趙　臣，侯毅鞠，袁中海

(吉林醫(yī)藥學(xué)院血液檢驗教研室，吉林吉林 132013)

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·衛(wèi)生管理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.042

輸血科與臨床合作模式分析*

趙臣，侯毅鞠，袁中海

(吉林醫(yī)藥學(xué)院血液檢驗教研室，吉林吉林 132013)

血液是一種特殊的“藥品”，目前尚不能人工合成。在醫(yī)療工作中，不合理用血現(xiàn)象屢見不鮮[1-2]，主要原因有：(1)臨床醫(yī)生對輸血相關(guān)知識掌握不足；(2)用血漿代替清蛋白和球蛋白；(3)血紅蛋白未達到輸血指征，但血氧飽和度偏低而輸注紅細胞；(4)行業(yè)“標準”相互矛盾，如《內(nèi)科學(xué)》《外科學(xué)》教科書中多次提到血漿用于補充清蛋白，提高膠體滲透壓；(5)輸血科對臨床用血審查不嚴[3]。其中，輸血科對臨床用血的審查把關(guān)是非常關(guān)鍵的步驟，輸血科和臨床用血科室都是臨床輸血工作的參與者，是輸血工作中的重要環(huán)節(jié)。輸血科肩負著對血液質(zhì)量把關(guān)和指導(dǎo)臨床合理用血的雙重職能，一方面要嚴格控制血液質(zhì)量，另一方面還要審核臨床科室的用血申請，指導(dǎo)臨床安全、合理、有效的輸血。如果輸血科對臨床用血疏于管理就會客觀上造成血液浪費并可能因此而引發(fā)輸血不良反應(yīng)、輸血傳播疾病，甚至危及患者的生命。事實上，醫(yī)療機構(gòu)輸血科經(jīng)常因加強血液管理、控制血液發(fā)放等問題與臨床科室之間關(guān)系緊張，甚至影響了患者的用藥與治療。如何改善二者之間的關(guān)系，提高輸血服務(wù)質(zhì)量是亟待解決的重要問題。

1　樹立“為臨床輸血服務(wù)”的意識，加強溝通與交流

為“臨床輸血服務(wù)”是1996年由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃尤奎提出的，是指加強醫(yī)院血庫同中心血站的聯(lián)系，確保安全、合理的臨床用血[4]。2011年鐘春平等[5]將“臨床輸血服務(wù)”擴展到輸血科與臨床用血科室之間的合作關(guān)系，他指出要改善輸血科與臨床科室之間的關(guān)系首先要從輸血科做起，輸血科要樹立“為臨床輸血服務(wù)”的意識，變被動的配血、發(fā)血職能為面向臨床醫(yī)生和患者的主動溝通、宣傳并提供咨詢，積極參與到臨床輸血工作中去。臨床輸血服務(wù)模式的根本是以患者為中心，輸血科與臨床醫(yī)生及患者之間的溝通應(yīng)該是積極的、主動的。輸血科要直接面向醫(yī)生及患者提供專業(yè)性的臨床輸血用血服務(wù)，對于輸血治療要堅持能不輸則不輸、能少輸則不多輸?shù)呐R床輸血原則。尤其是在血源緊張的情況下，要嚴格控制血液制品的發(fā)放，優(yōu)先保證外科及急診科的血液供應(yīng)；對于某些慢性貧血的輸血申請要嚴格把握用血指證，能不輸血則盡量不輸；而對于某些“安慰血”、“營養(yǎng)血”等不合理用血則要堅決杜絕。輸血科在做出上述決定的時候要及時與臨床科室進行溝通，主動說明控制血液發(fā)放的原因，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取可行的替代措施，積極、有效地協(xié)助臨床治療工作，避免因溝通不及時引起臨床醫(yī)生的工作被動，延誤患者治療，從而減少矛盾產(chǎn)生的根源。同時要積極聽取患者及其親屬的意見，有針對性地幫助患者解決輸血相關(guān)問題，同時積極鼓勵互助獻血、開展自身輸血等血液保護策略，讓患者感受到人性化服務(wù)，贏得患者的信任，提高輸血服務(wù)質(zhì)量。

