鄔華瓊，冉春芳，王光偉，蘇莉民，梅政成

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院　408300；2.重慶科技學(xué)院工商管理學(xué)院　401331；3.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院　401220；4.重慶市人民醫(yī)院　400020;5.重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)審計(jì)處　401147)

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·衛(wèi)生管理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.043

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的運(yùn)行障礙分析*

鄔華瓊1，冉春芳2，王光偉3，蘇莉民4，梅政成5

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院408300；2.重慶科技學(xué)院工商管理學(xué)院401331；3.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院401220；4.重慶市人民醫(yī)院400020;5.重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)審計(jì)處401147)

我國(guó)公立醫(yī)院一直堅(jiān)持“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制，引起看病難、看病貴、醫(yī)患糾紛等社會(huì)問(wèn)題，取消藥品加成，執(zhí)行零差率是當(dāng)前醫(yī)療制度改革的重點(diǎn)。公立醫(yī)院既是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的參與者，又是全民醫(yī)療服務(wù)的提供者，這種既要效益，又要公益的定位沖突，使公立醫(yī)院改革尤為艱難。當(dāng)前醫(yī)療制度改革要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部審計(jì)是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的監(jiān)督者和保障者，引入內(nèi)部審計(jì)能夠促進(jìn)公立醫(yī)院提高內(nèi)部治理效率，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。

1　資料與方法

內(nèi)部審計(jì)在我國(guó)始于1983年[1]，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，源于原衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，要求縣級(jí)以上公立醫(yī)院必須建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備審計(jì)人員，開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作。為了解公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的運(yùn)行狀況，作者對(duì)重慶地區(qū)具備二級(jí)乙等(稱(chēng)“二乙”)以上資質(zhì)的113家公立醫(yī)院，就內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員配備、審計(jì)環(huán)節(jié)、審計(jì)內(nèi)容等項(xiàng)目進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷由重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)發(fā)放，由公立醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或責(zé)任人填寫(xiě)，獲得有效問(wèn)卷83份。重慶市三甲醫(yī)院21家(19.6%)，三乙醫(yī)院5家(4.4%)，二甲醫(yī)院62家(54.9%)，二乙醫(yī)院25家(22.1%)，問(wèn)卷有效率分別為19家(90.5%)、5家(100.0%)、41家(66.1%)和18家(72.0%)，平均有效率73.5%，有效問(wèn)卷能夠反映重慶市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的運(yùn)行狀況。重慶市作為第4個(gè)直轄市，公立醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、管理制度等在全國(guó)公立醫(yī)院處于前列，對(duì)重慶市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析，有助于在全國(guó)范圍內(nèi)提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)效能，提供實(shí)踐指導(dǎo)意義。

2　結(jié)　果

根據(jù)《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展審計(jì)工作，參與內(nèi)部管理活動(dòng)。在行政力量的推動(dòng)下，內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院得到強(qiáng)制性實(shí)施。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的運(yùn)行情況，內(nèi)部審計(jì)的效能是否有效發(fā)揮等是一個(gè)值得調(diào)查的問(wèn)題。

2.1內(nèi)部審計(jì)的機(jī)構(gòu)建設(shè)審計(jì)機(jī)構(gòu)是審計(jì)業(yè)務(wù)開(kāi)展的組織保障[2]。公立醫(yī)院設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的動(dòng)力有內(nèi)部需求和外部需求[3]。內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部治理的組成部分[2-4]，內(nèi)部需求是內(nèi)部審計(jì)發(fā)揮監(jiān)督服務(wù)職能，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)水平的關(guān)鍵。外部需求是迫于上級(jí)主管部門(mén)或監(jiān)管部門(mén)的要求，被動(dòng)設(shè)立審計(jì)機(jī)構(gòu)。重慶市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況見(jiàn)表1。設(shè)置獨(dú)立審計(jì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)院有54家(65.1%)，內(nèi)部審計(jì)隸屬于紀(jì)檢部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)的公立醫(yī)院分別有3、20家，有2家(4.9%)二甲醫(yī)院和4家(22.2%)二乙醫(yī)院沒(méi)有內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

2.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視度直接影響審計(jì)職能發(fā)揮作用的程度[1,5]。以領(lǐng)導(dǎo)重視和不重視兩個(gè)維度分析醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)重視與不重視的醫(yī)院分別有39、44家，比例為47.0%、53.0%，表明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度不高，迎合上級(jí)部門(mén)或監(jiān)管部門(mén)要求的意圖較為明顯。

