肖雨，嚴(yán)維剛，麥智鵬，梁智勇，紀(jì)志剛

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1病理科2泌尿外科，北京100730

經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺確診的前列腺癌大體病灶空間分布

肖雨1，嚴(yán)維剛2，麥智鵬2，梁智勇1，紀(jì)志剛2

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1病理科2泌尿外科，北京100730

目的探討經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺確診的前列腺癌大體病理的病灶空間分布特點(diǎn)。方法北京協(xié)和醫(yī)院2013年11月至2015年3月經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺陽(yáng)性且陽(yáng)性區(qū)數(shù)≤6區(qū)的前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本61例，根據(jù)大體病理分為前、后半?yún)^(qū)為主腫瘤并比較腫瘤陽(yáng)性率和腫瘤特點(diǎn)。進(jìn)一步以尖部、中部和基底部為分區(qū)，比較各部分的腫瘤分布情況。結(jié)果61個(gè)主要腫瘤中，前半?yún)^(qū)為主腫瘤有32個(gè)(52.5%)，后半?yún)^(qū)為主腫瘤有29個(gè)(47.5%)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.295，P=0.587)。對(duì)于切緣陽(yáng)性率和Gleason評(píng)分，前半?yún)^(qū)為主腫瘤與后半?yún)^(qū)為主腫瘤相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中部、尖部和基底部的腫瘤陽(yáng)性率分別為96.7%、80.3%和29.5%，平均單位體積腫瘤負(fù)荷分別為105.17、130.62和69.81 μl/ml。其中，尖部與基底部相比有更高的腫瘤陽(yáng)性率(χ2=31.816，P＜0.001)和單位體積腫瘤負(fù)荷(P= 0.028)。結(jié)論經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺陽(yáng)性的前列腺癌大體病理前、后半?yún)^(qū)的腫瘤陽(yáng)性率一致，腫瘤特點(diǎn)相同。前列腺尖部比基底部有更高的腫瘤陽(yáng)性率和單位體積腫瘤負(fù)荷。

前列腺癌;經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺;大體病理;空間分布

Med J PUMCH，2016，7(1):18－22

超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺具有操作簡(jiǎn)單、省時(shí)和花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，一直是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的主流穿刺方法［1］。然而，近年來(lái)有不少研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸穿刺漏診的腫瘤主要位于前列腺的前半?yún)^(qū)和尖部［2-3］。在臨床上，這些部位腫瘤的準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)意義重大，其不僅與治療方案的選擇密切相關(guān)，而且直接影響手術(shù)切緣的陽(yáng)性與否［4-6］。直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺在理論上不僅可以很好地取樣前列腺的外周帶，而且能夠準(zhǔn)確地區(qū)分前列腺的前、后半?yún)^(qū)和尖部。為了明確經(jīng)會(huì)陰穿刺確診的前列腺癌在大體病理的病灶分布特點(diǎn)，本研究分析了61例經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺陽(yáng)性且陽(yáng)性區(qū)數(shù)≤6區(qū)的前列腺癌根治術(shù)后大體標(biāo)本，旨在為臨床提供參考。

對(duì)象和方法

患者入選標(biāo)準(zhǔn)

納入2013年11月至2015年3月北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌并行腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)患者61例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺腺癌;(2)穿刺陽(yáng)性區(qū)數(shù)≤6區(qū);(3)術(shù)前檢查排除局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)前未行內(nèi)分泌治療;(5)施行腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)為同一術(shù)者;(6)病理診斷由同一位二線(xiàn)病理大夫核對(duì)確認(rèn)。

病理取材方法

手術(shù)離體標(biāo)本置10%中性福爾馬林中固定48 h。固定后取出并吸干表面多余水分，在整個(gè)前列腺標(biāo)本表面均勻涂抹藍(lán)色墨水。于根部切下雙側(cè)精囊腺，按左、右兩側(cè)分別切成約0.2 cm厚的薄片，并切下長(zhǎng)約0.2 cm的雙側(cè)輸精管斷端。辨別前列腺上下、前后及左右方向，在前列腺上下徑約中點(diǎn)處沿水平面將前列腺切成上、下兩半，上、下兩部分分別沿切緣間隔0.4 cm繼續(xù)做橫斷面切片直至距離最下端約0.5 cm或最上端約1 cm為止。厚約0.5 cm的尖部或厚約1 cm的基底部垂直于墨水涂抹的表面切成厚約0.2 cm的薄片。雙側(cè)輸精管斷端、雙側(cè)精囊腺薄片、前列腺尖部薄片和前列腺基底部薄片按A1、A2、A3等順序標(biāo)記后依次置于普通包埋盒，由尖部至基底部的前列腺橫斷面切片則按1、2、3等順序標(biāo)記后依次置于大包埋盒，全部送檢。

