方歡欣?王海濱?何偉峰

【摘要】 目的 探討完壁式乳突根治同期鼓室成形術(shù)治療中耳膽脂瘤臨床效果。方法 43例中耳膽脂瘤患者行完壁式乳突根治， 同期行鼓室成形術(shù)， 術(shù)后隨訪6～44個(gè)月， 觀察手術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 膽脂瘤復(fù)發(fā)2例（4.7%）；所有病例手術(shù)后均無(wú)面神經(jīng)損傷表現(xiàn)， 術(shù)后出現(xiàn)味覺(jué)減退4例， 1～5個(gè)月后恢復(fù)或代償， 術(shù)后出現(xiàn)眩暈癥狀6例， 眩暈持續(xù)時(shí)間2～8 d， 未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。結(jié)論 完壁式乳突根治同期行鼓室成形治療中耳膽脂瘤， 可有效降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 完壁式乳突根治；鼓室成形術(shù)；中耳膽脂瘤；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.059

中耳膽脂瘤臨床中一經(jīng)診斷就應(yīng)該考慮手術(shù)治療， 隨著手術(shù)顯微鏡及內(nèi)鏡的應(yīng)用， 中耳膽脂瘤手術(shù)應(yīng)在徹底清除病灶的同時(shí)， 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。作者嘗試采用完壁式乳突根治同期行鼓室成形治療中耳膽脂瘤， 在保留外耳道完整性的同時(shí)成形鼓室， 可有效降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月本院收治43例膽脂瘤中耳炎患者為研究對(duì)象， 其中男31例， 女12例；年齡28～61歲， 平均年齡（56±7.1）歲；病程1個(gè)月～23年， 平均病程（16±4.1）年。

1. 2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行， 根據(jù)患者具體情況選擇切口， 4例病變局限于上鼓室者采用耳內(nèi)切口， 采用鼓竇進(jìn)路。4例患者鼓竇前部均見(jiàn)黏膜慢性增厚， 并有肉芽形成， 未見(jiàn)膽脂瘤， 病變組織先保留不予切開(kāi)、切除， 39例采用耳后切口。術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡、耳內(nèi)窺鏡及高速電鉆。外耳道及中耳處理方法：以電刀沿耳內(nèi)第二切口方向向外耳道內(nèi)延伸形成第三切口， 直至距鼓環(huán)0.6 cm處， 再作距鼓環(huán)0.6 cm處作半環(huán)形耳道內(nèi)切口并與其連接。為暴露外耳道上骨壁以方便處理上鼓室， 還需將耳道內(nèi)深淺2個(gè)切口均向前延伸至外耳道前壁。制作鼓膜穿孔邊緣創(chuàng)面， 將外耳道皮瓣及鼓外耳道皮瓣向前翻開(kāi)充分暴露外耳道骨性后壁及上壁， 充分沖洗術(shù)腔后外耳道內(nèi)填塞明膠海綿和碘仿砂條， 縫合切口， 加壓包扎。

耳后切口稍向后移， 離耳后溝約1 cm， 以利于制備較大體積的耳后肌骨膜瓣， 用于術(shù)后填充乳突術(shù)腔。磨除乳突皮質(zhì)骨粉備用， 常規(guī)輪廓化乳突， 同時(shí)完整保留外耳道后壁， 經(jīng)鼓竇、乳突側(cè)開(kāi)放面隱窩， 暴露后鼓室， 充分磨薄外耳道后壁， 殘留砧骨及錘骨的， 分離并取出砧骨， 將錘骨頭剪除， 僅保留錘骨柄。經(jīng)上鼓室側(cè)充分磨薄外耳道上壁， 充分暴露并輪廓化上鼓室。耳內(nèi)窺鏡下行外耳道及中耳處理， 制作鼓膜穿孔邊緣創(chuàng)面， 距鼓環(huán)0.6 cm處耳道內(nèi)切口， 再由乳突側(cè)沿骨性外耳道后壁外側(cè)緣以電刀半環(huán)形切開(kāi)將外耳道， 切口由外耳道12點(diǎn)方向向下延伸到6點(diǎn)方向， 向前翻開(kāi)外耳道皮瓣袖及鼓外耳道皮瓣， 內(nèi)鏡輔助下探查上鼓室、后鼓室及下鼓室， 直視下徹底清除病灶。充分沖洗術(shù)腔， 將耳后肌骨膜瓣轉(zhuǎn)入用于填充剩余乳突術(shù)腔， 縫合耳后切口， 乳突術(shù)腔下方置入引流管， 外耳道內(nèi)填塞明膠海綿和碘仿砂條， 縫合切口， 加壓包扎。

