孫莉莉

【摘 要】目的：探討胰腺癌手術(shù)后血糖水平與術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間的相關(guān)性，為胰腺癌圍手術(shù)期的血糖護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。方法：分析我科2010年1月～2014年7月間71例胰腺癌手術(shù)后康復(fù)出院患者的臨床資料。分析術(shù)后高血糖對術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時間的影響。結(jié)果：胰腺癌術(shù)后新發(fā)高血糖的發(fā)生率為37.5%，其中應(yīng)激性高血糖發(fā)生率為25.0%，術(shù)后糖尿病的發(fā)生率為12.5%。術(shù)后高血糖患者的感染發(fā)生率明顯高于正常血糖患者；術(shù)后糖尿病患者平均住院時間為30.1天，術(shù)后應(yīng)激性高血糖者為21.5天，而無血糖異常者為20.4天，術(shù)后高血糖明顯延長住院時間。結(jié)論：胰腺癌術(shù)后存在高血糖和糖尿病的高發(fā)生率，血糖水平是術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間長短的影響因素；從護(hù)理的角度，除了做好術(shù)后規(guī)范的血糖檢測和合理應(yīng)用胰島素，強調(diào)加強糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教，重視心理護(hù)理的必要性。

【關(guān)鍵詞】胰腺癌；糖尿?。桓哐?；護(hù)理干預(yù)

胰腺癌和糖尿病的關(guān)系密切，糖尿病不僅是胰腺癌的癥狀，還是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達(dá)80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險增加2倍[1-2]。本文結(jié)合近年來我科收治的胰腺癌患者的臨床資料及血糖監(jiān)測情況，將治療結(jié)果分析和護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2010年1月～2014年7月，共收治行胰腺切除手術(shù)的胰腺癌71例，其中胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。術(shù)前確診糖尿病的15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后糖尿病診斷根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰腺癌術(shù)后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L；沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病[3]?；颊呒韧鶡o糖尿病史，術(shù)前空腹血糖<7.0mmol/L，術(shù)后至少一次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L，不管是否有糖尿病癥狀，排除藥物影響即納入術(shù)后高血糖。符合術(shù)后高血糖納入標(biāo)準(zhǔn)，又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即為術(shù)后應(yīng)激性高血糖。

1.3 治療和護(hù)理

1.3.1 手術(shù)

行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)18例，胰體尾切除術(shù)2例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)1例。

1.3.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理

多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，局部有無紅、腫、熱、痛等情況。觀察引流液的性狀，顏色，量。

1.3.3 血糖監(jiān)測

所有患者均于術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后2h、術(shù)后6h、術(shù)后12h及術(shù)后24h監(jiān)測血糖。術(shù)后根據(jù)血糖水平調(diào)整監(jiān)測頻度。在血糖高于11.1mmol/L時每1～2h測血糖1次，在7～11.1mmol/L時每4h測血糖1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。

1.3.4 術(shù)后高血糖的處理

首先穩(wěn)定生命體征和適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，減少術(shù)后應(yīng)激。對血糖>8mmol/L患者進(jìn)行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據(jù)血糖值確定胰島素用量，治療目標(biāo)為血糖控制在6～8mmol/L。如果術(shù)后長期高血糖，需考慮術(shù)后漏或腹腔感染可能，應(yīng)及時查明原因。

1.3.5 胰島素注射

按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強監(jiān)視，并告訴病人若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發(fā)生了低血糖反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內(nèi)殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進(jìn)行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。使用胰島素泵治療的，應(yīng)根據(jù)血糖波動情況來調(diào)整胰島素量。

1.3.6 腸外營養(yǎng)的使用

術(shù)后血糖高者，應(yīng)選用對血糖無影響的腸外營養(yǎng)液，并定時監(jiān)測血糖。

1.3.7 健康宣教

對伴發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，宣教預(yù)防糖尿病知識和飲食預(yù)防。

2 結(jié)果

2.1 血糖狀態(tài)

56例術(shù)前無糖尿病的胰腺癌患者，術(shù)后發(fā)生高血糖的21例，占37.5%。其中7例符合術(shù)后糖尿病的診斷，占12.5%，14例為術(shù)后應(yīng)激性高血糖，占25.0%。

