王吉剛，周　凡，劉彥琴，劉景華，白　穎，張海婷，孟廣晗，佟丹江，李敏燕

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液科，沈陽 110016)

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不同誘因致獲得性血栓性血小板減少性紫癜20例臨床研究

王吉剛，周凡，劉彥琴，劉景華，白穎，張海婷，孟廣晗，佟丹江，李敏燕

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院血液科，沈陽 110016)

[摘要]目的通過分析獲得性血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患者的臨床資料，提高對TTP的認識。方法回顧性分析20例獲得性TTP患者的臨床特征、實驗室檢查、治療策略及轉歸。結果20例獲得性TTP患者中，16例有誘發(fā)因素，包括:自身免疫異常、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、病毒感染、細菌感染、藥物、淋巴瘤及異基因造血干細胞移植。初診時僅5例(25%)表現(xiàn)為典型“五聯(lián)”征，18例患者(90%)伴血小板減少，14例(70%)伴微血管病性溶血性貧血，17例(85%)伴神經(jīng)精神癥狀，15例(75%)伴發(fā)熱，8例(40%)伴腎功能不全。16例(80%)網(wǎng)織紅細胞百分比升高，18例(90%)檢出破碎紅細胞，其中3例同時檢出小球形紅細胞；20例(100%)患者乳酸脫氫酶均升高。20例患者均接受了以血漿療法(血漿置換或/和血漿輸注)為主的治療，其中9例患者接受了糖皮質激素治療，2例患者接受了環(huán)磷酰胺治療，2例接受人免疫球蛋白治療，4例患者接受小劑量利妥昔單抗治療(100 mg每周1次，連用4次)。11例(55%)患者完全緩解，3例(15%)患者部分緩解，總有效率為70%；4例(15%)患者死亡，治療有效的14例患者中3例(21%)復發(fā)。結論TTP診斷依賴臨床資料的綜合分析，早期診斷和以血漿療法為主要手段的早期治療可改善患者的預后。

[關鍵詞]紫癜，血栓性血小板減少性；血漿置換；干細胞

血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenic purpura,TTP)是血栓性微血管病(thrombotic microangiopathies,TMA)的一種亞型，因起病急驟，病情嚴重，累及多個系統(tǒng)與器官，預后極差，是臨床少見的內科急重癥[1]。其典型臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱及腎功能不全“五聯(lián)”征[2]。TTP是一大組異質性疾病，根據(jù)其病因、發(fā)病機制等不同，將其分為先天性(congenital TTP)及獲得性(acquired TTP)兩大類，而獲得性TTP又分為特發(fā)性(idiopathic TTP)及繼發(fā)性(secondary TTP)，臨床上繼發(fā)TTP的常見原因有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、骨髓移植、藥物(口服避孕藥、噻氯匹定、氯吡格雷、環(huán)孢素A及絲裂霉素C)及妊娠等[3]。TTP臨床表現(xiàn)無特異性，診斷無特異指標或金標準，因此，TTP的診斷是臨床性診斷，且容易誤診或漏診。筆者對2008 年1 月至2014 年11 月本院收治的20例獲得性TTP患者的臨床特征、治療策略及轉歸進行回顧性分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20例獲得性TTP 患者均為初治，按照張之南《血液病診斷及療效評價標準》(第3版)進行診斷，其中男8例，女12 例，年齡16～90歲，中位年齡57歲。

1.2實驗室檢查所有患者均進行血液分析、網(wǎng)織紅細胞、乳酸脫氫酶(LDH)、外周血片破碎紅細胞計數(shù)、直接抗人球蛋白實驗、膽紅素、血清肌酐、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒、類風濕因子、抗核抗體譜、抗磷脂抗體、血漿游離血紅蛋白、凝血象、尿常規(guī)、骨髓涂片檢查，部分患者進行腦CT/MRI檢查。診治過程中動態(tài)觀察患者血小板(PLT)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)濃度、LDH、血肌酐(Cr)、總膽紅素(TBIL)及外周血破碎紅細胞計數(shù)等的變化。血小板恢復時間定義為從接受有效治療至血小板計數(shù)達正常水平(>100×109/L)并至少維持3 d的時間。LDH恢復時間定義為從接受有效治療至LDH達正常水平(100～225 U/L)并至少維持3 d的時間。破碎紅細胞計數(shù)恢復定義為至少3次外周血未檢出破碎紅細胞。

