王曉軍，叢曉，申曉倩， 徐良棟， 王藝丹，胡和生，閆素華，郝恩魁

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采用超聲心動圖參數(shù)分析和預(yù)測慢性左心室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭患者1年內(nèi)再入院風(fēng)險

王曉軍，叢曉，申曉倩， 徐良棟， 王藝丹，胡和生，閆素華，郝恩魁

摘要

關(guān)鍵詞心力衰竭；超聲心動描記術(shù)；Cox分析

作者單位：250014 山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院 心內(nèi)科（王曉軍、王藝丹、胡和生、閆素華、郝恩魁）；濟(jì)南市中心醫(yī)院 心內(nèi)科（叢曉）；煙臺毓璜頂醫(yī)院 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（申曉倩）；濰坊醫(yī)學(xué)院(徐良棟)

Analysis and Prediction for 1 Year Re-admission Risk in Patients of Chronic Heart Failure With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction by Echocardiography

WANG Xiao-jun, CONG Xiao, SHEN Xiao-qian, XU Liang-dong, WANG Yi-dan, HU He-sheng, YAN Su-hua, HAO En-kui.
Department of Cardiology, Shandong University Affiliated Qianfoshan Hospital, Jinan (250014), Shandong, China
Corresponding Author: HAO En-kui, Email: haoenkui@sdu.edu.cn

Abstract

Objective: To analyze and to predict the 1 year re-admission risk in patients of chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction (HFrEF) by echocardiography.

Methods: A total of 313 HFrEF patients in our hospital community from 2007-01 to 2008-12 were studied.The patients were followed-up for (6-7) years and the end point was 1 year re-admission.All patients received routine echocardiography and the parameters included left ventricular ejection fraction of (LVEF), left ventricular diameter (LVd), pulmonary artery systolic pressure (PASP), mitral regurgitation (MR), tricuspid regurgitation (TR) and pericardial effusion.Based on the above 6 parameters, the risk factors for 1 year re-admission were analyzed.

Results: Univariate analysis indicated that MR (HR=1.437, 95% CI 1.190-1.737, P=0.000), TR (HR=1.288, 95% CI 1.056-1.572, P=0.013) and pericardial effusion (HR=1.560, 95% CI 1.050-2.318, P=0.028) had better predictive value for 1 year re-admission.Multivariate analysis presented that MR (HR=1.404, 95% CI 1.159-1.701, P=0.001) took first place for predicting the 1 year readmission and pericardial effusion took second place (HR=1.410, 95% CI 1.030-1.928, P=0.032).

Conclusion: MR, TR and pericardial effusion were the independent predictors for 1 year readmission in HFrEF patients; whileMR and pericardial effusion were the independent risk factors for 1 year re-admission.

Key words Heart failure; Echocardiography; Cox analysis;

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:142.)

慢性左心室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）是現(xiàn)階段發(fā)病率逐漸增加的慢性疾病，我國發(fā)病率已達(dá)總?cè)丝诘?.4%，預(yù)后很差和再入院率較高，給社會、個體和家庭的造成損害[1，2]。超聲心動圖參數(shù)通過它的準(zhǔn)確、可靠和逐漸下降的花費(fèi)已經(jīng)應(yīng)用到EF-REF的預(yù)測評估中[3]。心力衰竭（心衰）除了急性發(fā)作外，緩解期沒有相對可靠、特異的客觀指標(biāo)和臨床癥狀體征。曾有研究提出臨床心衰積分系統(tǒng)，有助于心衰的評價和早期診斷，但大多數(shù)指標(biāo)為主觀指標(biāo)[4]；盡管B型利鈉肽(BNP)對HFrEF有著很好的評價作用[5]，但是與心衰急性發(fā)作關(guān)系密切更大，緩解期HFrEF患者的BNP數(shù)值大多明顯降低，提示并不是一種恒定、可重復(fù)的評價手段，研究表明，在有BNP管理的HFrEF患者，依然有23%的患者在6個月內(nèi)再次入院[6]。在評價HFrEF心臟結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)變化及疾病發(fā)展的等方法，超聲心動圖具備重要的評價意義。在HFrEF的整個病程中尤其無癥狀期間（B期或C期緩解期），超聲心動圖參數(shù)是相對穩(wěn)定的指標(biāo)，可用于重要的預(yù)測、制訂治療方案的重要依據(jù)。本研究旨在采用超聲心動圖參數(shù)分析和預(yù)測HFrEF患者1年內(nèi)再入院風(fēng)險。