2.2 術(shù)后感染并發(fā)癥

分析71例胰腺癌患者的切口、泌尿系和肺部發(fā)生感染的情況。無血糖異常的35例，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術(shù)前確診糖尿病的15例，發(fā)生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為26.7%。術(shù)后應(yīng)激性高血糖的14例，2例發(fā)生感染，發(fā)生率為14.3%。術(shù)后糖尿病的7例中，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為14.3%。

2.3 平均住院時間比較

本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發(fā)癥，予以出院。35例未發(fā)生術(shù)后高血糖的平均住院時間為20.4天。術(shù)前確診糖尿病的15例平均住院時間為28.6天。14例術(shù)后應(yīng)激性高血糖的平均住院時間為21.5天。7例術(shù)后并發(fā)糖尿病平均住院時間為30.1天。

3 討論

胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，對機體內(nèi)環(huán)境的影響大，包括引起血糖異常。胰腺手術(shù)引起血糖異常的原因包括腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應(yīng)激能力下降，胰腺手術(shù)創(chuàng)傷引起機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。此外手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿病。同時廣泛的胰腺切除，胰島細(xì)胞數(shù)量不足，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖的調(diào)控失常。術(shù)后高血糖造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，機體的免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。部分患者術(shù)前血糖檢查正常，而術(shù)后高血糖的發(fā)生往往比較隱匿，發(fā)現(xiàn)不夠及時，容易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。糖尿病患者術(shù)后切口不愈及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴(yán)重影響機體的修復(fù)能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道和手術(shù)切口的感染[5-6]。近來的危重醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響患者預(yù)后的獨立因素，術(shù)后積極控制血糖對改善患者預(yù)后具有重要作用[7-8]。因此胰腺癌術(shù)后血糖的監(jiān)測有助于減少胰腺癌圍手術(shù)期的風(fēng)險，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。本組中病人根據(jù)不同的血糖水平調(diào)節(jié)血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發(fā)生。本組胰腺癌術(shù)后發(fā)生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制血糖在6～8mmol/L水平，同時加強了并發(fā)癥的觀察和預(yù)防措施，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率14.7%，低于術(shù)前糖尿病患者的感染發(fā)生率。

胰腺癌術(shù)后新發(fā)糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調(diào)整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術(shù)后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另一方面，術(shù)前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認(rèn)識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫(yī)從性不夠，一味追求術(shù)后增加營養(yǎng)，而不控制碳水化合物攝入。術(shù)后新生糖尿病患者的平均住院時間長于術(shù)前就有糖尿病者，提示對術(shù)后糖尿病患者除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教?；挤胶歪t(yī)護(hù)人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進(jìn)地控制飲食。建議對所有胰腺癌手術(shù)病人進(jìn)行糖尿病知識宣教，提高術(shù)前或術(shù)后發(fā)生糖尿病患者對飲食控制的認(rèn)識，增強患者對血糖治療的醫(yī)從性，實現(xiàn)患者參與疾病的自我護(hù)理。

社會和心理因素在糖尿病的發(fā)病和治療過程中也起著重要作用[9]。胰腺癌患者術(shù)前對手術(shù)的恐懼，本已精神高度緊張，加之術(shù)后并發(fā)糖尿病，會出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)。并且胰腺癌術(shù)后伴發(fā)糖尿病患者，傷口愈合相對較慢，并發(fā)癥發(fā)生率增多，住院時間較普通的術(shù)后病人明顯延長，患者手術(shù)后心理障礙表現(xiàn)為焦慮和厭煩情緒，嚴(yán)重者將發(fā)展到抑郁對治療完全失去信心。因此護(hù)理上應(yīng)重視心理護(hù)理，首先護(hù)士應(yīng)掌握糖尿病護(hù)理、操作知識，結(jié)合不同患者特點，加強心理疏導(dǎo)，解除患者顧慮，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實和飲食習(xí)慣的改變。

總之，對于胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)高血糖的患者，規(guī)律的檢測血糖，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病，合理使用胰島素，從護(hù)理的角度，加強糖尿病知識和飲食預(yù)防宣教，重視心理護(hù)理，從而減少胰腺術(shù)后血糖和感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)。

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[責(zé)任編輯：王楠]