◎吳瑩

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開展城市居民醫(yī)療衛(wèi)生服務評價的啟示

◎吳瑩

摘要：中國社會科學院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院于2012-2015年連續(xù)四年在全國范圍內實施了“社會態(tài)度與社會發(fā)展狀況調查”，從地域、戶籍和收入水平等方面考察了不同人群對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價。本文以該數據為基礎，分析總結了2012-2015年期間我國城市居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價及啟示。

關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生服務；地域差異；城鄉(xiāng)差異；不同收入群體差異

中國社會科學院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院于2012-2015年連續(xù)四年在全國范圍內實施了“社會態(tài)度與社會發(fā)展狀況調查”，以測量我國城鎮(zhèn)地區(qū)居住的16歲及以上人口關于社會發(fā)展諸方面問題的主觀態(tài)度，醫(yī)療衛(wèi)生服務即為其中的重要領域之一。

評價指標及總體概況

調查采用多階段復雜抽樣方式進行，2012-2015年獲得的有效樣本分別為8070份、7114份、7171份和7967份，所擬推論的總體是我國城鎮(zhèn)地區(qū)居住的16歲及以上人口，具體操作辦法和其他執(zhí)行細節(jié)可詳見《中國社會發(fā)展年度報告》。

對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價包括對現狀的滿意度和對未來的預期兩個部分。在調查中，受訪者首先需對所在城市醫(yī)療衛(wèi)生服務的現狀進行評價，其評價的五個類別（很不滿意、較不滿意、一般、較滿意和很滿意）分別賦值20分、40分、60分、80分和100分，作為滿意度得分。接著，受訪者需對醫(yī)療衛(wèi)生服務未來三年的變化進行預測，該服務是變差、沒變還是變好。然后，區(qū)分其預測的具體變化方向是消極、中性還是積極，依據下列公式計算得出信心指數。

根據此公式計算得出的信心指數得分的具體含義如下：信心指數＜50，表示公眾對此項服務的前景缺乏信心，預計其將變得更差；信心指數=50，表示公眾對此項服務的前景持中立評價，預計其沒有變化；信心指數＞50，表示公眾對此項服務的前景有信心，預計其將變得更好。

從總體上看，我國城市居民對所在城市醫(yī)療衛(wèi)生服務的現狀滿意度評分在60分上下，也就是說公眾認為所在城市醫(yī)療衛(wèi)生的現狀一般，并未達到滿意的程度。并且，滿意度得分四年來呈現波動趨勢，未有明顯改善。其中，2014年滿意度最低，得分僅為57.57分，2013年滿意度最高，得分64.16分。在對醫(yī)療衛(wèi)生服務的前景預期方面，雖然總體上說四年的信心指數得分均大于50分，表明公眾對此項服務的前景還是比較樂觀的，但也表現為在75分至82分區(qū)間內的波動狀態(tài)，未見信心度逐年顯著提升。與滿意度類似，信心指數同樣表現為2013年最為樂觀，得分81.49分，2014年最為悲觀，得分75.22分。

醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化狀況

1.地域差異

根據《中國統(tǒng)計年鑒（2014）》數據，我國東部、中部、西部和東北部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出平均水平有很大差異。以2013年為例，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的平均財政支出水平為317.63億元，中部地區(qū)為330.43億元，而西部地區(qū)和東北部則僅為203.56億元和222.50億元，地區(qū)間差異顯著。

反映到居民的滿意度評價上，不同地區(qū)城市居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度和信心指數也呈現一定差異。從表1可知，在滿意度方面，除2014年為次高外，東部地區(qū)受訪者對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度水平均是各地區(qū)中最高的，其中2015年得分最高，達65.29分。東北部地區(qū)公眾的滿意度則長期處于較低水平，并且四年來未見明顯改善。但在信心指數方面，地區(qū)之間的差異則未呈現趨勢性分布，2012年東北部地區(qū)受訪者的預期最高，2013-2014年中部地區(qū)受訪者信心最足，而到了2015年則是東部地區(qū)的信心指數最高。

表1 2012-2015年我國城市居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度和信心指數

客觀投入和主觀態(tài)度測量的數據都表明，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源在地區(qū)間的布局仍然存在一定程度的不均等，東部地區(qū)基礎好、投入高，居民滿意度也較高；而西部和東北部地區(qū)的財政投入規(guī)模和居民滿意度均較低。尤其是西部地區(qū)，基礎差、底子薄，更是需要國家通過財政轉移支付等方式加強在醫(yī)療衛(wèi)生方面的扶持。

2.城鄉(xiāng)差異

本數據的系列調查對象為居住在城鎮(zhèn)地區(qū)的16周歲及以上人口，包括農業(yè)戶籍人群和非農業(yè)戶籍人群。比較此兩類人群的態(tài)度差異，可以發(fā)現醫(yī)療衛(wèi)生服務是否存在因戶籍等制度性安排或供給規(guī)則的差異而造成的不均等問題。

從表2可以看出，對所在城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務評價，本地人與外地人、農業(yè)戶籍和非農業(yè)戶籍的人群之間的確存在一定差異。2012年，農業(yè)戶籍人群無論戶口所在地如何，滿意度大致相當，而非農業(yè)戶籍人群的滿意度則受到戶口所在地影響，戶口在本市縣的非農業(yè)戶籍人群的滿意度最高，為59.48分，而外地非農業(yè)戶籍人群的滿意度最低，僅為56.21分。2013-2015年期間，本地人，不論戶籍是農業(yè)還是非農業(yè)，其對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度水平都大致相當；而外地人群中，戶籍屬性造成的差異卻比較顯著。尤其是2013年和2015年，非農業(yè)戶籍人群的滿意度顯著高于農業(yè)戶籍人群。

