安 民 綜述，趙 娜 審校

(重慶市婦幼保健院手術(shù)麻醉科 400013)

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·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.040

腹橫肌平面阻滯在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用*

安 民 綜述，趙 娜△審校

(重慶市婦幼保健院手術(shù)麻醉科 400013)

腹橫肌平面阻滯；老年麻醉；復(fù)合麻醉；多模式鎮(zhèn)痛

隨著社會(huì)老齡化發(fā)展，老年人經(jīng)歷外科手術(shù)的機(jī)會(huì)也隨之增多。由于老年患者特殊的生理和病理特點(diǎn)，其全身并發(fā)癥增多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)麻醉管理和術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦老年患者圍術(shù)期麻醉管理優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯即是一種對(duì)腹部區(qū)域組織提供有效鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯技術(shù)。經(jīng)過不斷地發(fā)展與改進(jìn)，已愈來愈多地應(yīng)用于各類腹部手術(shù)中，而其在老年這一特殊群體中的應(yīng)用報(bào)道不多。本文就TAP阻滯對(duì)老齡手術(shù)患者麻醉管理有效性及安全性的影響及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 老年圍術(shù)期麻醉管理特點(diǎn)

老年患者由于機(jī)體生理功能減退，其圍術(shù)期麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)顯著高于青壯年患者。老年患者的循環(huán)、呼吸、認(rèn)知等功能易受到全身麻醉藥物的影響[2-3]，術(shù)中低血壓、低灌注、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯增加[4-5]。因此，優(yōu)化老年患者麻醉方案，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求[6]。

最近的國內(nèi)外專家共識(shí)認(rèn)為，出于對(duì)老年患者各組織器官的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]，包括椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式。由于老年患者硬膜外間隙變窄，脊椎韌帶鈣化及纖維性退變，使得椎管內(nèi)麻醉的穿刺與置管操作困難。其次，部分患者長期服用抗凝劑，限制了椎管內(nèi)麻醉在老年人中的應(yīng)用[7]。神經(jīng)阻滯麻醉能夠直接作用靶向目標(biāo)減輕疼痛，同時(shí)減少全麻藥物的用量，降低因此產(chǎn)生的并發(fā)癥，更利于患者術(shù)后快速康復(fù)，可能是老年患者更加適宜的麻醉方案。

2 腹橫肌平面(TAP)阻滯

2.1 TAP阻滯的定義及解剖基礎(chǔ) TAP阻滯是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，側(cè)腹壁包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘，存在于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的區(qū)域被稱為腹橫肌平面(TAP)。前腹部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由下段的胸神經(jīng)及第一腰段神經(jīng)(T6-LI)支配，這些神經(jīng)從椎間孔穿出，其終末分支穿入側(cè)腹壁，沿腹橫肌平面走形，在TAP內(nèi)注入局部麻醉藥物即可使一側(cè)前腹壁區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[8]。2001 年由Rafi[9]提出,經(jīng)過不斷地發(fā)展與補(bǔ)充,目前臨床采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，使得阻滯質(zhì)量及成功率大為提高，并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度降低，提高了TAP阻滯的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.2 TAP阻滯在老年患者中的應(yīng)用

2.2.1 TAP阻滯有良好的麻醉效果 TAP阻滯可應(yīng)用于下腹部手術(shù)，如疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、腎移植術(shù)、大腸切除術(shù)及前列腺根治術(shù)等，研究表明TAP阻滯在單獨(dú)應(yīng)用或者作為復(fù)合麻醉時(shí)均能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[10-12]。付群等[13]報(bào)道在老年患者下腹部手術(shù)中，使用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合喉罩全麻能減少麻醉用量，縮短恢復(fù)時(shí)間，不增加不良反應(yīng)。Sigh等[14]報(bào)道高齡危重患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)選擇TAP阻滯，其對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，安全可靠，且不受抗凝治療的影響，術(shù)后并發(fā)癥少。Lee等[15]報(bào)道1例老齡高?；颊叩奈盖谐g(shù)中使用TAP阻滯輔助少量芬太尼取得滿意的麻醉效果。以上提示TAP阻滯能夠發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)生理功能影響小，尤其在高齡、危重患者中使用安全性較高，麻醉效果顯著[16]。

