劉承偉,邱 冰,劉福堯,彭 龍,袁虹豪

(貴州省骨科醫(yī)院骨外三科,貴陽 550002)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

微創(chuàng)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外支架固定治療36例跟骨骨折研究*

劉承偉,邱 冰△,劉福堯,彭 龍,袁虹豪

(貴州省骨科醫(yī)院骨外三科,貴陽 550002)

目的 探討閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位、螺紋克氏針或螺釘內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效。方法 回顧分析自2012年3月至2015年9月，采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位、螺紋克氏針或螺釘內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例(40足)，男24例，女12例；年齡21～55歲，平均39.6歲。比較術(shù)前、術(shù)后軸側(cè)位Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況。采用美國足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)功能情況。結(jié)果 36例(40足)均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均24.2個(gè)月，術(shù)后軸側(cè)位攝片及CT檢查跟骨高度、寬度、跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)良好，Bohler角恢復(fù)到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢復(fù)到105°～132°，平均(123.3±8.1)°，術(shù)前、后Bohler角、Gissane角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本組40足末次隨訪時(shí)依照AOFAS評(píng)分:優(yōu)22足，良13例，可5例，優(yōu)良率87.5%。結(jié)論 微創(chuàng)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外支架固定治療跟骨骨折，取材方便、簡單易行，同時(shí)對(duì)粉碎較重骨折也有較好療效。

微創(chuàng)復(fù)位；有限內(nèi)固定；外支架；跟骨骨折

跟骨骨折多由高處墜落足跟部著地引起，多系高能量損傷所致，約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折的治療主要依據(jù)骨折分型、軟組織情況結(jié)合年齡因素綜合考量。文獻(xiàn)報(bào)道多以切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定為主，該方法具有顯露充分、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)[2]。因跟骨軟組織覆蓋少，松質(zhì)骨傷后出血多，局部腫脹顯著，開放手術(shù)常出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、鋼板外露，甚至跟骨骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者總結(jié)跟骨骨折內(nèi)固定一旦發(fā)生皮瓣壞死、感染后，骨折愈合率低且嚴(yán)重影響功能[3]。作者自2012年3月至2015年9月應(yīng)用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位、螺紋克氏針或螺釘內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例40足，均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中男24例，女12例，雙跟骨骨折4例；年齡21～55歲，平均39.6歲；所有患者術(shù)前攝傷足跟骨軸側(cè)位片及CT+三維重建，了解跟骨骨折分型及足踝其余骨骼損傷情況。按Sanders分型[4]：Ⅱ型12足，Ⅲ型20足，Ⅳ型8足。高處墜落傷32例，車禍傷2例，其他損傷2例；合并腰椎骨折6例；多發(fā)傷4例。并存糖尿病2例，高血壓病8例。 11例開放性骨折患者給予術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備后急診手術(shù)。25例閉合骨折患者給予石膏托制動(dòng)，抬高患肢，消腫等對(duì)癥治療，待腫脹消退、跟骨外側(cè)皮紋出現(xiàn)后擇期手術(shù)。傷后至手術(shù)時(shí)間3 h至24 d，平均5.6 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉。傷足在上側(cè)臥，患肢驅(qū)血后上氣囊止血帶。C 臂機(jī)側(cè)位和軸位片透視下,脛骨中、下1/3及跟骨與結(jié)節(jié)鉆入外固定架螺紋釘牽引下恢復(fù)根骨高度，帶螺紋克氏針(直徑2.0～2.5 mm)經(jīng)皮撬撥復(fù)位骨折塊并鉆入對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定。較大骨折塊采用經(jīng)皮從跟骨后方由背側(cè)向跖側(cè)置入的螺釘固定跟骨前方，空心釘加壓固定1～2枚7.3 mm空心螺釘固定跟骨的內(nèi)、外側(cè)柱。連接2枚(4.5 mm)半螺紋針固定于脛骨上；遠(yuǎn)端于距離足底2 cm并平行足底面放置外固定環(huán)，連接桿連接近端脛骨側(cè)螺紋釘。3～4根帶螺紋克氏針(直徑2.0～2.5 mm)鉆入跟骨結(jié)節(jié)，于中足、前足鉆入2枚細(xì)針牽張加壓，保持足中立位，連接桿連接固定近端螺紋釘與遠(yuǎn)端環(huán)；C臂引導(dǎo)線透視使用外固定架調(diào)整跟骨骨折塊高度和內(nèi)外翻角度，保持足中立位，擰緊外固定支架。術(shù)中復(fù)位困難者或開放骨折通過輔助跗骨竇小切口顯露復(fù)位后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面并用多枚螺紋克氏針穩(wěn)定骨折，再次透視見骨折復(fù)位良好，放松止血帶仔細(xì)止血，全層縫合切口，有限切開或開放骨折患者皮下置橡皮引流條引流。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)前術(shù)后各預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1次，開放性骨折延長抗菌藥物使用至術(shù)后3 d。抬高患足，適時(shí)換藥，橡皮條在48 h內(nèi)拔出，指導(dǎo)足趾功能鍛煉。4～6周拆除外固定支架，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6～8周拔除克氏針，根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后軸側(cè)位攝片及CT檢查跟骨高度、寬度、跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，比較術(shù)前、術(shù)后軸側(cè)位Bohler角、Gissane角恢復(fù)情況。采用美國足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)功能情況如下，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 軟件收集并分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)由同一組醫(yī)生順利完成手術(shù)。10例合并傷患者中3例腰椎骨折和4例多發(fā)傷患者接受同期手術(shù)。住院期間無死亡病例。所有病例切口無感染、無皮瓣壞死發(fā)生，無腓腸神經(jīng)損傷致足背外側(cè)麻木病例發(fā)生；4例出現(xiàn)針道反應(yīng)，其中包括2例糖尿病患者。經(jīng)過換藥處理術(shù)后4周拆除外固定支架后針孔愈合良好。36例(40足)均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均24.2個(gè)月，術(shù)后軸側(cè)位攝片及CT檢查跟骨高度、寬度、跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)良好，Bohler角恢復(fù)到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢復(fù)到105°～132°，平均(123.3±8.1)°，術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本組40足末次隨訪時(shí)依照AOFAS踝-后足評(píng)分功能評(píng)分:優(yōu)22足，良13例，可5例，優(yōu)良率87.5%。