1　資料與方法

資料：選取2007-01至2008-12所我院因HFrEF急性發(fā)作入院、且隨訪6～7年的患者313例，男性197例（62.9%），平均年齡（69.98±12.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因心衰急性發(fā)作入院，符合典型的心衰癥狀的臨床表現(xiàn)和常規(guī)生化血液檢查；（2）超聲心動圖檢查于入院后1周進(jìn)行(血液動力學(xué)不穩(wěn)定者除外)；（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%；（4）診斷為缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其后發(fā)生了急性心肌梗死；（2）應(yīng)激性心肌病、心肌炎、先天性心臟病、酒精性心肌病和慢性阻塞性肺疾病；（3）二尖瓣反流除外心臟瓣膜結(jié)構(gòu)性病變、心包積液需除外非心衰所致的病因。313例患者在隨診1年時，發(fā)生再入院的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同前。本研究以1年內(nèi)再次心衰入院作為終點(diǎn)。

治療方法：根據(jù)美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2007年心衰指南為治療方案。院內(nèi)治療：以強(qiáng)心苷類藥物、利尿劑和血管活性藥物為主，同時應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻斷劑和螺內(nèi)酯，保持水電解質(zhì)穩(wěn)定，配合支持療法，如果合并感染，配合使用藥敏試驗(yàn)的抗生素，治療時間為7～10 d。院外治療：藥物為主，如洋地黃、利尿劑、螺內(nèi)酯、ACEI/ARB和β受體阻斷劑，2～4周門診復(fù)查。

超聲心動圖檢查及分組：313例患者入院后，癥狀初步緩解3 d后行超聲心動圖檢測,采集的6項(xiàng)指標(biāo)及分組：（1）左心室內(nèi)徑：1組（n=195)：左心室內(nèi)徑＞60 mm； 2組（n=118)：左心室內(nèi)徑≤60 mm。（2）二尖瓣反流：0組（n=19)：無二尖瓣反流；1組（n=140)：反流束面積/左心房面積<19%；2組（n=101)：20%≤反流束面積/左心房面積≤40%；3組（n=53)：反流束面積/左心房面積＞41%。（3）三尖瓣反流：0組（n=51)：無反流；1組（n=171)：反流束面積/左心房面積<19%；2組（n=73)：20%≤反流束面積/左心房面積≤40%；3組（n=18)：反流束面積/左心房面積＞41%。（4）LVEF：1組（n=101)：LVEF＜35%；2組（n=212)：LVEF≥35%。（5）肺動脈收縮壓：1組（n=207)：肺動脈收縮壓≤50 mmHg （1mmHg=0.133 kPa）；2組（n=106)：肺動脈收縮壓>50 mmHg。（6） 心包積液：0組（n=268)：無心包積液；1組（n=45)：有心包積液。

隨訪： 313例患者2007-01至2014-12期間通過住院和門診病歷和電話訪談進(jìn)行隨訪，每3個月在門診或電話聯(lián)系進(jìn)行評估，再入院事件以再次因心衰入院。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用生存分析進(jìn)行1年再入院分析；利用Cox回歸分析，1年內(nèi)再入院時間為因變量，其他因素為協(xié)變量，采用向前逐步法篩選協(xié)變量。

2　結(jié)果

各組患者平均1年內(nèi)再入院時間比較（表1）：（1）左心室內(nèi)徑組內(nèi)比較（P=0.227）、LVEF組內(nèi)比較（P=0.058）、肺動脈收縮壓組內(nèi)組比較（P=0.237），患者1年內(nèi)再入院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）二尖瓣反流組內(nèi)比較（P=0.000）、三尖瓣反流組內(nèi)比較（P=0.018）、心包積液組內(nèi)比較（P=0.026），患者1年內(nèi)再入院時間均呈下降趨勢（三尖瓣反流2組除外），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　313例患者在不同組別中平均1年內(nèi)再入院時間比較（log-rankα=0.05）