表1　公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況[n(%)]

a：有2家二甲醫(yī)院和4家二乙醫(yī)院沒(méi)有內(nèi)部審計(jì)。

2.3內(nèi)部審計(jì)的人員配備審計(jì)工作開(kāi)展的前提是配備專(zhuān)職專(zhuān)業(yè)的審計(jì)人員。審計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)化程度和業(yè)務(wù)素質(zhì)影響審計(jì)結(jié)論的客觀公正性[6]。按照審計(jì)人員是否專(zhuān)職、人員數(shù)量、學(xué)歷要求和技能提升4個(gè)方面調(diào)查審計(jì)人員的配置情況，見(jiàn)表3。有47家醫(yī)院(56.6%)配備專(zhuān)職審計(jì)人員，全部兼職或部分兼職的醫(yī)院有36家(43.4%)。

2.4內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的運(yùn)行情況，通過(guò)審計(jì)項(xiàng)目、審計(jì)環(huán)節(jié)、制度建設(shè)、準(zhǔn)則執(zhí)行、審計(jì)職能和審計(jì)信息化設(shè)計(jì)問(wèn)卷，見(jiàn)表4。

表2　公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度[n(%)]

表3　公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的配置信息[n(%)]

表4　公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況[n(%)]

續(xù)表4　公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況[n(%)]

3　結(jié)　論

取消藥品加成，執(zhí)行零差率是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療制度改革的重點(diǎn)，這對(duì)公立醫(yī)院堅(jiān)持“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制帶來(lái)沖擊。當(dāng)前醫(yī)療制度改革顛覆了公立醫(yī)院傳統(tǒng)的運(yùn)行模式，迫使公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。內(nèi)部審計(jì)在促進(jìn)醫(yī)院健全內(nèi)部控制、改善治理效率和推進(jìn)廉政建設(shè)等方面發(fā)揮著重要作用。然而，內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院運(yùn)行中還存在諸多問(wèn)題。

3.1公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)缺少針對(duì)性的制度保障健全內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度是內(nèi)部審計(jì)有效運(yùn)行的制度保障?！秾徲?jì)法》《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》等法律規(guī)章制度為公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作提供了法律依據(jù)和制度保障。但是，這些法規(guī)制度對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的要求、目標(biāo)、內(nèi)容、環(huán)節(jié)等缺少?gòu)?qiáng)制性條款和可操作性的技術(shù)指導(dǎo)，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)內(nèi)容、審計(jì)環(huán)節(jié)較為隨意，內(nèi)部審計(jì)運(yùn)行中不執(zhí)行審計(jì)準(zhǔn)則問(wèn)題突出。審計(jì)署(2014)頒布了新的《中國(guó)內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則》，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)沒(méi)有依據(jù)新的內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則出臺(tái)專(zhuān)門(mén)針對(duì)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)的具體準(zhǔn)則和實(shí)施細(xì)則，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的隨意性較大，審計(jì)行為缺少合理規(guī)范，審計(jì)程序的合法性和審計(jì)結(jié)論的公正性欠缺。

3.2公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的內(nèi)在動(dòng)力不強(qiáng)組織內(nèi)在需求是內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的關(guān)鍵動(dòng)力，公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)的動(dòng)機(jī)主要有內(nèi)部動(dòng)機(jī)和外部動(dòng)機(jī)[7]。前者是醫(yī)院主動(dòng)設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，積極利用審計(jì)職能，提高管理效率和服務(wù)水平。后者是滿足上級(jí)機(jī)關(guān)或監(jiān)管部門(mén)的要求，設(shè)立審計(jì)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展審計(jì)工作。設(shè)立獨(dú)立審計(jì)機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院有54家(65.1%)，隸屬于其他部門(mén)和未設(shè)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)院有29家(34.9%)。審計(jì)獨(dú)立性是現(xiàn)代審計(jì)的靈魂，根據(jù)《審計(jì)法》和審計(jì)工作規(guī)范，審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立是審計(jì)人員自由開(kāi)展業(yè)務(wù)作出公正無(wú)偏審計(jì)判斷的前提[8]。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)隸屬于紀(jì)檢部門(mén)或財(cái)務(wù)部分，部門(mén)之間職能交叉，審計(jì)應(yīng)有的獨(dú)立性遭到破壞。表2反映了領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的重視程度，僅有47.0%的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視內(nèi)部審計(jì)，表明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的支持度不高，迎合監(jiān)管的意圖較強(qiáng)，主動(dòng)利用內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督服務(wù)職能的意識(shí)不強(qiáng)。

本文通過(guò)果酒專(zhuān)用橡木桶對(duì)獼猴桃果酒進(jìn)行貯藏研究，通過(guò)測(cè)定貯藏過(guò)程中，酒汁的理化特性和感官特性，為后續(xù)研究橡木桶陳化機(jī)理和工業(yè)化應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