3 討 論

Clare等[6]統(tǒng)計(jì)跟骨骨折約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能損傷造成，合并軟組織損傷較嚴(yán)重。跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和Bohler角，即恢復(fù)跟骨的高度、寬度，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系[7]。手術(shù)指征包括跟骨后關(guān)節(jié)面移位大于2 mm、跟骰關(guān)節(jié)累及超過25%、骨折并脫位，開放性骨折等已經(jīng)成為共識(shí)。擇期手術(shù)需要待軟組織腫脹消退出現(xiàn)“皮皺征”。盡管如此，切開復(fù)位術(shù)后切口并發(fā)癥仍然較高[8]。傳統(tǒng)切口切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，皮膚軟組織剝離廣泛，創(chuàng)傷較大，并且鋼板的置入會(huì)使縫合時(shí)軟組織張力增大，常會(huì)引起切口感染、皮膚壞死、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥[9]，術(shù)后切口感染及皮膚壞死常需要長期換藥或再次行皮瓣手術(shù)修復(fù)。近年來，對(duì)跟骨骨折的復(fù)位固定方法依然是臨床研究的熱點(diǎn)，內(nèi)固定與外固定均有系列良好結(jié)果的報(bào)道[10-12]，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位固定也能夠獲得接近開放復(fù)位的臨床效果[13-14]。