Cox回歸分析結(jié)果：本研究以1年內(nèi)再入院時間為因變量，其他因素為協(xié)變量，采用向前逐步法篩選協(xié)變量，分別進(jìn)行單因素、多因素分析，結(jié)果顯示：利用單因素分析發(fā)現(xiàn)，以下因素對心衰患者1年內(nèi)再入院時間有較好的預(yù)測價值（表2）：二尖瓣反流[風(fēng)險比（HR ）=1.437，95%（可信區(qū)間） CI：1.190～1.737，P=0.000），三尖瓣反流（HR=1.288，95% CI：1.056～1.572，P=0.013），心包積液（HR =1.560，95% CI：1.050～2.318，P=0.028）。而肺動脈收縮壓對1年內(nèi)再入院的預(yù)測價值并不高（HR=1.209，95% CI：0.0.882～1.658，P=0.238）。利用多因素分析發(fā)現(xiàn)（表3），二尖瓣反流（HR=1.404，95% CI：1.159～1.701，P=0.001）對HFrEF患者生存時間預(yù)測價值最大，心包積液（HR=1.410，95% CI：1.030～1.928，P=0.032）次之。

表2　多變量的單因素分析

表3　多變量的多因素分析

3　討論

評價HFrEF患者的超聲心動圖常用參數(shù)有二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動脈收縮壓等，利用這些指標(biāo)可以很容易對HFrEF患者進(jìn)行血液動力學(xué)評估[7]，隨著HFrEF發(fā)病率的增加和超聲心動圖的普及，明確這些可靠、易得的超聲心動圖參數(shù)指標(biāo)對HFrEF患者短期再入院的預(yù)測價值尤為必要。

左心室內(nèi)徑、LVEF和二尖瓣反流是評價HFrEF患者心功能的常用左心系統(tǒng)指標(biāo)，但具有一定的局限性，尤其是LVEF，有研究指出低LVEF值并不是HFrEF的獨(dú)立危險因素，因?yàn)長VEF受前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力影響等多種因素影響，可因?yàn)樾呐K疾病的進(jìn)展或心臟重構(gòu)而惡化，也可以因?yàn)樾呐K治療而好轉(zhuǎn)[8]。HFrEF患者的二尖瓣反流是大多數(shù)是功能性二尖瓣反流，有研究指出二尖瓣反流是獨(dú)立于年齡、性別、LVEF和紐約心臟協(xié)會心功能分級的危險因素，對HFrEF疾病發(fā)展起著獨(dú)立、主導(dǎo)的影響力，有研究表明隨著二尖瓣反流的加重，二尖瓣反流更加顯示出成為終末期心臟疾病的標(biāo)志[9]。本研究結(jié)果顯示，二尖瓣反流是HFrEF患者1年內(nèi)再入院預(yù)測價值最大，為獨(dú)立危險因素。從機(jī)理上看，LVEF、左心室內(nèi)徑和二尖瓣反流相互影響、相互依存，LVEF下降和左心室擴(kuò)大相互代償，最大程度實(shí)現(xiàn)了HFrEF早期心排量的需求，比如LVEF降為35%，配合心臟擴(kuò)大到左心室舒張末徑為60 mm，可以產(chǎn)生像正常人（比如LVEF為60%、左心室舒張末徑為50 mm）相同的搏出量，這種代償在一定程度也降低了這2項(xiàng)指標(biāo)對預(yù)后的影響能力；二尖瓣反流因?yàn)檫@種代償行為發(fā)展而逐漸加重，相對獨(dú)立于LVEF和左心室內(nèi)徑，因而具備更好的預(yù)測價值。

本研究發(fā)現(xiàn)肺動脈收縮壓對1年內(nèi)再入院的預(yù)測價值并不高（HR=1.209，95% CI：0.882～1.658，P=0.238），并不構(gòu)成獨(dú)立危險因素。原因如下，根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于肺動脈高壓的分型，HFrEF導(dǎo)致的肺動脈高壓為Ⅱ型肺動脈高壓，基本病理基礎(chǔ)為左心室充盈壓升高、反應(yīng)性肺動脈收縮以及肺血管重構(gòu)三部分[10]，需要注意的是，這里的肺動脈高壓是肺靜脈壓力和肺動脈壓力的總和，通常肺靜脈壓力可以緩解，而肺動脈壓力，尤其肺小動脈實(shí)質(zhì)性改變患者的肺動脈壓力不易緩解，與單純肺靜脈高壓的患者相比，二者預(yù)后是明顯不同的。這一點(diǎn)限制了超聲心動圖的肺動脈收縮壓指標(biāo)對HFrEF患者1年內(nèi)再入院的預(yù)后價值。