數(shù)據(jù)處理

病理切片于鏡下作初步診斷后，應(yīng)用病理切片數(shù)字切片掃描儀制作成數(shù)字病理切片。應(yīng)用NDP.view軟件，在數(shù)字病理切片上對(duì)每個(gè)腫瘤按前半?yún)^(qū)、后半?yún)^(qū)、尖部和基底部勾勒其輪廓，計(jì)算每個(gè)部分面積并行Gleason評(píng)分(Gleason score，GS)［7］(圖1)。同一切面上腫瘤之間距離大于0.3 cm或腫瘤在切片之間不連續(xù)定義為兩個(gè)獨(dú)立的腫瘤，其中體積最大的腫瘤稱(chēng)為主要腫瘤［8-9］。腫瘤的體積計(jì)算方法為切片腫瘤的面積之和乘以切片厚度(大切片為0.4 cm，小切片為0.2 cm)，再乘以1.5(切片制作過(guò)程腫瘤收縮的校正系數(shù))［8］。單位體積腫瘤負(fù)荷定義為腫瘤體積與相應(yīng)部位體積之比(μl/ml)。前半?yún)^(qū)為主腫瘤定義為＞50%的腫瘤體積位于尿道以前，反之為后半?yún)^(qū)為主腫瘤。鏡下觀察到染墨的前列腺切片表面有腫瘤細(xì)胞侵犯則為手術(shù)切緣陽(yáng)性［10］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 前列腺病理切片的Gleason評(píng)分(GS)A.前列腺中部大切片;B.前列腺尖部或基底部小切片

結(jié)果

患者臨床特點(diǎn)

61例患者年齡為51～76歲，中位年齡66歲;穿刺前血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)水平為4.50～19.05 ng/ml，中位水平12.21 ng/ml;前列腺體積為11.2～103.2 ml，中位體積33.6 ml。

大體病灶的特點(diǎn)及空間分布

61例患者的腫瘤總數(shù)為163個(gè)，每例平均2.7個(gè)。腫瘤體積為0.0002～11.7201 ml，中位體積0.0537 ml。61個(gè)主要腫瘤體積為0.0008～11.7201 ml，中位體積1.0961 ml，以前、后半?yún)^(qū)為主腫瘤的比較結(jié)果見(jiàn)表1。對(duì)于腫瘤陽(yáng)性率、切緣陽(yáng)性率和GS，前半?yún)^(qū)腫瘤與后半?yún)^(qū)腫瘤相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。61個(gè)主要腫瘤中，總的切緣陽(yáng)性個(gè)數(shù)為13個(gè)(21.3%)。前半?yún)^(qū)、后半?yún)^(qū)、尖部和基底部的切緣陽(yáng)性數(shù)分別為4個(gè)、3個(gè)、8個(gè)和3個(gè)，不同部位之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分腫瘤GS≤7分，前半?yún)^(qū)29個(gè)，占前半?yún)^(qū)腫瘤的90.6%;后半?yún)^(qū)25個(gè)，占后半?yún)^(qū)腫瘤的86.2%。GS=7分腫瘤中，大部分腫瘤GS為3+4分，前半?yún)^(qū)19個(gè)，占76.0%;后半?yún)^(qū)14個(gè)，占73.7%。

61個(gè)主要腫瘤中，中部、尖部和基底部的腫瘤陽(yáng)性率和單位體積腫瘤負(fù)荷見(jiàn)表2。中部、尖部和基底部的腫瘤陽(yáng)性率分別為96.7%、80.3%和29.5%，其中，中部比尖部(χ2=8.069，P=0.005)和基底部(χ2=59.187，P＜0.001)均有更高的腫瘤陽(yáng)性率，尖部比基底部有更高的腫瘤陽(yáng)性率(χ2=31.816， P＜0.001)。中部、尖部和基底部的平均單位體積腫瘤負(fù)荷分別為105.17、130.62和69.81 μl/ml，其中，中部和尖部以及中部和基底部相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尖部比基底部有更高的單位體積腫瘤負(fù)荷(P= 0.028)。