3.3公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的人員保障不足內(nèi)部審計(jì)人員的配置數(shù)量反映了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的業(yè)務(wù)規(guī)模[9]。審計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)是內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量的保障[1]。公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)人員的學(xué)歷要求為專(zhuān)科或無(wú)要求的比例高達(dá)70.0%，審計(jì)人員后續(xù)技能提升是彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)技能不足的有效手段，然而，醫(yī)院為審計(jì)人員提供后續(xù)技能提升的比例僅有26.5%(表3)。內(nèi)部審計(jì)人員學(xué)歷低、技能提升不足影響審計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)化判斷，導(dǎo)致審計(jì)結(jié)論缺少客觀公正性。另外，有43.4%的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)由兼職人員擔(dān)任，這既無(wú)法保障審計(jì)工作的正常開(kāi)展，也破壞了審計(jì)獨(dú)立性。由于缺乏專(zhuān)業(yè)的審計(jì)人員導(dǎo)致39.8%的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)運(yùn)行中不執(zhí)行審計(jì)準(zhǔn)則(表4)。

3.4公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的技術(shù)保障不力隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的更新升級(jí)，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化和資料信息化。內(nèi)部審計(jì)的對(duì)象由紙質(zhì)賬、證、表變成了電子數(shù)據(jù)，審計(jì)的范圍也由傳統(tǒng)的紙質(zhì)演變成計(jì)算機(jī)平臺(tái)、業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)等電子數(shù)據(jù)。公立醫(yī)院利用審計(jì)軟件、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作的比例只有13.3%，有86.7%的公立醫(yī)院不能利用現(xiàn)代信息技術(shù)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)(表4)，內(nèi)部審計(jì)的技術(shù)手段僅限于傳統(tǒng)的查賬技術(shù)，這無(wú)法滿足公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張和業(yè)務(wù)日益復(fù)雜的運(yùn)營(yíng)要求，成為制約內(nèi)部審計(jì)正常運(yùn)行的技術(shù)障礙。

3.5公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的服務(wù)功能利用不夠?qū)徲?jì)具有監(jiān)督和服務(wù)職能[10]。內(nèi)部審計(jì)的傳統(tǒng)對(duì)象是財(cái)務(wù)審計(jì)，以監(jiān)督經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法合規(guī)為目的?，F(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)以提高管理水平和治理效率為目標(biāo)，要求內(nèi)部審計(jì)參與醫(yī)院的日常管理，從管理水平、治理效率的角度提供專(zhuān)業(yè)的咨詢(xún)服務(wù)。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)在參與決策、藥品采購(gòu)、合同簽訂和內(nèi)部控制等方面能夠起到一定服務(wù)作用。但是，內(nèi)部審計(jì)的重點(diǎn)是財(cái)務(wù)審計(jì)和事中事后審計(jì)，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、投資可行性審計(jì)和覆蓋業(yè)務(wù)過(guò)程的跟蹤審計(jì)開(kāi)展不足，說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)部管理的關(guān)鍵領(lǐng)域利用內(nèi)部審計(jì)效能不夠。

4　討　論

取消藥品加成、執(zhí)行零差率等成為當(dāng)前醫(yī)療制度改革的重點(diǎn)，致使公立醫(yī)院一貫堅(jiān)持“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制遭受沖擊，要求公立醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部提高經(jīng)濟(jì)效益，外部提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。內(nèi)部審計(jì)是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的監(jiān)督者和保障者，利用內(nèi)部審計(jì)的確認(rèn)服務(wù)和咨詢(xún)服務(wù)有助于提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平和管理效率[6]。為有效發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督服務(wù)職能，首選需要有健全的內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度，為內(nèi)部審計(jì)有效運(yùn)行提供制度保障。其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持能為內(nèi)部審計(jì)正常運(yùn)行提供環(huán)境保障，內(nèi)部審計(jì)工作要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，尤其是醫(yī)院院長(zhǎng)的支持，能夠?yàn)閮?nèi)部審計(jì)創(chuàng)造良好的氛圍。此外，設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配置專(zhuān)業(yè)專(zhuān)職的內(nèi)部審計(jì)人員是公立醫(yī)院提高內(nèi)部審計(jì)效能、獨(dú)立開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)的組織保障和人員保障；同時(shí)，利用現(xiàn)代信息技術(shù)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，是提高審計(jì)效率的有效途徑，也是審計(jì)工作有效運(yùn)行的技術(shù)保障。

致謝重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)劃財(cái)務(wù)處和審計(jì)處給予數(shù)據(jù)采集的支持。

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中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十六批中標(biāo)課題(CHEA1516080702)。作者簡(jiǎn)介：鄔華瓊(1970-)，高級(jí)會(huì)計(jì)師，碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與內(nèi)部審計(jì)研究。

F239.2

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1671-8348(2016)26-3729-03

2016-03-18

2016-05-26)