本研究36例(40足)閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位、克氏針或螺釘內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架固定。所有病例切口無感染、皮瓣壞死發(fā)生，無腓腸神經(jīng)損傷致足背外側(cè)麻木病例發(fā)生。40足末次隨訪時(shí)依照AOFAS評(píng)分優(yōu)良率87.5%。功能結(jié)果優(yōu)于Tomesen 等[15]采用閉合復(fù)位單純使用經(jīng)皮螺絲釘內(nèi)固定。對(duì)于復(fù)位困難病例采用有限化切開，可直視下對(duì)距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，通過雙手?jǐn)D壓恢復(fù)跟骨寬度、通過撬撥恢復(fù)跟骨高度。雖然不如傳統(tǒng)切開復(fù)位直視復(fù)位效果不如切開直視下復(fù)位確切，但結(jié)合外固定支架支撐和穩(wěn)定在治療跟骨骨折中減少軟組織并發(fā)癥的優(yōu)勢。本組患者中Sanders Ⅲ型20足，Ⅳ型8足，屬于復(fù)雜骨折，占總樣本的70%。手術(shù)后軸側(cè)位攝片評(píng)估Bohler角恢復(fù)到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢復(fù)到105°～132°，平均(123.3±8.1)°。手術(shù)中對(duì)較大骨折塊采用經(jīng)皮從跟骨后方由背側(cè)向跖側(cè)置入的螺釘固定跟骨前方，空心釘加壓固定1～2枚 7.3 mm 空心螺釘固定跟骨的內(nèi)、外側(cè)柱。粉碎骨折塊的大小來選擇不同直徑(2.0～2.5 mm)的螺紋克氏針，連接組合式外固定支架加強(qiáng)固定，取材方便、組合靈活、簡單易行。通過克氏針微彎曲產(chǎn)生彈力，對(duì)抗跟腱張力，維持跟骨高度，而跟骨高度的維持也有利于寬度的維持。本組患者術(shù)后4～6周拆除外固定支架，因踝關(guān)節(jié)在功能位撐開狀態(tài)下彈性固定，拆除后指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能影響較小。骨折愈合后由皮外直接拆除外固定架及克氏針，無需二次麻醉手術(shù)，患者及家屬樂于接受。作者認(rèn)為該技術(shù)的注意事項(xiàng)包括：(1)跟骨全針的位置不能太靠下，太靠下容易切割跟骨，彈出骨皮質(zhì)，造成外固定失敗，也不能太靠前，因?yàn)楦熘褂诟呛缶壍母墙Y(jié)節(jié)，太靠前克氏針彈力對(duì)抗跟腱張力力量減弱，不利于恢復(fù)跟骨高度及足弓的維持，同時(shí)克氏針入點(diǎn)應(yīng)避開脛后動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)走行區(qū)，針尾折彎后剪斷留于皮外，便于日后取出；(2)要重視腓骨肌腱走行區(qū)粉碎骨塊的復(fù)位，防止術(shù)后出現(xiàn)腓骨肌腱撞擊綜合征。(3)若為雙側(cè)跟骨骨折，應(yīng)分別擺側(cè)臥位，一側(cè)臥位手術(shù)完畢后擺對(duì)側(cè)臥位，重新消毒鋪單，手術(shù)較為方便。

有文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折治療的切口相關(guān)并發(fā)癥包括切口延遲愈合(2～3周),皮瓣壞死,淺表感染,深部感染，腓腸神經(jīng)損傷，腓骨肌腱撞擊等[16]。究其原因主要是跟骨由少量皮質(zhì)骨和大量松質(zhì)骨構(gòu)成，局部軟組織覆蓋少，松質(zhì)骨出血多，腫脹明顯，常出現(xiàn)張力性水泡，若不能正確處理，常遺留關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥長期以來困擾著創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。國內(nèi)外學(xué)者在手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位方法、切口改良、固定方式選擇等方面進(jìn)行了大量的臨床研究和改進(jìn)[17-20]。Sagray等[21]報(bào)道糖尿病患者發(fā)生跟骨骨折接受手術(shù)治療的切口并發(fā)癥較高。2例糖尿病患者手術(shù)后均出現(xiàn)針道感染。雖然本研究樣本量少，所發(fā)生的并發(fā)癥，尚不足具有代表性。但也提示合并糖尿病的跟骨骨折患者選用外固定治療仍需要慎重。

