成仕明，劉列華，王　臣△，何建華，胡　毅，譚家?guī)?，張子義，陸恩輝，王　恒

(1.重慶市東南醫(yī)院骨科　401336；2.重慶市第十三人民醫(yī)院骨科　400053)

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平行雙鎖定鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效觀察

成仕明1，劉列華2#，王臣1△，何建華1，胡毅1，譚家?guī)?，張子義1，陸恩輝1，王恒1

(1.重慶市東南醫(yī)院骨科401336；2.重慶市第十三人民醫(yī)院骨科400053)

目的探討平行雙鎖定鋼板固定技術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。方法22例成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路顯露肱骨髁間骨折，復(fù)位后采用肱骨內(nèi)、外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，尺骨鷹嘴截骨張力帶固定。術(shù)后第2天開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪，攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及按Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果22例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～30個(gè)月，平均(22±6)個(gè)月，所有骨折均愈合。肘關(guān)節(jié)功能按Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為優(yōu)者占14例，良5例，可3例，優(yōu)良率86.4%。結(jié)論平行雙鎖定鋼板固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，有助于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，效果滿意。

肱骨遠(yuǎn)端骨折；平行雙鋼板固定；鷹嘴截骨

成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床上并不常見，約占全身骨折的2%～6%[1]。由于肱骨遠(yuǎn)端解剖特殊，其骨折的復(fù)位固定、關(guān)節(jié)面的完整性重建均較困難，術(shù)后常常有固定失效、關(guān)節(jié)面不平、晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，致使患者傷殘。術(shù)中選擇何種手術(shù)入路，如何重建平整光滑的關(guān)節(jié)面并達(dá)到比較堅(jiān)強(qiáng)牢穩(wěn)的固定，如何進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須要面對(duì)和思考的問題。2010年1月至2015年2月作者運(yùn)用平行雙鎖定鋼板固定技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折22例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2015年2月重慶市東南醫(yī)院骨科收治成人肱骨髁間骨折22例，其中男14例，女8例，年齡25～74歲，平均(47±15)歲，左側(cè)10例，右側(cè)12例。按AO/OTA分型：C1型7例，C2型9例，C3型6例。其中開放性損傷2例，受傷至手術(shù)時(shí)間4～14 d，平均7 d。術(shù)前進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建檢查，指導(dǎo)骨折分型和制定手術(shù)策略。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取健側(cè)臥位，患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂。肘后正中切口，顯露并牽開尺神經(jīng)，經(jīng)尺骨鷹嘴“V”形截骨入路。充分顯露骨折端及關(guān)節(jié)面，先復(fù)位髁間骨折塊，解剖復(fù)位遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定。把肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折變成髁上骨折，再恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角，并用克氏針臨時(shí)固定。用兩塊解剖型鎖定鋼板分別平行放置于肱骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、外側(cè)嵴上，調(diào)整至合適位置，于近端骨干上鉆孔，皮質(zhì)骨螺釘固定，遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)分別鉆孔擰入2～3枚2.7 mm鎖定螺釘至對(duì)側(cè)骨塊。固定完成后進(jìn)行全方位肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，檢查固定是否穩(wěn)定，正側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，沖洗切口，徹底止血，尺神經(jīng)前移，尺骨鷹嘴截骨處用帶孔雙克氏針+鋼絲“8”字張力帶固定，置負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素，閉合性骨折應(yīng)用2 d，開放性骨折應(yīng)用3～5 d；24～48 h拔除引流，不用外固定，術(shù)后第2日開始指導(dǎo)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，自主鍛煉和CPM機(jī)上鍛煉相結(jié)合，術(shù)后2周待切口愈合后逐漸加大活動(dòng)范圍。常規(guī)皮下注射依諾肝素4 000 U/d,連用10 d預(yù)防深靜脈血栓?？诜胚崦佬聊c溶片25 mg，每日3次，連服4周預(yù)防異位骨化。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，1年后每年隨訪1次，攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片及評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。