2.2.2 TAP阻滯可作為多模式鎮(zhèn)痛方案 多模式鎮(zhèn)痛可以降低藥物的用量，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式有經(jīng)硬膜外腔和靜脈自控鎮(zhèn)痛，均能達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也存在著鎮(zhèn)痛藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜乃至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。很多患者尤其是老年人因?yàn)樾g(shù)后疼痛而拒絕做早期功能訓(xùn)練，增加臥床時(shí)間，使深靜脈血栓、褥瘡及墜積性肺炎等發(fā)生率增加，影響預(yù)后[17]；此外，老年患者對(duì)藥物敏感性增加，高齡、體質(zhì)差、肝腎功能較差的患者更易發(fā)生呼吸、循環(huán)的抑制。由于腹部手術(shù)后的疼痛有來自腹壁切口的軀體痛及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)所帶來的不適，因此TAP阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛方案能取得更好的鎮(zhèn)痛滿意度。Tihan等[18]報(bào)道腹腔鏡直視下TAP阻滯復(fù)合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者，其術(shù)后視覺模擬量表(VAS)評(píng)分相比未行TAP阻滯患者更低，安全性更高。在一項(xiàng)全子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究比較中，TAP阻滯聯(lián)合非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物與單純TAP阻滯或單純使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物相比，其對(duì)術(shù)后咳嗽等運(yùn)動(dòng)痛也具有顯著的鎮(zhèn)痛效果[19]。因此，老年患者下腹部手術(shù)行TAP阻滯可能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，不影響患者下床活動(dòng)，加快功能恢復(fù)，是一種安全有效的疼痛管理模式。

2.2.3 TAP阻滯減少應(yīng)激反應(yīng) 手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期重要的生理改變之一。應(yīng)激反應(yīng)可引起心跳加速，血壓、血糖升高，對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有著嚴(yán)重影響。研究報(bào)道相比于其他部位手術(shù)，行腹腔手術(shù)時(shí)血糖水平升高顯著[20]，說明牽拉刺激腹壁時(shí)受到的應(yīng)激反應(yīng)較重。伍元川等[21]研究發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)使用全身麻醉相比，TAP復(fù)合麻醉可減少腹腔鏡子宮切除患者術(shù)中血漿皮質(zhì)醇濃度，有利于血流動(dòng)力學(xué)的控制，降低術(shù)后VAS評(píng)分。Zafar等[22]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)中，與單純?nèi)橄啾?，TAP復(fù)合麻醉能降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，縮短患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間，從而減少平均住院時(shí)間。說明減少全麻藥物的使用及采取合理的鎮(zhèn)痛方式能降低疼痛應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但TAP阻滯的應(yīng)用與能否減輕老年患者應(yīng)激反應(yīng)之間的關(guān)系研究較少，其對(duì)老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌的影響及調(diào)節(jié)作用尚待更多的研究來證實(shí)其有效性。

3 TAP阻滯并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

Jankovic等[23]報(bào)道TAP阻滯有2%的患者會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)注射、短暫股神經(jīng)阻滯，腸內(nèi)血腫、刺破肝臟、脾及腎的挫傷，若進(jìn)針太快可能損傷大血管。而在超聲引導(dǎo)下，定位準(zhǔn)確，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針方向，直觀了解血管位置及藥物擴(kuò)散情況，提高阻滯安全性及成功率。研究報(bào)道外周神經(jīng)阻滯時(shí)，局部麻醉藥物羅哌卡因的使用濃度是0.2%～0.5%或1.5 mg/kg,最大劑量不超過210 mg[24]。由于老年患者對(duì)局部麻醉藥敏感性增加，清除速度下降，所以局部麻醉藥用藥要酌減，遵循低濃度、大容量原則[25]。

4 展 望

綜上所述， TAP 阻滯對(duì)老年患者是一種較為理想的麻醉方式，特別是臨床上心肺功能嚴(yán)重受損的高齡患者，或者難以耐受椎管內(nèi)麻醉的老年患者，TAP阻滯通過減少阿片類及鎮(zhèn)靜類藥物的使用，減少藥物不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后，減少住院時(shí)間，符合術(shù)后快速恢復(fù)及舒適化醫(yī)療的要求，其應(yīng)用前景廣闊。但在老齡患者中，關(guān)于局部麻醉藥物種類的選擇、濃度、容量，單次注射持續(xù)時(shí)間，以及對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響還需作進(jìn)一步探討，為更加安全、有效地應(yīng)用TAP阻滯提供更多的臨床參考。

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重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金資助項(xiàng)目(2016MSXM094)。 作者簡(jiǎn)介：安民(1985-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床婦產(chǎn)科麻醉與疼痛治療研究?！?/p>

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