王峰

【摘要】 目的 探討術中 B 超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術治療中的臨床應用價值。方法 50例較復雜肝膽管結石患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各25例。實驗組患者在進行手術中應用 B 超聯(lián)合纖維膽道鏡進行外科治療， 對照組患者采用常規(guī)手術治療方式。觀察兩組療效。結果 實驗組總有效率為96%， 高于對照組的60%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組殘石復發(fā)率為4%， 低于對照組的24%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 術中 B 超配合纖維膽道鏡可以降低傳統(tǒng)經(jīng)膽總管切開取石的盲目性， 有效減少術后結石的殘留， 有利于正確選擇手術方式， 既可有效地降低術后殘石率， 又能減少手術創(chuàng)傷；術中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術治療中的應用情況， 直接關系到肝內(nèi)膽管結石最終殘石率， 應常規(guī)使用。該方法效果明顯療效顯著， 在治療肝膽管結石疾病上有重要的臨床推廣價值。

【關鍵詞】 術中B超；纖維膽道鏡；肝膽管結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.008

Application of intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope in hepatolith operation treatment WANG Feng. Department of General Surgery， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical application value of intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope in hepatolith operation treatment. Methods A total of 50 patients with complex hepatolith were randomly divided into experimental group and control group， with 25 cases in each group. The experimental group received intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope for surgical therapy. The control group received conventional operation for treatment. Curative effects of the two groups were observed. Results The total effective rate of the experimental group was 96%， which was higher than 60% of the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had lower recurrence rate of residual cholelith as 4% than 24% of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of intraoperative B ultrasound and fiber choledochoscope can effectively reduce blindness brought by conventional choledochotomy and postoperative residual cholelith. This method is helpful for correct operation method choice， reducing postoperative residual cholelith rate， and operation trauma. Its application in hepatolith surgery is directly related with residual cholelith rate， and it should be applied as general measure. This method provides precise curative effect， and it contains value for clinical promotion in the treatment of hepatolith.

【Key words】 Intraoperative B ultrasound； Fiber choledochoscope； Hepatolith

肝膽管結石是膽道外科的常見病、多發(fā)病。近年來肝膽管結石的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢， 肝膽外科在治療肝膽管結石這一疾病上已有多種較常用的手術方式， 取得了一定的治療效果[1]。肝膽管結石是一種膽道外科領域的常見病和高發(fā)病， 在該病的治療過程中， 纖維膽道鏡與 B 超技術的聯(lián)合可以互相補充， 取石較為成功。傳統(tǒng)的膽道檢查往往難以觀察到隱匿性較強的結石導致肝膽管結石在術后仍存在較高的復發(fā)率和殘石率成為肝膽外科臨床治療的棘手問題， 外科手術后膽道殘余結石仍是目前困擾肝膽?？漆t(yī)師的難題[2]。近幾年的實踐證明， 術中及術后應用纖維膽道鏡能有效降低膽管結石殘石率及再手術率并已成為治療肝內(nèi)外膽管結石最重要的輔助手段[3]。本院膽道外科采用術中 B 超配合纖維膽道鏡運用于較復雜肝膽管結石疾病的外科手術治療， 臨床效果較好， 現(xiàn)將相關診治經(jīng)驗進行總結， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月本院普外科收治的50例較復雜肝膽管結石疾病患者， 經(jīng)影像學檢查所有患者均符合肝膽管結石的診斷標準。按照隨機的原則分成實驗組和對照組， 每組25例。實驗組男15例， 女10例；年齡25～75歲， 平均年齡45.5歲。對照組男13例， 女12例， 年齡20～70歲， 平均年齡50.3歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 儀器與設備 術中采用Olympus CHF-T10、T20 纖維膽道鏡；PENTAX FCN-1530、ECN-1530膽道鏡系統(tǒng)及其多型號取石、碎石器械。德國STORZ液電碎石儀器設配。

1. 3 方法 所有病例術前常規(guī)行B超及CT檢查， 確診為肝膽管結石， 且結合其臨床表現(xiàn)及術前評估確認具備手術指征及手術條件。對照組單純采用纖維膽道鏡取石。實驗組術中置B超探頭于肝表面行各肝段檢查， 以獲取結石的數(shù)量及具體位置等信息進一步明確結石分布的范圍；在開腹手術中， 按常規(guī)行膽總管切開后， 先用傳統(tǒng)手術器械盡量取出膽管結石， 再用纖維膽道鏡從膽總管切口依次檢查切開膽總管， 后將傳統(tǒng)器械置入取石， 取石結束后再將膽總管切口置于纖維膽道鏡下取出肝內(nèi)膽管膽總管末端處的殘石， 如有需要可在術中聯(lián)合B超技術協(xié)助纖維膽道鏡取石。如遇膽管狹窄或畸形， 膽道鏡無法進入， 則根據(jù) B 超定位結石所在膽管， 采用肝實質切開取出結石。遇肝葉毀損， 則切除相應肝段或肝葉。患者行纖維膽道鏡聯(lián)合B超取石結束后可根據(jù)具體臨床癥狀選擇引流術。