1.4療效評(píng)價(jià)依據(jù)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及有無(wú)肘關(guān)節(jié)癥狀，采用Cassebaum[2]評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Cassebaum評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有癥狀；可：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘小于90°，肘關(guān)節(jié)有癥狀。

2　結(jié)　果

22例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～30個(gè)月，平均(22±6)個(gè)月，所有骨折均愈合，無(wú)1例內(nèi)固定松動(dòng)及骨折移位發(fā)生。按照改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。其中優(yōu)14例，良5例，可3例，優(yōu)良率86.4%。2例患者術(shù)后5月時(shí)出現(xiàn)異位骨化，但肘關(guān)節(jié)功能未受明顯影響。

3　討　論

成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于難治性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折極富挑戰(zhàn)性。成人肘關(guān)節(jié)不能耐受任何形式的制動(dòng)和固定，超過(guò)半個(gè)月的制動(dòng)和固定會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，后期嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能。因此，盡早手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折已得到公認(rèn)，手術(shù)切開復(fù)位行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是最好的辦法。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路、平行雙鎖定鋼板固定以及盡早的肘功能鍛煉可以取得較好的臨床效果。

良好的手術(shù)入路能充分暴露術(shù)野，便于進(jìn)行手術(shù)操作，減少對(duì)周圍組織的副損傷。常用的手術(shù)入路主要有伸肌裝置保護(hù)入路(肱三頭肌縱劈入路、肱三頭肌舌型瓣入路、肱三頭肌兩側(cè)入路)和尺骨鷹嘴截骨入路。Wilkinson等[3]在尸體上研究了不同入路關(guān)節(jié)面的顯露百分比，其中肱三頭肌劈開入路為35%，肱三頭肌舌形瓣切開入路為45%，尺骨鷹嘴截骨入路為57%。伸肌裝置保護(hù)入路的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了肘關(guān)節(jié)的伸肌裝置，但是術(shù)中為了更好的顯露關(guān)節(jié)面和骨折斷端及達(dá)到良好的復(fù)位、固定，需要對(duì)伸肌裝置進(jìn)行較大范圍的剝離、牽拉，由此進(jìn)而影響患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肱三頭肌舌形瓣入路肌肉斷端重建后需要3周外固定，無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉。經(jīng)鷹嘴截骨入路暴露充分，尤其是髁間關(guān)節(jié)面的暴露非常充分，骨折復(fù)位及固定更容易[4]；而且避免了切斷肱三頭肌，從而減輕了由于術(shù)后伸肌滑動(dòng)裝置與肱骨遠(yuǎn)端的粘連所導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬的程度，且便于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉[5]。該入路術(shù)中需要人為截?cái)喑吖曲椬欤殴趋灵g骨折處理后還需復(fù)位及固定尺骨鷹嘴，鷹嘴骨折是醫(yī)源性損傷，術(shù)后可能發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺骨鷹嘴延遲愈合及骨不連、內(nèi)固定物脫出等并發(fā)癥[6]。但是，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，關(guān)節(jié)面完整性的重建及滿意的臨床療效本身就具有很大的挑戰(zhàn)性，手術(shù)入路并不是決定手術(shù)效果的主要因素，因此，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，不少醫(yī)生建議選用鷹嘴截骨入路[7-8]。作者術(shù)中鷹嘴截骨時(shí)，采取距冠狀突1.5～2.0 cm處用微動(dòng)電鋸行“V”形截骨，銳性分離截?cái)嘟鼈?cè)鷹嘴兩側(cè)腱性組織，將其附著的肱三頭肌牽向近側(cè)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨不損傷；尺骨鷹嘴復(fù)位采用帶孔雙克氏針+鋼絲“8”字張力帶固定，帶孔克氏針遠(yuǎn)端不需穿出尺骨上段前方的骨皮質(zhì)，針尾不需折彎且無(wú)退針的風(fēng)險(xiǎn)。尺骨鷹嘴為“V”形截骨，屬穩(wěn)定性骨折，用克氏針鋼絲張力帶固定，固定牢靠，截骨的接觸面大，易愈合。本組病例均未見尺骨鷹嘴截骨并發(fā)癥發(fā)生。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的不斷研發(fā)，用于治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的內(nèi)固定方式主要有克氏針、螺釘、“Y”形接骨板、單鋼板和雙鋼板固定等?？