1.3療效評價分完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial remission,PR)及無效3類。根據(jù)既往文獻[4]CR定義為：PLT、Hb恢復正?；蚍€(wěn)定于起病前水平，同時伴隨LDH降至250 U/L以下，或TTP導致的急性癥狀(事件)緩解，以上情況均持續(xù)1個月以上；PR定義為患者臨床癥狀和/或檢驗指標有改善，但不能達到以上標準，包括緩解持續(xù)時間不足1個月者。不滿足以上任何標準者認為治療無效?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。

2結果

2.1臨床特征

2.1.1病因分析20例獲得性TTP患者均急性起病，16例有誘發(fā)因素，其中6例(30%)自身免疫異常、1例(5%)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、1例抗磷脂抗體綜合征(5%)，氯吡格雷誘發(fā)2例(10%)、異基因造血干細胞移植相關性TTP 2例(10%)、嚴重細菌感染誘發(fā)1例(5%)、重型帶狀皰疹病毒感染誘發(fā)1例(5%)、流行性出血熱誘發(fā)1例(5%)、外周T細胞淋巴瘤誘發(fā)1例(5%)，其他4例(20%)無明顯誘因。

2.1.2臨床表現(xiàn)20例獲得性TTP患者首發(fā)癥狀包括單發(fā)或同時出現(xiàn)發(fā)熱、出血、乏力、神經(jīng)精神癥狀，在有效治療前上述表現(xiàn)呈進行性加重或相繼出現(xiàn)。初診時5例(25%)表現(xiàn)為典型“五聯(lián)”征，18例患者(90%)伴血小板減少，其中8例(40%)有不同程度出血，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜和淤斑、牙齦出血、球結膜出血及消化道出血等；14例(70%)伴微血管病性溶血性貧血；17例(85%)伴神經(jīng)精神癥狀；15例(75%)伴發(fā)熱；8例(40%)伴腎功能不全；10例(50%)患者皮膚和鞏膜黃染。

2.2實驗室檢查

2.2.1血細胞分析及血涂片檢查20例TTP患者初診時Hb中位數(shù)為86(39～137)g/L，血小板中位數(shù)為15(3～236)×109/L，PLT<30×109/L者占70%(14/20)；網(wǎng)織紅細胞百分比升高16例(80%)，中位數(shù)為3.50%(0.51%～25.34%)，20例患者初診時均行外周血涂片檢查，18例(90%)檢出破碎紅細胞，中位數(shù)為3.0%(1.0%～9.0%)，其中病例5、11及13同時檢出小球形紅細胞，比例分別為30%、9%及2%。

2.2.2生化檢查20例TTP患者初診時15例(75%)總膽紅素升高，總膽紅素中位數(shù)為36 μmol/L(14.2～125.2 μmol/L)，8例(40%)肌酐升高，肌酐中位數(shù)為89 μmol/L(55～359.1 μmol/L)，20例(100%)乳酸脫氫酶均升高，乳酸脫氫酶中位數(shù)為996 U/L(277～11 312 U/L)。

2.2.3溶血及凝血功能檢查20例TTP患者中，僅1例 (病例15,SLE伴發(fā)TTP) 直接抗人球蛋白實驗陽性，其余病例均為陰性。初診時凝血檢查多為輕度異常，其中16例患者D-D二聚體輕度升高，14例患者FDP輕度升高，8例患者纖維蛋白原輕度增高。