穿刺病理與大體病理的一致性

61例穿刺病理中，GS 6分21例，7分35例(3+4分28例，4+3分7例)，8分4例，9分1例;大體病理中，5分2例，6分8例，7分44例(3+4分33例，4+3分11例)，8分3例，9分4例。與穿刺病理比較，大體病理GS相符的有42例(68.9%)，升高的有15例(24.6%)，降低的有4例(6.5%)。

討論

1988年McNeal等［11］根據(jù)前列腺癌根治術(shù)后大體標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)前列腺癌主要起源于前列腺的外周帶，這是關(guān)于前列腺癌病灶解剖分布的具有里程碑意義的發(fā)現(xiàn)。基于前列腺的分區(qū)解剖、著重穿刺外周帶，并且具備操作簡(jiǎn)單、省時(shí)和花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺一直是穿刺發(fā)現(xiàn)前列腺癌的主要方法［1，12］。然而，經(jīng)直腸穿刺的假陰性率仍然偏高，有研究報(bào)道可達(dá)15%～31%［13-14］。

與經(jīng)直腸穿刺不同，經(jīng)會(huì)陰穿刺的穿刺針平行于尿道，在理論上不僅可以很好地取樣前列腺外周帶和移行帶，而且可以準(zhǔn)確地區(qū)分前列腺的前、后半?yún)^(qū)和尖部。Mabjeesh等［2］報(bào)道92例至少2次經(jīng)直腸穿刺陰性的患者接受經(jīng)會(huì)陰穿刺，陽(yáng)性患者中腫瘤位于前列腺前半?yún)^(qū)者占83.3%。Gershman等［3］則發(fā)現(xiàn)重復(fù)穿刺患者再次行經(jīng)會(huì)陰穿刺陽(yáng)性者中94.1%的腫瘤位于前半?yún)^(qū)或尖部。這說(shuō)明前列腺前半?yún)^(qū)和尖部腫瘤易于被經(jīng)直腸穿刺漏診，但易于被經(jīng)會(huì)陰穿刺檢出。

根據(jù)經(jīng)直腸穿刺發(fā)現(xiàn)前列腺癌行手術(shù)后的大體病理結(jié)果，Bott等［15］和Bouyé等［16］報(bào)道約20%的腫瘤位于前列腺前半?yún)^(qū)。限于技術(shù)原因，經(jīng)直腸穿刺不能有效地取樣前列腺的前半?yún)^(qū)［3］。Breslow等［17］研究了全世界7個(gè)中心共1327例尸檢結(jié)果，發(fā)現(xiàn)前列腺潛伏癌350例，前后半?yún)^(qū)腫瘤的發(fā)病率一致。Kabalin等［18］報(bào)道66例患者因膀胱癌行全膀胱切除手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)25例患者合并前列腺潛伏癌，大體病理同樣顯示前列腺前后半?yún)^(qū)的腫瘤發(fā)病率沒(méi)有差別。這說(shuō)明前列腺前、后半?yún)^(qū)在腫瘤的起源上是沒(méi)有差別的。本研究對(duì)61例經(jīng)會(huì)陰穿刺陽(yáng)性患者行大體病理分析，為了更好地研究腫瘤的分區(qū)起源，入選患者腫瘤范圍均較小(穿刺陽(yáng)性區(qū)數(shù)≤6區(qū))。61個(gè)主要腫瘤中，以前半?yún)^(qū)為主的腫瘤有32個(gè)，陽(yáng)性率為52.5%，以后半?yún)^(qū)為主的腫瘤有29個(gè)，陽(yáng)性率為47.5%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在理論上，大部分由外周帶組成的前列腺尖部是腫瘤的好發(fā)部位。Breslow等［17］和Kabalin等［18］的尸檢結(jié)果均提示前列腺外周帶是腫瘤的主要發(fā)病區(qū)，而尖部是外周帶中發(fā)病率最高的區(qū)域。Takashima等［19］分析62例臨床T1c期前列腺癌的大體病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)前列腺癌主要集中于前列腺尖部和中部，有尖部侵犯者占總數(shù)的82.3%，其中前尖部占多數(shù)。本研究中，61例主要腫瘤的中部、尖部和基底部陽(yáng)性腫瘤數(shù)則分別為59、49和18個(gè)，陽(yáng)性率分別為96.7%、80.3%和29.5%。因?yàn)檫@種劃分方法中部的體積明顯要大很多，得出中部的陽(yáng)性率高在情理之中，但尖部和基底部的體積相當(dāng)，尖部比基底部有更高的腫瘤發(fā)病率則顯得更有意義，這與Takashima等［19］的研究結(jié)果相一致。為去除分區(qū)體積對(duì)腫瘤陽(yáng)性率的影響，本研究進(jìn)一步比較了三個(gè)區(qū)域的平均單位體積腫瘤負(fù)荷。結(jié)果顯示中部、尖部和基底部的平均單位體積腫瘤負(fù)荷分別為105.17、130.62和69.81 μl/ml。其中，尖部最高，基底部最低，中部和尖部以及中部和基底部相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而尖部則比基底部有更高的單位體積腫瘤負(fù)荷(P=0.028)。