耸厢樅吐葆斣诠潭ㄋ楣菈K方面有優(yōu)勢(shì)，但穩(wěn)定性差，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)或比較堅(jiān)強(qiáng)的固定，必須輔助外固定，不能進(jìn)行早期功能鍛煉。“Y”形鋼板塑形較困難，操作不便，安放位置過(guò)低還可能進(jìn)入鷹嘴窩，從而影響伸肘功能。目前，多數(shù)學(xué)者主張采用雙鋼板進(jìn)行固定，鋼板的種類較多，有普通鋼板、重建鋼板和鎖定鋼板。普通鋼板不易塑性、穩(wěn)定性差，現(xiàn)臨床上很少使用。重建鋼板容易塑形，但是穩(wěn)定性差。鎖定鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，術(shù)中很少需要塑形，使用方便；其鎖定釘板具有角度穩(wěn)定性，使骨折能獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可滿足術(shù)后早期功能鍛煉的需要。目前，雙鋼板固定的爭(zhēng)論在于鋼板的放置是平行還是垂直放置[9]。Stoffel等[10]認(rèn)為平行雙鋼板固定比垂直鋼板固定的力學(xué)穩(wěn)定性更好，利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。陶然等[11]和柏冰等[12]使用平行、背側(cè)、垂直三種構(gòu)型的雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效相當(dāng)。作者認(rèn)為，平行雙鎖定鋼板固定應(yīng)用建筑學(xué)原理重建肱骨遠(yuǎn)端骨性結(jié)構(gòu)，把肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱共同鎖定在肱骨干上，貫穿的長(zhǎng)螺釘堅(jiān)強(qiáng)的支撐著關(guān)節(jié)面的碎骨塊，構(gòu)建出“拱門”的結(jié)構(gòu)，極大地增強(qiáng)了肱骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性。術(shù)中需注意固定關(guān)節(jié)部分的螺釘應(yīng)當(dāng)足夠長(zhǎng)，經(jīng)鋼板穿入，咬合固定對(duì)側(cè)骨塊。足夠數(shù)量的螺釘通過(guò)交叉，以此形成鎖定結(jié)構(gòu)將柱體連接在一起。鋼板應(yīng)置于髁上水平，以利于對(duì)雙柱體加壓。兩鋼板長(zhǎng)度不能相同，以避免遠(yuǎn)端應(yīng)力的集中。本組22例按照改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)良率為86.4%，效果滿意?？娨蔌Q等[13]用平行解剖型雙鋼板治療26例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，也收到了滿意的療效。

肱骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)的最終目的主要是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。Hugon等[14]認(rèn)為，肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后可以耐受的制動(dòng)時(shí)間為 1周，超過(guò)這個(gè)時(shí)間期限肘關(guān)節(jié)功能將會(huì)受到影響。術(shù)后早期的、正確的肘功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合的關(guān)鍵。在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的前提下，早期鍛煉可促進(jìn)局部血液循環(huán)、避免肘關(guān)節(jié)粘連、防止肌肉萎縮及局部骨質(zhì)疏松。周建飛等[15]發(fā)現(xiàn)平均術(shù)后第3.3天、第6.7天開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的后期肘關(guān)節(jié)功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此主張術(shù)后第3天就開始拆除外固定進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組病例術(shù)后第2天即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，必要時(shí)輔以CPM機(jī)幫助活動(dòng)，術(shù)后2周逐漸加大活動(dòng)范圍。

綜上所述，平行雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)，有助肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，臨床效果滿意，值得推廣。但是，本組病例偏少，還需大樣本及進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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成仕明(1963-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷的研究。#共同第一作者：劉列華(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

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·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.032

R683.4

B

1671-8348(2016)26-3702-03

2016-02-10

2016-04-16)