表2 2012-2015年我國城市居民分戶籍狀況醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度

我國醫(yī)療保險制度實行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療并行的制度，不同制度下的繳費要求和待遇標準不同。由于目前我國的醫(yī)療保險報銷尚未實現全國聯(lián)網，異地就醫(yī)無法直接使用醫(yī)?？ńY算，也會遇到一定的不便。數據顯示，不同戶籍屬地和戶籍類型的人群之間對醫(yī)療衛(wèi)生的滿意度的確有一定差異。值得注意的是，外地農業(yè)戶籍人群，也就是一般意義上的農民工對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度在各年度一直維持在較低水平。尤其是2015年，外地農業(yè)戶籍人群的滿意度得分僅為57.61分，與得分最高的外地非農戶籍人群相比，差距達5.17分。這說明，當前的醫(yī)療衛(wèi)生在對本地戶籍人群的供給上大致均等，外地非農業(yè)戶籍人群也能得到所需服務，而外來農民工群體的需求還未得到較好滿足。

3.不同收入群體差異

根據被訪者的月收入范圍將其分為低收入、中低收入、中高收入和高收入四個群體，但在具體標準上，依照各年度居民的實際收入水平有所調整。2012-2014年的上述四個層次對應的具體月收入為2000元及以下、2001-3000元、3001-5000元和5001元及以上，而2015年上述四個層次對應的具體月收入為2000元及以下、2001-4000元、4001-6000元和6001元及以上。

表3 2012-2015年我國城市居民分收入水平醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度

從表3可以看出，對于所在城市醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度最高的群體是收入處于中高水平的人群，而滿意度較低的則是低收入群體，除2013年外，歷年中均為各收入水平群體中滿意度評分最低的。

與之相類似，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的前景預測最為樂觀的也是中高收入群體。2015年時，則是高收入群體的預期最為樂觀，信心指數為81.59分。而低收入和中低收入人群的前景預期則相對悲觀，他們中有相當一部分人認為所在城市當前醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況較差，且這種狀況在未來三年也不會有所改善。特別值得注意的是，2012-2014年，各群體對醫(yī)療衛(wèi)生服務的信心指數均呈持續(xù)下降趨勢，2015年時才略有回升。

自2013年開始，調查還進一步詢問了被訪者是否參與基本醫(yī)療保險。從表4可以發(fā)現，不同收入水平人群的醫(yī)療保險覆蓋率也有顯著差異。各群體之間大致的分布趨勢是，月收入水平越高，擁有基本醫(yī)療保險的比例越高，低收入受訪者中有基本醫(yī)療保險的比例三年來均是各群體中最低的。這也在一定程度上解釋了上述滿意度和信心指數差異，低收入群體自身經濟能力較弱，抵御風險的能力本就弱，同時還缺乏基本醫(yī)療保險等社會保障制度的保護，因此對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價也就較低。

表4 2012-2015年我國城市居民分收入水平醫(yī)療保險覆蓋率

調查結果與啟示

調查數據顯示，受訪者對所在城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度評價普遍為一般，并未達到比較滿意的狀態(tài)，雖然對前景的預期比較樂觀，但信心指數得分卻呈現緩慢下降的整體趨勢。實際上，相比于調查中涉及的其他公共服務類型，如基礎設施、教育水平和社會保障等，醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度和信心指數常年來均比較低。這說明我國城市醫(yī)療衛(wèi)生服務還落后于人民群眾的需求，有較大的改進空間。

在從地區(qū)差異、制度差異和群體差異考察后發(fā)現：首先，醫(yī)療衛(wèi)生資源在地區(qū)間的布局不均衡，不同地區(qū)公眾的滿意度和信心指數存在明顯差異。基本格局是，東部地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生的滿意度和信心指數最高，東北部地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生的滿意度和信心指數各年度均是各地區(qū)中較低或最低的。其次，醫(yī)療衛(wèi)生服務存在一定程度的制度性不均等，戶籍類型和戶籍屬地具有一定的區(qū)隔作用。外來農民工群體對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度低，說明當前城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務仍然是針對本地戶籍人口設計的，未充分考慮外來人口尤其農民工需求。再次，醫(yī)療衛(wèi)生服務在不同經濟能力的人群之間也存在滿意度和信心指數差異。低收入群體自我抵御風險的能力弱，相對缺乏制度性保護，因此滿意度低、信心不足。

鑒于上述情況，未來我國城市醫(yī)療衛(wèi)生服務應加強建設相關的硬件和軟件資源，包括加強各級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務站的建設，擴大床位規(guī)模，增加執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士數量等。同時，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，對于醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的西部地區(qū)和公眾滿意度較低的東北部地區(qū)，有重點地投入建設。充分考慮資源的梯度配置，建立多層次服務體系，尤其是增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的數量、提高服務質量，使得偏遠地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生需求也能得到滿足。統(tǒng)籌城、鄉(xiāng)兩套醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，盡快啟動全國醫(yī)療保險聯(lián)網結算，以滿足當前快速城市化背景下大量農村勞動力進城和地域間人口流動性高的需求。另外，對經濟收入低、就業(yè)不穩(wěn)定的弱勢群體加強扶持，并加強監(jiān)管，提高基本社會保險的參保率，充分發(fā)揮社會保障制度的保護網作用。

（作者單位：中國社會科學院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院）

DOI：10.13561/j.cnki.zggqgl.2016.03.017 ■ 編輯：馬振東

中圖分類號：C915

文獻標識碼：A