2　加強法律法規(guī)宣傳，強化安全輸血意識

輸血科在積極與臨床醫(yī)生溝通的同時，還要主動向臨床用血科室宣傳我國關(guān)于臨床輸血的相關(guān)法律法規(guī)。為提高輸血管理水平，我國先后頒布了多部相關(guān)法律法規(guī)，如1998年頒布《中華人民共和國獻血法》《血站管理辦法(暫行)》，1999年頒布《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，2000年頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，對血站和醫(yī)院的血液采集、保存、發(fā)放及臨床輸血過程都進行了明確規(guī)定，并在其附件中對各種血液成分的臨床輸血指征進行了詳細闡述，使血液監(jiān)督有法可依。臨床上常見的不合理輸血一方面是對血液制品的輸注適應(yīng)證把握不準導(dǎo)致的錯誤用血，如用新鮮冰凍血漿補充血容量或者代替清蛋白來提高血漿膠體滲透壓；另一方面是對輸血指征的把握不準而導(dǎo)致的“過度輸血”，部分臨床醫(yī)生在臨床工作中過于“依賴”輸血治療手段，為追求“療效”把輸血當做常規(guī)治療手段，導(dǎo)致了“安慰血”、“營養(yǎng)血”等不合理用血現(xiàn)象的發(fā)生。須知血液是“藥品”，但不是萬能的，輸血既可以“治病”，也可以“致病”。我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，對各種血液制品的適應(yīng)證和禁忌證及輸血指征都做了詳細規(guī)定[6]，加強輸血相關(guān)法律法規(guī)的宣傳、強化輸血知識的培訓(xùn)對實現(xiàn)臨床安全、合理用血至關(guān)重要。輸血科應(yīng)定期向臨床醫(yī)生宣傳輸血相關(guān)法律法規(guī)，以各種講座和學(xué)習(xí)班的形式與臨床醫(yī)生進行交流，重點強調(diào)關(guān)于輸血指征的相關(guān)規(guī)定，加強宣傳輸血不良反應(yīng)的危害，強化臨床醫(yī)生的輸血風(fēng)險意識。臨床醫(yī)生應(yīng)正確掌握臨床輸血原則，準確掌握臨床輸血知識和血液保護技術(shù)，積極開展科學(xué)合理的臨床用血，防止血液濫用，預(yù)防輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生，同時倡導(dǎo)實施自體輸血技術(shù)。

3　注重輸血療效評價，提高臨床輸血治療效果

及時進行輸血療效評價也是規(guī)范臨床合理輸血的重要環(huán)節(jié)。輸血科除了監(jiān)督臨床醫(yī)生規(guī)范輸血以外，還要指導(dǎo)臨床醫(yī)生綜合評價輸血療效，如輸血后是否達到預(yù)期的治療效果，是否出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，患者輸血后機體的免疫因素及是否需要接受干細胞移植等遠期治療等，以確定輸血是否合理、有效，并以此為依據(jù)調(diào)整下一步輸血方案，提高臨床治療效果。比如：輸注紅細胞制劑的療效評估應(yīng)在輸血后24 h內(nèi)進行，可根據(jù)計算公式(預(yù)期血紅蛋白值=輸注紅細胞單位數(shù)×每單位紅細胞血紅蛋白量/血容量-輸注前血紅蛋白值)計算預(yù)期血紅蛋白值，并與輸注后實際測量血紅蛋白值進行比較。此外，紅細胞輸注后的療效評估一定要結(jié)合患者的心肺功能來判斷，要以心肺功能的改善作為評判標準，不能片面追求血紅蛋白的水平。對所有療效評估后要在病程錄上有記錄，對輸血患者沒有達到預(yù)期要求的，輸血科與臨床醫(yī)師聯(lián)系共同查找原因，及時調(diào)整治療方案。許靖等[1]對該院2011年開展輸血評估工作前后的手術(shù)量、紅細胞用量和血漿的用量進行對比發(fā)現(xiàn)，2013年比2009年手術(shù)量增加了117.88%，而紅細胞制品和血漿用量則分別減少17.44%和58.02%。蔣紹瑋等[3]調(diào)查表明，開展輸血評估工作以后，該院臨床不合理用血現(xiàn)象得到極大改善，輸血量的增長明顯小于手術(shù)患者的增長幅度，特別是2012年在手術(shù)人次比2011增長11.86%的情況下，紅細胞輸血量下降了6.53%，血漿輸血量下降8.31%。

