金玥（合肥市行政學(xué)院 社會(huì)和文化教研室，安徽 巢湖 238000）

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運(yùn)用PPP機(jī)制提升合肥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的建議

金玥
（合肥市行政學(xué)院 社會(huì)和文化教研室，安徽 巢湖 238000）

摘 要：為有效擊破城市綜合性大醫(yī)院負(fù)荷過(guò)重與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)需求萎靡的怪圈，運(yùn)用PPP機(jī)制發(fā)揮私人部門的優(yōu)勢(shì)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，是深化衛(wèi)生體制改革的重要途徑和突破口.本文以合肥市作為樣本城市，歸并存在的相關(guān)問(wèn)題，提出運(yùn)用PPP機(jī)制提升該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的若干建議.

關(guān)鍵詞：PPP機(jī)制；合肥市；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；公私合作伙伴關(guān)系

不斷提高人民群眾普遍達(dá)到的基本健康水平是深化衛(wèi)生改革核心目標(biāo)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是有效解決廣大居民長(zhǎng)期面對(duì)的“看病難、看病貴”的根本方法.首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能有效診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病，將廣大居民的基本健康問(wèn)題多數(shù)解決在基層；其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院之間“雙向轉(zhuǎn)診”制度的不斷推進(jìn)，日益構(gòu)筑大型醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、分級(jí)診療的有序就醫(yī)格局.因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提升是深化衛(wèi)生體制改革，有效擊破城市綜合性大醫(yī)院負(fù)荷過(guò)重與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需求萎靡怪圈的突破口.

PPP意為公私伙伴關(guān)系，興起于20世紀(jì)90年代英美開(kāi)始的新公共管理改革運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)在公共設(shè)施、公共服務(wù)供給中引入私人部門，彌補(bǔ)傳統(tǒng)公共部門單一供給往往面臨的供求失衡.該公私合作模式以公共部門與私人部門間的長(zhǎng)期協(xié)議形式，激發(fā)政府與市場(chǎng)雙方的優(yōu)勢(shì)，保障和提高公共設(shè)施、公共服務(wù)供給水平.其效率優(yōu)勢(shì)包括：第一，引入私人部門在生產(chǎn)和管理層面的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新成果［1］，實(shí)現(xiàn)資金效益最大化；第二，由風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)更強(qiáng)的私人承擔(dān)短期市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)責(zé)宏觀調(diào)控的政府承擔(dān)長(zhǎng)期政策風(fēng)險(xiǎn)，保障項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)最小化；第三，公共部門讓渡公共服務(wù)的直接供應(yīng)權(quán)，實(shí)現(xiàn)政府管理角色的清晰化；第四，私人部門投資領(lǐng)域的擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)市場(chǎng)化.近年來(lái)，我國(guó)在城鎮(zhèn)污水處理、公共交通等公共事業(yè)領(lǐng)域不斷引入該模式并獲得較好的收益.醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域涉及與民生緊密相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容，國(guó)內(nèi)對(duì)其PPP模式的運(yùn)用較為謹(jǐn)慎，但在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家乃至西班牙、印度等發(fā)展中國(guó)家已紛紛推行.其中的做法、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為合肥深化公共衛(wèi)生改革提供了重要借鑒.

1 合肥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展概況

合肥作為安徽的省會(huì)城市，一直高度重視發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù).尤其在衛(wèi)生部等部門頒發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》后，根據(jù)“社區(qū)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，可以由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供，也可以采取服務(wù)購(gòu)買的方式，由其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供.”［2］合肥市通過(guò)配套政策，一邊加大財(cái)政投入，一邊實(shí)施政府購(gòu)買，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總量的快速增長(zhǎng).

截至2008年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一度增長(zhǎng)到約200所，但過(guò)半機(jī)構(gòu)為民營(yíng)或私營(yíng)，存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性不足，乃至政府難以監(jiān)管等系列問(wèn)題.因此，合肥市政府在2008年后，通過(guò)“三主三輔”的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展思路，形成了“公辦為主、私營(yíng)為輔”的全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的布局.近年來(lái)，隨著合肥社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的快速發(fā)展，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從基礎(chǔ)設(shè)施水平到設(shè)備配置、人員配備等方面均達(dá)到相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn).多數(shù)機(jī)構(gòu)如經(jīng)開(kāi)區(qū)錦繡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，設(shè)備條件已能向社區(qū)居民提供包括B超、心電圖、X光、尿液分析、血球自動(dòng)分析等各類先進(jìn)醫(yī)學(xué)檢查，并與對(duì)口支援醫(yī)院長(zhǎng)期合作雙向轉(zhuǎn)診，從而為社區(qū)居民提供全方位的有效、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù).

