刺置管及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，患者其生命體征相對(duì)平穩(wěn)，患者救治效果更為理想。究其原因可能與觀察組實(shí)施的頸外靜脈穿刺置管，在搶救心源性休克患者過程中，顯著避免了因微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致的外周淺表靜脈塌陷而出現(xiàn)的外周靜脈穿刺困難，促使患者獲得及時(shí)藥物干預(yù)?？s短了穿刺時(shí)間，提高了穿刺成功率，同時(shí)有利于藥物快速進(jìn)入患者體內(nèi)而起到臨床效果。最后針對(duì)搶救成功率研究發(fā)現(xiàn)，觀察組搶救成功率達(dá)到78.0%，顯著高于對(duì)照組的50.0%（P<0.05）。亦進(jìn)一步證實(shí)針對(duì)心源性休克患者使用頸外靜脈穿刺置管能顯著提高患者救治成功率。故通過本組研究可以認(rèn)為：針對(duì)心源性休克患者，實(shí)施頸外靜脈穿刺及護(hù)理相關(guān)干預(yù)，能顯著縮短開放靜脈通道所需時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，維持患者生命體征平穩(wěn)，提高救治成功率。