2.2.4骨髓象檢查20例患者均表現(xiàn)為增生性骨髓象，紅系增生活躍，以中、晚幼紅細胞為主，巨核細胞數(shù)目增多或正常，但伴有成熟障礙。

2.3治療誘因明確的患者均給予針對原發(fā)病的治療，對于造血干細胞移植相關的TTP使用環(huán)孢霉素A的患者給予換藥處理。20例患者均接受了以血漿輸注(plasma infusion,PI)或血漿置換(plasma exchange,PE)為主的血漿療法，其中3例患者進行了PE，置換次數(shù)為1次，置換血漿量為2 400～2 800 mL，包括該3例患者在內20例患者均接受了分次PI，累積血漿輸注量為400～2 600 mL，其中病例8及病例9僅接受1次新鮮冰凍血漿輸注即放棄治療出院。輔助治療方面，9例患者接受了糖皮質激素治療(甲基潑尼松龍80 mg/d或地塞米松注射液10～20 mg/d，病情穩(wěn)定后減量并改口服潑尼松維持治療)，2例患者接受了環(huán)磷酰胺治療(環(huán)磷酰胺每次400～800 mg，每周1次，共2～4次)，2例接受人免疫球蛋白治療(0.4 g·kg-1·d-1，連用3～5 d)，4例接受小劑量利妥昔單抗治療(100 mg每周1次，連用4次)。

2.4隨訪結果經(jīng)上述治療，11例(55%)患者在治療后3～7 d達CR，3例(15%)患者達PR，總有效率為70%；4例(15%)患者死亡，其中病例8及病例9放棄治療于院外死亡。治療有效的14例患者中3例(21%)隨訪4～9個月出現(xiàn)疾病復發(fā)，但復發(fā)后再次輸注新鮮冰凍血漿或血漿置換仍有效。

3討論

近年來，對于TTP發(fā)病機制的研究取得重大進展，超大分子VWF多聚體(UL-VWF)的發(fā)現(xiàn)、裂解UL-VWF蛋白酶的成功分離，并克隆出裂解UL-VWF蛋白酶基因，最終命名為ADAMTS-13。至此，得以從分子水平解析TTP的發(fā)病機制，即ADAMTS-13缺陷是TTP發(fā)病的主要病理機制。當ADAMTS-13缺陷時UL-VWF不能被正常裂解，血液循環(huán)中出現(xiàn)大量UL-VWF，導致微血管內廣泛血栓形成，繼發(fā)消耗性血小板減少并發(fā)多臟器功能受損[1]。根據(jù)引起ADAMTS-13缺陷的病因，TTP又分為遺傳性及獲得性TTP兩大類，其中約5%的TTP患者ADAMTS-13活性減低是由遺傳因素所致，包括：基因的缺失、插入、無義突變、錯義突變、內含子突變等[5]。根據(jù)有無繼發(fā)因素，又可將獲得性TTP進一步分為特發(fā)性TTP和繼發(fā)性TTP[2]，約95%的TTP患者ADAMTS-13活性減低是繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠、藥物及造血干細胞移植等，由患者體內產(chǎn)生針對ADAMTS-13的抗體所致，且大多數(shù)抗體為IgG4型。筆者觀察的20例患者中，16例有誘發(fā)因素，包括:自身免疫異常、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、病毒感染、細菌感染、藥物、淋巴瘤及異基因造血干細胞移植。

由于TTP無特異指標或金標準，目前TTP的診斷是臨床性診斷。其典型臨床表現(xiàn)“五聯(lián)征”包括血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害和發(fā)熱，而只有前3項者為“三聯(lián)征”[2]。本組病例初診時僅25%的患者表現(xiàn)為典型“五聯(lián)”征，90%的患者血小板減少，70%的患者貧血，但隨著病情進展會相繼出現(xiàn)上述征象或原有征象進行性加重。因此，筆者認為，一旦患者出現(xiàn)原因未明的血小板減少、微血管性溶血時即應考慮TTP，并密切觀察臨床變化，不失時機的反復檢驗、檢查，對TTP診斷實屬必需。