2 合肥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在問(wèn)題

在合肥“公辦為主、私營(yíng)為輔”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)格局下，雖然利于政府監(jiān)管，保障其公益性.但是體制內(nèi)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展模式必然存在如下問(wèn)題：

2.1 財(cái)政支出日益龐大

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求也在日益提升.這些需求既包括診治環(huán)境、診治設(shè)備等硬件條件的不斷優(yōu)化，更包括醫(yī)護(hù)技術(shù)、服務(wù)管理等軟件條件的不斷提升.為了有效吸引轄區(qū)居民，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須不斷加大資金投入，以及時(shí)提升其軟、硬件條件，滿足居民需求.如杏林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和煙墩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，兩家同為公立機(jī)構(gòu)，近幾年的機(jī)構(gòu)建設(shè)財(cái)政補(bǔ)助均呈快速增長(zhǎng).

2.2 創(chuàng)新機(jī)制嚴(yán)重不足

新公共管理理論認(rèn)為，政府供給公共服務(wù)存在激勵(lì)機(jī)制不足和責(zé)任意識(shí)缺失等導(dǎo)致供給失效的問(wèn)題.同理，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往因“收支兩條線”、“事業(yè)單位身份”形成效率低下的“懶漢”行為；因此，私人部門具有政府所無(wú)法比擬的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、創(chuàng)新動(dòng)力、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等.因此，無(wú)法突破“非公即私”的思維慣性，則難以為社會(huì)更有效率地提供公共衛(wèi)生服務(wù)；由公立與民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)變動(dòng)情況可知：在相同的社會(huì)發(fā)展環(huán)境中，公立機(jī)構(gòu)績(jī)效呈穩(wěn)定但較慢增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，私營(yíng)機(jī)構(gòu)只要能立足市場(chǎng)，其績(jī)效往往呈快速跳躍增長(zhǎng)態(tài)勢(shì).

2.3 經(jīng)營(yíng)成本難以控制

公立機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展往往高成本經(jīng)營(yíng).首先，新醫(yī)改方案鼓勵(lì)民營(yíng)資本創(chuàng)辦非營(yíng)利醫(yī)院，形成日益多元化辦醫(yī)格局.民營(yíng)醫(yī)院憑借靈活和富有特色的經(jīng)營(yíng)策略，沖擊著公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療市場(chǎng)，使公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨更多的競(jìng)爭(zhēng)壓力；其次，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在當(dāng)前的市場(chǎng)壓力下，需要對(duì)現(xiàn)有硬、軟件不斷加大成本投入，以滿足生存和發(fā)展的需要；更重要的是，現(xiàn)有公立機(jī)構(gòu)的資金使用，存在嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)問(wèn)題.以2013年為例，全國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生總支出為2.9萬(wàn)億，其中個(gè)人支出1萬(wàn)億，社會(huì)支出1萬(wàn)億，政府支出9000億，但是政府支出的80%是黨政干部的消費(fèi)支出，且不論政府支出總量是否合理，支出結(jié)構(gòu)的偏頗已相當(dāng)嚴(yán)重.［1］

2.4 人才隊(duì)伍難以優(yōu)化

由于缺乏市場(chǎng)激勵(lì)和靈活的人才流動(dòng)機(jī)制，好的人才難引進(jìn)，現(xiàn)有的人員難調(diào)出，難以實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的人才優(yōu)化.目前，該市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)尚未完全達(dá)標(biāo)，全科型人才缺乏.執(zhí)業(yè)醫(yī)師年齡偏高、學(xué)歷偏低、專業(yè)技術(shù)人才短缺的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，特別是中醫(yī)醫(yī)師及骨干全科醫(yī)生急缺.此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員均為臨時(shí)聘用或由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)調(diào)整人員，人員隊(duì)伍不穩(wěn)定.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作強(qiáng)度較高、待遇相對(duì)較低的現(xiàn)實(shí)下，只會(huì)致使人才不足、人員不穩(wěn)的現(xiàn)象難以解決.人才隊(duì)伍難以優(yōu)化，明顯影響服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平.帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的低就診率和首診率，高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療成本以及難以實(shí)現(xiàn)分流病患和公共衛(wèi)生“守門人”等應(yīng)有功能.

3 結(jié)合PPP機(jī)制提升合肥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的建議

基于衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)90年代完全市場(chǎng)化改革的失敗，以及上述公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)的政府治理失效，說(shuō)明政府或市場(chǎng)都難以獨(dú)自滿足社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求.這也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過(guò)程中面臨的共性問(wèn)題，由此帶動(dòng)PPP模式進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展，并在英、美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家以及印度等發(fā)展中國(guó)家實(shí)現(xiàn)了較優(yōu)的績(jī)效.通過(guò)綜合各國(guó)做法、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，充分結(jié)合合肥市情實(shí)際，在合肥市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)中不妨引入以下類型PPP機(jī)制.