1. 4 觀察指標及療效判定標準 患者病情穩(wěn)定后采用B超技術檢查患者的臨床癥狀改善情況及術后殘石率情況。對兩組患者的臨床療效進行整體跟蹤評估， 痊愈：患者臨床癥狀完全消退。有效：患者臨床癥狀得到明顯改善。無效：患者臨床癥狀未得到任何改善甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=痊愈率+有效率。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 實驗組總有效率高達96%， 對照組總有效率為60%， 實驗組總有效率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組殘石復發(fā)率比較 實驗組殘石復發(fā)率為4%， 對照組殘石復發(fā)率為24%。實驗組殘石復發(fā)率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肝膽管結石的治療仍然是以手術治療為主， 根據(jù)肝膽管結石病的臨床病理類型， 手術方法主要有4類， 包括肝膽管切開取石術、肝部分切除術、肝門部膽管狹窄修復術和肝移植術[4]。手術與膽道鏡技術是肝內(nèi)膽管結石系列治療中的主體， 兩者互有借鑒、相輔相成， 此點在手術中表現(xiàn)得尤為具體。肝膽管結石合并肝內(nèi)膽管的變異、狹窄在臨床上是較為常見的， 是肝膽管結石外科手術治療的難點。循入肝途徑探查肝內(nèi)膽管時， 置入纖維膽道鏡， 可以較為直觀的觀察到變異、狹窄的部位， 如可以經(jīng)膽道鏡采用網(wǎng)籃取石或液電碎石儀碎石后再灌洗膽道沖洗出結石[5]。手術與膽道鏡技術是肝內(nèi)膽管結石系列治療中的主體， 兩者互有借鑒、相輔相成， 此點在手術中表現(xiàn)得尤為具體。肝膽管結石亦稱肝內(nèi)膽管結石， 是指位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結石， 由于肝內(nèi)膽管結石病變的復雜性和肝膽管結石的臨床病理特點使得肝膽管結石的殘石率復發(fā)率仍居高不下， 尤其肝膽管結石術后殘石率可高達35%以上， 膽道殘余結石的治療以往以再次手術為主[6]。纖維膽道鏡的介入運用目前已成為治療膽管結石重要的輔助手段， 以往術者常難在手術中判斷患者是否存在肝膽管狹窄， 只是根據(jù)是否合并肝葉萎縮或肝局部纖維化程度決定是否行肝葉段切除或肝部分切除。膽道鏡技術應用， 術者可以在膽直視下確定結石的具體位置、大小、數(shù)量， 避免盲目取石造成黏膜損傷、出血等。部分肝表面無明顯異常而實際合并肝膽管明顯狹窄的患者術中未能得到正確的手術選擇和處理， 或術中遺留結石或術后肝膽管反復感染， 結石復發(fā)， 而另有部分患者卻被施以不必要的肝臟手術與肝膽管切開術， 增加了手術創(chuàng)傷[7]。使用術中B超聯(lián)合纖維膽道鏡可有效避免上述情況， 使用纖維膽道鏡找不到變異膽管開口， 或膽管纖細， 不方便置入膽道鏡導致診斷上有較大困難時， 行多方位多層面B超掃描以確定結石所在的膽管位置， 有利于手術的順利進行和開展。本研究實驗組總有效率及殘石復發(fā)率明顯優(yōu)于對照組， 說明術中 B 超配合纖維膽道鏡療效較好。

綜上所述， 術中 B 超配合纖維膽道鏡可以降低傳統(tǒng)經(jīng)膽總管切開取石的盲目性， 有效減少術后結石的殘留， 在治療肝膽管結石疾病上有重要的臨床推廣價值。

參考文獻

[1] 林貴， 黃厚秋， 周海蘭， 等.術中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術治療及臨床應用.湖南醫(yī)學， 2010， 10（5）：296.

[2] 吳金術， 易為民， 蔣波， 等. 肝膽管結石合并肝肥大—萎縮征的診治（附262例報告）. 肝膽外科雜志， 2003， 11（1）：36-38.

[3] Ellis H. Anatomy of the gallbladder and bile ducts. Surgery， 2011， 29（12）：593-596.

[4] 張寶善.現(xiàn)代膽道鏡技術的進展.內(nèi)鏡外科， 1994， 1（1）：7-10.

[5] 舒瑜. 術中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術的臨床應用. 蘇州大學， 2014.

[6] 陳晨， 李浩， 汪新天. 術中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術治療中的應用. 中國內(nèi)鏡雜志， 2014， 20（11）：1192-1194.

[7] 樓健穎. 術后膽道鏡取石和肝臟切除術在肝膽管結石病治療中的評價.浙江大學， 2012.

[收稿日期：2015-11-16]