血小板減少和微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)是TTP診斷必備的兩項指標，而血片中發(fā)現(xiàn)破碎紅細胞是極為重要的佐證。因為其他微血管病甚至心臟和大血管異常、嚴重燒傷等也可并存破碎紅細胞，而少數(shù)反復發(fā)作的TTP患者始終未能在外周血片中找到破碎紅細胞[6]，因此，確定MAHA時破碎紅細胞比例尚存在一定的爭議。本研究20例患者中，18例查見破碎紅細胞，最低比例為1%，其中18例破碎紅細胞陽性患者中有3例外周血觀察到不同數(shù)量的小球形紅細胞，最高達30%，且該3例患者均病變較重，但治療緩解后小球形紅細胞隨破碎紅細胞一起消退。在查閱的TTP相關文獻中，未發(fā)現(xiàn)關于該現(xiàn)象的報道及解釋。分析原因可能與紅細胞被白色血栓中的纖維網(wǎng)機械性切割導致紅細胞膜部分缺失，因表面積的丟失超過體積，紅細胞不能維系正常形態(tài)而變形為小球形紅細胞。因此，TTP時外周血出現(xiàn)的小球形紅細胞實質上可能是變形的破碎紅細胞。Burns等[7]研究發(fā)現(xiàn)，TTP患者破碎紅細胞出現(xiàn)率為1.0%～18.4%，盡管慢性腎病、先兆子癇及機械性瓣膜病患者80%以上會出現(xiàn)破碎紅細胞，但破碎紅細胞比例均小于0.05%，因此，外周血片中發(fā)現(xiàn)破碎紅細胞大于1%則強烈提示TTP。本研究病例20患者系氯吡格雷誘發(fā)的TTP，也是本組病例中微血管病性溶血最重的患者，尿液呈醬油色，乳酸脫氫酶達11 312 U/L，并隨即出現(xiàn)肌酐快速上升，即表現(xiàn)為溶血性尿毒癥綜合征，但外周血破碎紅細胞始終為陰性。盡管HUS病理基礎與治療幾乎與TTP無異，二者可一并歸入血栓性微血管病中，統(tǒng)稱為TTP/HUS綜合征，但HUS病變主要局限于腎臟，以尿毒癥為突出表現(xiàn)，所以外周血片中破碎紅細胞較少。此外，HUS患者少有發(fā)熱與神經(jīng)精神癥狀，預后一般較好，少數(shù)患者不經(jīng)血漿置換也可治愈[8]。

TTP的治療包括血漿療法(包括PE和PI)、糖皮質激素、免疫抑制劑和利妥昔單抗等。目前，PE仍是TTP治療的首選療法，其意義在于去除患者體內的vWF多聚體和ADAMTS-13自身抗體，同時提供新的正常的ADAMTS-13。PE可使TTP的病死率由原來的80%～90%降至10%～20%[8]。本研究中所有患者均接受血漿療法，結果4例(15%)患者死亡，與國外文獻報道的結果相近。基于TTP的發(fā)病機制及PE治療原理，ADAMTS-13 活性的檢測對于評估TTP病情、預示復發(fā)、指導治療具有重要意義[9]。但研究[10]證實臨床中僅2/3左右的TTP患者在初診時可檢測到ADAMTS-13活性的減低，因此ADAMTS-13活性的檢測不能作為診斷TTP的敏感指標。另外在部分患者疾病復發(fā)時ADAMTS-13 活性正常的同時ADAMTS-13 抗體檢測為陽性[11]。因此主張ADAMTS-13 活性及抗體的聯(lián)合檢測。因本院暫未開展ADAMTS-13活性及抗體的檢測，本研究的20例患者均未進行ADAMTS-13 活性的檢測。