4　建立血液信息化管理體系，提高輸血管理質(zhì)量

輸血科信息化管理是對血液信息進行系統(tǒng)化的管理。包括血液的入庫、儲存、供應(yīng)、輸血質(zhì)量管理、輸血溫度監(jiān)控管理、檔案管理及輸血科等方面的管理[7]。對信息查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及提高工作效率都起到很大作用。對臨床用血申請醫(yī)囑管理，輸血指征評估，輸血前檢測，交叉配血、發(fā)血、失效期管理，不良反應(yīng)回報及療效評估等，通過管理系統(tǒng)完成血液跟蹤及輸血各環(huán)節(jié)全程控制，對臨床輸血中的薄弱環(huán)節(jié)進行改進，有利于回溯查尋信息，從而不斷改進臨床輸血工作[8]。李紅梅等[9]通過輸血科安全輸血質(zhì)量管理智能化軟件系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、臨床合理用血評估與評價系統(tǒng)共享，發(fā)現(xiàn)通過信息化管理，可以實現(xiàn)電子配血的臨床應(yīng)用，優(yōu)化輸血工作流程，減少人工干預(yù)，提高臨床合理用血率，降低差錯事故的發(fā)生。輸血信息管理系統(tǒng)的運用使工作效率和臨床合理用血水平大幅提高，差錯發(fā)生率明顯降低，血液有效利用率顯著提升。郭玉嵩等[10]對400例輸血患者研究發(fā)現(xiàn)，采用信息化管理和常規(guī)方法管理的輸血患者比較：輸血合理率分別為99.5%和81.0%，輸血不良反應(yīng)發(fā)生率分別為1.0%和7.0%。進一步分析發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生對輸血適應(yīng)證把握不準確，自體獻血開展不到位，對患者輸注“安慰血”、“人情血”等是造成臨床輸血不合理和血液制品浪費的主要原因。但在進行信息化管理后，患者合理用血比例明顯提升，不良反應(yīng)發(fā)生明顯下降。

總之，血液工作無小事，加強輸血科與臨床科室之間的溝通至關(guān)重要，它關(guān)系到血液資源的合理利用，關(guān)系到臨床輸血療效的好壞，關(guān)系到患者的預(yù)后及遠期治療等問題，輸血科與臨床科室不是矛盾的對立面，而是輸血工作的共同參與者與合作者，兩者必須本著“以患者為中心”的服務(wù)理念，研究加強雙方溝通的內(nèi)容方式，才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，才能使輸血工作真正做到安全、合理、有效，才能更好地促進輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

[1]許靖，許憶新，吳小梅，等．發(fā)生不合理輸血的原因探討及促進合理用血的對策[J]．中國輸血雜志，2015，28(3)：286-289．

[2]陳宇寧，程勤偵，劉冰，等．臨床不合理輸血原因分析與對策[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(4)：486-487．

[3]蔣紹瑋，王霞，王秀菊，等．輸血評估工作對促進臨床合理用血的效果分析[J]．臨床血液學(xué)雜志，2014，27(10)：868-869．

[4]黃尤奎．加強醫(yī)院血庫同血液中心聯(lián)系為臨床輸血服務(wù)的體會[J]．中國輸血雜志，1996，9(3)：172．

[5]鐘春平，申衛(wèi)東，李彬，等．臨床輸血服務(wù)與輸血治療[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(1)：122-124．

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部．臨床輸血技術(shù)規(guī)范[J]．臨床輸血與檢驗，2000，2(3)：1-11．

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[8]王德平，葉海輝．醫(yī)院輸血科信息化管理的探索[J]．臨床血液學(xué)雜志:輸血與檢驗版，2008，21(2)：208-211．

[9]李紅梅，何江，馮寧．輸血信息管理系統(tǒng)在臨床安全輸血管理中的運用[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31(2)：308-309．

[10]郭玉嵩，吳麗英，王淵源．探討輸血科信息化管理對臨床合理用血的優(yōu)化效果[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7(3)：15-16．

國家自然科學(xué)基金資助項目(81202031)；吉林省科技廳自然科學(xué)基金項目(20160101179JC)；吉林省衛(wèi)生計生科研計劃項目(2015Z071)作者簡介：趙臣(1971-)，副教授，博士，主要從事血液系統(tǒng)腫瘤免疫的研究。

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1671-8348(2016)26-3728-02

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