3.1 以特許經(jīng)營(yíng)的PPP模式，優(yōu)化人才隊(duì)伍

特許經(jīng)營(yíng)PPP模式，即公共部門將公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)租賃給私營(yíng)部門經(jīng)營(yíng)并購(gòu)買其提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中公共部門還負(fù)有監(jiān)督私營(yíng)部門提供服務(wù)質(zhì)量的職責(zé)與權(quán)利.這種模式通過(guò)政府先期完成機(jī)構(gòu)硬件和設(shè)施基本準(zhǔn)備，降低私人投身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的資本投入.實(shí)際的進(jìn)入難度降低，利于吸引優(yōu)秀的醫(yī)療、經(jīng)營(yíng)、管理人才進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化人才隊(duì)伍.而衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)所有權(quán)仍然歸屬公共部門，即機(jī)構(gòu)的使用權(quán)和所有權(quán)分離，利于公共部門管理水平與私營(yíng)部門服務(wù)能力的同步提升.

3.2 以建設(shè)－擁有－回租的PPP模式，分散短期公共財(cái)政壓力

建設(shè)－擁有－回租的PPP模式，一般指衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建筑等資產(chǎn)由私營(yíng)部門融資、建設(shè)，公共部門根據(jù)實(shí)際需要，以向私營(yíng)部門租賃方式，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的低投入建設(shè).該模式可緩解政府短期財(cái)政壓力，及靈活匹配人口易變動(dòng)區(qū)域的短期服務(wù)需求.隨著社會(huì)發(fā)展，部分地區(qū)人口變化較快，公眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求從內(nèi)容到數(shù)量急劇上升或下降.公共部門通過(guò)回租私營(yíng)部門資產(chǎn)，便于根據(jù)社區(qū)發(fā)展需要靈活調(diào)整實(shí)際投入，并將短期高投入壓力折換為分期承擔(dān)模式，且與公眾實(shí)際需求始終保持服務(wù)的理性供應(yīng).

3.3 以建設(shè)－經(jīng)營(yíng)—轉(zhuǎn)移的PPP模式，降低公共財(cái)政支出

這是一種公共部門出讓指定區(qū)域、時(shí)期基本公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)屬，側(cè)重經(jīng)營(yíng)監(jiān)管和購(gòu)買服務(wù)，私營(yíng)部門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、經(jīng)營(yíng)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給的模式.這種模式已在國(guó)內(nèi)高速公路及跨江大橋等修建中得到充分且成功應(yīng)用，利于調(diào)動(dòng)社會(huì)資金，降低公共財(cái)政支出.該模式在出讓合同期內(nèi)，由私營(yíng)部門投資建設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)和全部經(jīng)營(yíng)權(quán)歸私人投資方所有，同時(shí)政府必須購(gòu)買投資方提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容.合同期滿后，機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)權(quán)，一并轉(zhuǎn)移歸屬政府.

3.4 以分類服務(wù)PPP模式，挖掘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新潛力

關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以分為核心性臨床服務(wù)和非臨床服務(wù)兩部分：臨床服務(wù)包括診斷、治療、護(hù)理等專業(yè)型醫(yī)療方面的工作,非臨床服務(wù)包括藥房管理和物業(yè)、信息、膳食等后勤保障工作.［3］即便是公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的非核心服務(wù)，也適宜采用外包的方式，轉(zhuǎn)交給專業(yè)的私人部門經(jīng)營(yíng)管理.首先有利于醫(yī)護(hù)人員專注于核心服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度等；其次有利于不斷引入高質(zhì)量、低成本的非核心服務(wù)，包括解決日趨嚴(yán)重的“醫(yī)藥掛鉤”問(wèn)題，即以市場(chǎng)機(jī)制挖掘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新潛力.

3.5 完善政策體系，保障PPP模式健康積極發(fā)展

PPP模式是涉及金融、法律、財(cái)務(wù)及相關(guān)專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域的新型融資方式，當(dāng)理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，項(xiàng)目中公私部門雙方的風(fēng)險(xiǎn)、收益分配可能不當(dāng)，權(quán)力與職責(zé)分配易于失衡.尤其在當(dāng)前的行政主導(dǎo)和地方治理政治傳統(tǒng)下，當(dāng)公共部門利益目標(biāo)定位不明確，容易挫傷私營(yíng)部門的積極性，或混淆私營(yíng)部門的應(yīng)有職責(zé).因此，政府應(yīng)構(gòu)筑利于PPP模式積極發(fā)展的政策體系：1.健全法律法規(guī)體系，均衡公私部門間的權(quán)力職責(zé)，建立公私部門間雙向監(jiān)督的相互平衡關(guān)系，制定規(guī)范化的項(xiàng)目爭(zhēng)端解決機(jī)制；2.建立負(fù)責(zé)PPP項(xiàng)目設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)與監(jiān)管的專門機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)人員的PPP業(yè)務(wù)培訓(xùn)，和加大相關(guān)專業(yè)人才、管理技術(shù)的引進(jìn)力度.以政府專業(yè)管理提高信用，彌補(bǔ)私人部門項(xiàng)目運(yùn)作能力欠缺，增強(qiáng)項(xiàng)目融資吸引力.

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號(hào)：F830

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-260X（2016）05-0088-02

收稿日期：2016-02-16