三尖瓣反流通常繼發(fā)于HFrEF導(dǎo)致的右室容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的增加。一項(xiàng)5 507例患者的超聲心動圖回顧性分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重三尖瓣反流的1年生存率為64%，而無三尖瓣反流的1年生存率為90%[11]；還有數(shù)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中度到重度三尖瓣反流對HFrEF的不良預(yù)后有獨(dú)立的預(yù)后作用，獨(dú)立于LVEF、二尖瓣反流的分級，以及肺動脈壓力[12,13]。我們研究發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流對1年內(nèi)再入院有較好的預(yù)測價值（HR=1.288，95% CI：1.056～1.572，P=0.013），優(yōu)于肺動脈收縮壓。

目前已有學(xué)者認(rèn)為心包積液對HFrEF的全因死亡、心血管死亡等具有預(yù)測價值[14]，本研究進(jìn)一步證實(shí)心包積液對1年內(nèi)再入院具有很好的預(yù)測價值（HR =1.560，95% CI：1.050～2.318，P=0.028）。

本研究的局限性：本文沒有將B型利鈉肽和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）列為預(yù)測指標(biāo)，因?yàn)樗皇浅曅膭訄D指標(biāo)，最新的心衰指南也認(rèn)為其在臨床評估方面可作為補(bǔ)充和輔助[15]；另外左心房指標(biāo)是左心室舒張功能異常的重要評測指標(biāo)，在HFrEF中，其預(yù)測價值偏弱，本研究暫未進(jìn)行評價。

總之，LVEF、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動脈收縮壓和心包積液均是超聲心動圖的常規(guī)檢測指標(biāo)，本研究證實(shí)，二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包積液均為1年內(nèi)再入院的預(yù)測指標(biāo)，進(jìn)一步Cox分析顯示二尖瓣反流、心包積液為預(yù)測1年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險因素。隨著便攜技術(shù)的推廣，以上指標(biāo)容易于在未來基層（初級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，有利于HFrEF患者早期發(fā)現(xiàn)及評估。

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（編輯：曹洪紅）

收稿日期：（2015-08-09）

中圖分類號：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）02-0142-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.010

作者簡介：王曉軍 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入診療、心力衰竭基礎(chǔ)和臨床研究 Email:wangxj67@163.com 通訊作者：郝恩魁Email: haoenkui@sdu.edu.cn

基金項(xiàng)目：2014年山東省科技發(fā)展計(jì)劃（2014GSF118187）

目的：采用超聲心動圖參數(shù)分析和預(yù)測慢性左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 降低心力衰竭（HFrEF）1年內(nèi)再入院風(fēng)險。

方法：入選2007-1至2008-12期間我院慢性HFrEF患者313例，隨訪6～7年，以1年內(nèi)再入院為本研究的終點(diǎn)。313例患者均接受常規(guī)超聲心動圖檢查，檢測參數(shù)包括LVEF、左心室內(nèi)徑、肺動脈收縮壓、二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包積液6項(xiàng)指標(biāo)，并依據(jù)6項(xiàng)指標(biāo)分組， 對HFrEF患者1年內(nèi)再入院進(jìn)行分析。

結(jié)果：單因素分析發(fā)現(xiàn)，二尖瓣反流、三尖瓣反流和心包積液對心力衰竭患者1年內(nèi)再入院時間有較好的預(yù)測價值：二尖瓣反流[風(fēng)險比（HR ） =1.437，95% 可信區(qū)間（CI）：1.190～1.737，P=0.000），三尖瓣反流（HR =1.288，95% CI：1.056～1.572，P=0.013），心包積液（HR=1.560，95% CI：1.050～2.318，P=0.028）。采用多因素分析發(fā)現(xiàn)，二尖瓣反流（HR =1.404，95% CI：1.159～1.701，P=0.001）對心力衰竭患者預(yù)測價值最大,其次為心包積液（HR=1.410，95% CI：1.030～1.928，P=0.032）。

結(jié)論：二尖瓣反流、三尖瓣反流、心包積液均為1年內(nèi)再入院的特異指標(biāo)，Cox分析顯示二尖瓣反流、心包積液為預(yù)測1年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險因素。