術(shù)后2 d去除引流管， 術(shù)后1周拆線， 取出外耳道填充物， 咽鼓管內(nèi)腦室引流管3周后經(jīng)鼻內(nèi)鏡由鼻腔取出。并對(duì)患者隨訪6～44個(gè)月， 觀察膽脂瘤復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2. 1 膽脂瘤復(fù)發(fā)情況 手術(shù)干耳后再次耳內(nèi)反復(fù)流膿3例， 再次手術(shù)行開(kāi)放式乳突根治。其中2例（4.7%）再次手術(shù)病理確認(rèn)為膽脂瘤復(fù)發(fā)， 2例膽脂瘤復(fù)發(fā)位置均以上鼓室面神經(jīng)水平段上方內(nèi)側(cè)為中心， 再次手術(shù)行開(kāi)放式乳突根治；另1例患者再次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤病灶。均擬分期成形鼓室， 3例患者術(shù)后2.0～2.5個(gè)月干耳， 干耳后無(wú)再?gòu)?fù)診。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中共發(fā)現(xiàn)31例患者面神經(jīng)外露， 12例面神經(jīng)管完好， 所有病例手術(shù)后均無(wú)面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)中共34例探查鼓索神經(jīng)術(shù)前已離斷。術(shù)后出現(xiàn)味覺(jué)減退4例， 行耳內(nèi)切口和耳后切口者各2例， 3例患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)或代償， 1例手術(shù)5個(gè)月后代償。術(shù)后出現(xiàn)眩暈癥狀6例， 眩暈持續(xù)時(shí)間2～8 d。未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)及新型醫(yī)療科技設(shè)備的發(fā)展， 中耳膽脂瘤手術(shù)目的為降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生， 提高患者聽(tīng)力水平[2]。完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù)為臨床常用治療中耳膽脂瘤手術(shù)， 但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和手術(shù)方式改進(jìn)， 手術(shù)顯微鏡、耳內(nèi)窺鏡等應(yīng)用， 可顯著提高病灶徹底清除率[3]。并且由于視野擴(kuò)大， 能減少對(duì)鼓室后外側(cè)壁的處理程度， 可降低面隱窩開(kāi)放時(shí)面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)的損傷幾率；上鼓室封閉同時(shí)封閉乳突腔可避免陷袋再次形成而導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)[4]。

本組患者中， 術(shù)后出現(xiàn)味覺(jué)減退4例， 行耳內(nèi)切口和耳后切口者各2例。其中1例行耳內(nèi)切口者明確為醫(yī)源性損傷， 回顧手術(shù)記錄， 提示該患者骨性外耳道較狹窄， 后鼓室較深， 術(shù)中需磨除較多后壁側(cè)鼓環(huán)方能在內(nèi)鏡下窺清后鼓室， 因在鼓索神經(jīng)周邊操作過(guò)多而致其損傷。本組中4例患者行耳內(nèi)切口， 目的是縮小切口， 減輕或避免術(shù)后耳廓麻木感；前提是鼓竇內(nèi)未見(jiàn)膽脂瘤侵入；術(shù)中通過(guò)由外耳道側(cè)擴(kuò)大外耳道及磨除后壁鼓環(huán)暴露后鼓室， 是由于鼓竇術(shù)腔較小、乳突未完全輪廓化， 無(wú)足夠空間經(jīng)乳突側(cè)開(kāi)放面神經(jīng)隱窩。而術(shù)中未行乳突完全輪廓化則是考慮最大可能保留正常中耳結(jié)構(gòu)。另1例行耳內(nèi)切口患者也未排除因相同原因?qū)е滦g(shù)后味覺(jué)減退。解決方法是手術(shù)采用耳后切口， 術(shù)中完全輪廓化乳突， 經(jīng)乳突側(cè)開(kāi)放面神經(jīng)隱窩， 結(jié)合運(yùn)用內(nèi)窺鏡提供更寬敞術(shù)野， 減少對(duì)外耳道后壁的不必要處理。

2例膽脂瘤復(fù)發(fā)病例均以上鼓室面神經(jīng)水平段上方內(nèi)側(cè)為中心。回顧手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)2例均有面神經(jīng)水平段骨質(zhì)破壞， 分析可能原因?yàn)閮?nèi)鏡無(wú)法由鼓竇上鼓室側(cè)窺清面神經(jīng)內(nèi)側(cè)深部， 使到貼附于面神經(jīng)鞘膜內(nèi)側(cè)面的膽脂瘤皮殘留可能。解決方法應(yīng)該是改行開(kāi)放術(shù)式， 在充分視野下磨薄并剔除水平段面神經(jīng)管骨壁， 使面神經(jīng)能在較小的張力下移位， 充分暴露面神經(jīng)內(nèi)側(cè)深部區(qū)域， 并仔細(xì)檢查清除病變， 分期成形鼓室。

2例患者術(shù)后出現(xiàn)上鼓室滲出液增多， 上鼓室骨粉脫落， 筋膜及聽(tīng)骨明顯脫位。乳突根治術(shù)腔的填充材料有多種多樣， 以自體骨粉作為乳突重建材料是最為常見(jiàn)的方法之一， 但有易移位、塌陷， 抗感染能力較差等缺點(diǎn)?；仡櫴中g(shù)記錄發(fā)現(xiàn)， 2例患者均為上鼓室、骨竇區(qū)骨質(zhì)破壞范圍較廣泛， 根治術(shù)后上鼓室、骨竇與中鼓室間有較大骨窗。解決方法：①取耳屏軟骨置于筋膜袋上鼓室、鼓竇側(cè)， 增加牢固性；②以骨粉混合腦膠制成骨粉板；③改用乳突皮質(zhì)骨片作為填充材料等。

綜上所述， 完壁式乳突根治同期行鼓室成形治療中耳膽脂瘤， 可有效降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。但中耳膽脂瘤對(duì)中耳結(jié)構(gòu)的破壞存在明顯的個(gè)體差異， 術(shù)中采用的手術(shù)方式需根據(jù)具體病例的情況而定。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓德旭， 馮勃， 韓東一.完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù).中華耳科學(xué)雜志， 2004， 2（4）：289-291.

[2] 沈曉輝， 高下， 戴艷紅， 等.硬質(zhì)耳內(nèi)鏡在完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志， 2006， 14（5）： 381-382.

[3] 遲放魯， 王正敏， 吳琍雯. 上鼓室封閉和外側(cè)壁重建技術(shù)在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 82（23）：1617-1618.

[4] 白文忠， 張娜， 劉陽(yáng).上鼓室術(shù)腔的外科處理技術(shù).中華耳科學(xué)雜志， 2014， 12（4）：657-659.

[收稿日期：2015-10-21]