綜上所述，微創(chuàng)復(fù)位有限內(nèi)固定結(jié)合外支架固定治療跟骨骨折，取材方便、簡單易行，同時(shí)對(duì)粉碎較重骨折也有較好療效，是跟骨骨折可供選擇的手術(shù)方法。

[1]Mitchel MJ,Mckinleyj C,Robinson CM.The epidemiology of calcaneal fractures[J].Foot(Edinb),2009,19(4):197-200.

[2]Stapleton JJ,Zgonis T.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2014,31(4):539.

[3]Ding L,He ZM,Xiao HJ,et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J].Foot Ankle Int,2013,34(9):1238-1244.

[4]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[5]Soohoo NF,Vyas R,Samimi D.Responsiveness of the foot function index,AOFAS clinical rating systems,and SF-36 after foot and ankle surgery[J].Foot Ankle Int,2006,27(11):930-934.

[6]Clare MP,Sanders RW.Calcaneus fractures[J].Unfallchirurg,2011,114(10):869-876.

[7]Stapleton JJ,Kolodenker G,Zgonis T.Internal and external fixation approaches to the surgical management of calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2010,27(3):381-392.

[8]Backes M,Schepers T,Beerekamp MS,et al.Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J].Int Orthop,2014,38(4):767-773.

[9]藍(lán)旭，厲孟，葛寶豐，等．高能量損傷致足跟軟組織缺損的修復(fù)[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(4)：338-341．

[10]Abdelazeem A,Khedr A,Abousayed M,et al.Management of displaced intra-articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique[J].Int Orthop,2014,38(3):601-606.

[11]溫必成，李海江，鄒豪杰，等.撐開式復(fù)位外固定架微創(chuàng)治療跟骨骨折的臨床應(yīng)用 [J].中國矯形外科雜志,2012,20(6)：574-576.

[12]Kumar VS,Marimuthu K,Subramani S,et al.Prospective randomized trial comparing open reduction and internal fixation with minimally invasive reduction and percutaneous fixation in managing displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Int Orthop,2014,38(12):2505-2512.

[13]Hammond AW,Crist BD.Percutaneous treatment of high-risk patients with intra-articular calcaneus fractures:A case series[J].Int J Care Injured,2013,44(11):1483-1485.

[14]Arastu M1.Sheehan B,buckley R.minimally invasive reduction and fixation of displaced calcaneal fractures:surgical technique and radiographic analysis[J].Int Orthop,2014,38(3):539-545.

[15]Tomesen T,Biert J,Fr?lke JP.Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with closed reduction and percutaneous screw fixation[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(10):920-928.

[16] Management of calcaneal fractures:What have we learnt over the years?[J].Injury,2012,43(10):1640-1650.

[17]Wu ZP,Su YL,Chen W,et al.Functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures:A comparison between open reduction/internal fixation and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(3):743-751.

[18]Zhang JW,Xiao BP,Wu ZJ.Surgical treatment of calcaneal fractures with bioabsorbable screws[J].Int Orthop,2011,35(4):529-533.

[19]Schepers T,De Vries MR,Van Lieshout EM.The timing of ankle fracture surgery and the effect on infectious complications;A case series and systematic review of the literature[J].Int Orthop,2013,37(3):489-494.

[20]Battaglia A,Catania P,Gumina S,et al.Early minimally invasive percutaneous fixation of displaced Intra-Articular calcaneal fractures with a percutaneous angle stable device[J].J Foot Ankle Surg,2015,54(1):51-56.

[21]Sagray BA,Stapleton JJ,Zgonis T.Diabetic calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2013,30(1):111.

劉承偉(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)外科方面的研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.037

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1671-8348(2016)32-4577-02

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