綜上，本研究分析經(jīng)會(huì)陰穿刺陽(yáng)性且腫瘤范圍較小的前列腺癌根治術(shù)后大體標(biāo)本，初步得出前、后半?yún)^(qū)腫瘤陽(yáng)性率一致的結(jié)論。進(jìn)一步以尖部、中部和基底部為分區(qū)，分析各部分的腫瘤分布，結(jié)果表明尖部與基底部相比有更高的腫瘤陽(yáng)性率和單位體積腫瘤負(fù)荷，這對(duì)前列腺穿刺活檢和外科手術(shù)有重要的提示意義。當(dāng)然，局限于現(xiàn)有條件，本研究有很多有待改善之處。其中，本研究樣本量較小和缺乏與經(jīng)直腸穿刺的對(duì)照是最大的不足。因此，期待今后能有多中心、大樣本量、經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰穿刺相對(duì)照的前瞻性研究以驗(yàn)證此初步結(jié)論。

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Gross Lesion Spatial Distribution of Prostate Cancer Confirmed by Transperineal Prostate Biopsy

XIAO Yu1，YAN Wei-gang2，MAI Zhi-peng2，LIANG Zhi-yong1，JI Zhi-gang21Department of Pathology，2Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

YAN Wei-gangTel:010-69156031，E-mail:yanwg111@126．com

ObjectiveTo demonstrate the gross lesion spatial distribution of prostate cancer confirmed by template-guided transperineal prostate biopsy(TTPB)．MethodsThis study enrolled 61 consecutive patients diagnosed as prostate cancer with no more than 6 positive regions on TTPB between November 2013 and March 2015 in Peking Union Medical College Hospital．With radical prostatectomy specimens from these patients，we compared the tumor frequencies and characteristics on anterior and posterior zones in gross pathology．The lesion spatial distributions were further compared among apex，middle，and base of prostate．ResultsOf the 61 predominant tumors，the anterior(APCs)and posterior prostate cancers(PPCs)were 32(52.5%)and 29 (47.5%)，with no significant difference(χ2=0.295，P=0.587)．There was no difference in positive surgical margin or Gleason score(GS)between APCs and PPCs．The tumor frequencies of apex，middle，and base of prostate were 96.7%，80.3%，and 29.5%，respectively;the tumor loads per unit volume were 105.17，130.62，and 69.81 μl/ml，respectively．Compared with the base，the apex had a higher tumor frequency(χ2=31.816，P＜0.001)and tumor load(P=0.028)．ConclusionsThe tumor frequencies and pathological characteristics ob-served in gross pathology of the anterior and posterior zones of whole-mounted radical prostatectomy specimens may be similar in TTPB-confirmed prostate cancer．Compared with the base of prostate，the apex may be associated with a higher tumor frequency and tumor load．

prostate cancer;transperineal prostate biopsy;gross pathology;spatial distribution

嚴(yán)維剛電話(huà):010-69156031，E-mail:yanwg111@126．com

R602

A

1674-9081(2016)01-0018-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.004

2015-07-08)