一般認為，PE/PI治療聯(lián)合應用激素、免疫抑制劑可降低死亡率[12]，本研究中9例患者聯(lián)合了糖皮質激素、2例患者聯(lián)合了環(huán)磷酰胺治療，但免疫抑制劑選擇、藥物劑量及使用時機有待更大規(guī)模的臨床研究證實。另外，本研究中4例患者給予利妥昔單抗治療，旨在通過抑制B淋巴細胞產(chǎn)生ADAMTS-13抗體，并抑制抗原遞呈細胞向活化的T細胞遞呈抗原，從而減少復發(fā)[5]。目前文獻多采用標準劑量方案，即利妥昔單抗每周375 mg/m2，連用4周[13-14]。該方案系借鑒利妥昔單抗治療淋巴瘤的方案，但TTP患者的B細胞數(shù)量遠少于淋巴瘤患者。鑒于小劑量利妥昔單抗(每周100 mg/m2，連用4周)治療免疫性血小板減少性紫癜取得了與標準劑量相近的療效，且更具安全性[15]，為此，本研究選用小劑量利妥昔單抗聯(lián)合血漿療法治療了4例TTP患者，結果均獲完全緩解，且該4例患者在隨訪期內均未復發(fā)，但血漿療法聯(lián)合小劑量利妥昔單抗能否減少TTP復發(fā)，還有待于大宗臨床研究證實。鑒于利妥昔單抗可被血漿置換清除，所以需注意的是，利妥昔單抗應用后至少12 h方能進行血漿置換[16]。

總之，由于TTP臨床表現(xiàn)不特異，無診斷的特異指標，對TTP患者及早作出診斷，并給予血漿療法及輔助治療是改善患者預后的關鍵。

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Clinical study on 20 cases of acquired thrombotic thrombocytopenic purpura caused by different inducements

Wang Jigang,Zhou Fan,Liu Yanqin,Liu Jinghua,Bai Ying,Zhang Haiting,Meng Guanghan,Tong Danjiang,Li Minyan

(Department of Hematology，General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang Liaoning 110016,China)

[Abstract]ObjectiveTo enhance the recognition of thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP) by analyzing the clinical data of acquired TTP.MethodsThe clinical features,laboratory detection,treatment strategy and outcome of 20 patients with acquired TTP were retrospectively analyzed.ResultsAmong 20 patients with acquired TTP,16 cases had the inducing factors,including abnormal autoimmune,systemic lupus erythematosus(SLE),antiphospholipid antibody syndrome(APS),viral infection,bacterial infection,medication,lymphoma and allogenic hematopoietic stem cell transplantation.When the patients were diagnosed firstly,only 5 cases(25%) had typical pentalogy of TTP,18 cases(90%) were complicated with thrombocytopenia,14 cases(70%) were complicated with microangiopathic hemolytic anemia,17 cases (85%) with neurologic abnormalities,15 cases (75%) fever and 8 cases(40%) with renal insufficiency.Sixteen cases(80%) had high percentage of reticulocytes,the schistocytes were detected in the peripheral blood smears of 18 cases,among them microspherocytes were simultaneously detected in 3 cases.Twenty cases had high level of lactate dehydrogenase.All the cases received the therapy of plasmatherapy (plasma exchange and/or plasma infusion) as the principal thing,among them 9 cases received the glucocorticoid therapy,2 cases received the cytoxan therapy,2 cases received the human immune globulin therapy and 4 cases received the low-dose rituximab therapy(100 mg,once per week,for consecutive 4 times).Eleven cases (55%) reached complete remission(CR),3(15%) cases got partial remission(PR) and 4(15%) cases died.The total effective rate was 70%.Three cases(21%) out of 14 effective cases relapsed.ConclusionThe diagnosis of TTP is based on the comprehensive analysis of clinical data.Early diagnosis and early treatment of plasmatherapy as the main means can improve the prognosis of patients with TTP.

[Key words]purpura;thrombotic thmmbocytopenic;plasma exchange;stem cells

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.010

作者簡介：王吉剛(1974-)，博士，副主任醫(yī)師，主要從事血液病診治、造血干細胞移植方面的研究。

[中圖分類號]R552

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)08-1037-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-27)