俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊

伴有半月板損傷早期骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療與注射玻璃酸鈉保守的療效對比

俞廣 張樹志 姜良德 齊玉新 李宇俊

目的 探討關(guān)節(jié)鏡治療與注射玻璃酸鈉保守治療伴有半月板損傷早期骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法 2012年 7月～2013年7月共收治85例膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者，其中78膝符合選擇標(biāo)準(zhǔn)，納入研究。根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中38例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡組），40例行玻璃酸鈉注射治療，作為對照組。兩組患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。結(jié)果 末次隨訪時(shí)，Tegner評分玻璃酸鈉注射組為（3.5±0.7），關(guān)節(jié)鏡清理組為（5.1±1.4）；Lysholm評分玻璃酸鈉注射組為（48.3±16.5），關(guān)節(jié)鏡清理組為（84.9±13.6），關(guān)節(jié)鏡清理組與玻璃酸鈉注射組經(jīng)治療后Tegner及Lysholm評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05）。結(jié)論根據(jù)隨訪結(jié)果，關(guān)節(jié)鏡治療與注射玻璃酸鈉保守治療伴有半月板損傷早期骨關(guān)節(jié)炎均可獲得療效，關(guān)節(jié)鏡組緩解程度較高。

膝關(guān)節(jié)；退行性骨關(guān)節(jié)??；關(guān)節(jié)鏡；玻璃酸鈉

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是中老年常見疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕±硖卣?。臨床癥狀會出現(xiàn)疼痛、交鎖等癥狀。對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療包括服用止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)等治療方法。服用止痛劑對于伴有半月板損傷的骨關(guān)節(jié)炎效果不佳，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉效果有時(shí)也不確切。為此，我科進(jìn)行了伴有半月板損傷早期骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療，并與注射玻璃酸鈉保守治療對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎患者；患膝為輕、中度骨關(guān)節(jié)炎，按Kellgren-Lawrence法分級為I級或II級；其中有近期加重的病史；MRI可見半月板損傷；患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)絞鎖現(xiàn)象或下蹲困難，查體膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险麝栃浴?/p>

排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常；有膝關(guān)節(jié)感染史；半年內(nèi)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重內(nèi)科病、妊娠，除類風(fēng)濕、痛風(fēng)等疾病所致膝關(guān)節(jié)炎；按Kellgren-Lawrence法分級為III級或IV級的；查X線片或MRI發(fā)現(xiàn)游離體。按Kellgren-Lawrence分級為I、II級的標(biāo)準(zhǔn)，2012年7月～2013年7月，共收治85例膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者，其中78膝符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。根據(jù)治療方法不同將患者分為兩組，其中38膝行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡組），40膝行玻璃酸鈉注射治療，作為對照組?；颊呔橥?。

1.2 一般資料

關(guān)節(jié)鏡組：男9例，女29例；年齡38～58歲，平均51.2歲。體重指數(shù)21.2～32.6，平均25.5。左膝20例，右膝18例。對照組：男14例，女26例；年齡35～60歲，平均52.1歲。體重指數(shù)21.1～32.6，平均23.2。左膝21例，右膝19例。

1.3 治療方法

腰麻下，大腿近端上氣囊止血帶止血。髕下內(nèi)外側(cè)切口行關(guān)節(jié)鏡檢，探查髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩、髁間窩、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室。刨削去除增生滑膜，清理剝離漂浮的軟骨碎屑或軟骨瓣，邊緣打磨光滑，軟骨邊緣射頻修整。對于破裂半月板，用籃鉗切至穩(wěn)定，并用射頻修整邊緣，不要求切除過多，穩(wěn)定即可。術(shù)后冰敷72小時(shí)，不要刻意制動(dòng)，可以適度活動(dòng)，術(shù)后第2日即可下床站立。術(shù)后第3日可行走。第5～7天出院。術(shù)后隨訪12個(gè)月，隨訪者與患者一同填寫Tegner和Lysholm評分表[1]。

玻璃酸鈉注射患者采用貴州益佰生產(chǎn)的玻璃酸鈉注射液。每周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1次，連續(xù)注射5周，由內(nèi)側(cè)膝眼或外側(cè)膝眼注入。所有注射患者均未出現(xiàn)過敏、關(guān)節(jié)積液、針眼感染等不良反應(yīng)。5針為一療程，隨訪12個(gè)月，同樣填寫評分表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選取SPSS13.0軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對Tegner和Lysholm評分進(jìn)行兩組間對照，計(jì)量資料使用 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡清理組與玻璃酸鈉注射組入院時(shí) Tegner和 Lysholm評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。治療后Tegner評分玻璃酸鈉注射組為（3.5±0.7），關(guān)節(jié)鏡清理組為（5.1±1.4）；Lysholm評分玻璃酸鈉注射組為（48.3±16.5），關(guān)節(jié)鏡清理組為（84.9±13.6），關(guān)節(jié)鏡清理組與玻璃酸鈉注射組經(jīng)治療后效果評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05）。兩組均取得療效，關(guān)節(jié)鏡組緩解程度較高。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡是治療合并半月板損傷的早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種方法。膝關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，第2天即可下地。在某些情況下，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)半月板損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙壓痛、軟腿、膝關(guān)節(jié)交鎖?？此剖窍リP(guān)節(jié)炎引起的癥狀，實(shí)際上是半月板破裂引發(fā)的刺激性癥狀。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，對于半月板損傷進(jìn)行部分半月板清理，可以有效地緩解膝關(guān)節(jié)軟腿、交鎖等癥狀，近期效果顯著。

關(guān)節(jié)鏡下清理治療合并半月板損傷的早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有效的原因，筆者分析為：①對破裂的半月板進(jìn)行清理，可使之穩(wěn)定，減少膝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時(shí)的刺激癥狀。并可以減少膝關(guān)節(jié)的滲液。②進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用大量生理鹽水沖洗，可以有效減少膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子和受損組織，打破膝關(guān)節(jié)炎癥惡性循環(huán)。③術(shù)中清除炎癥滑膜，減少了炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，保護(hù)了殘存的膝關(guān)節(jié)軟骨。另外穩(wěn)定的半月板也可以減少對殘存軟骨的打磨，防止軟骨的進(jìn)一步剝脫。HuletC等[2]在長期隨訪外側(cè)半月板切除的患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)切除不穩(wěn)定的半月板有助于控制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展。因此認(rèn)為使用關(guān)節(jié)鏡治療骨關(guān)節(jié)炎合并半月板損傷是有效的。

玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，由關(guān)節(jié)滑膜分泌，有潤滑關(guān)節(jié)，一定程度緩沖應(yīng)力，減少關(guān)節(jié)內(nèi)組織磨損，以及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎成為由于軟骨下骨內(nèi)壓增加，引發(fā)軟骨退變，出現(xiàn)滑膜增生、肥厚。繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損加重，炎性介質(zhì)分泌增加，又進(jìn)一步刺激炎性滑膜增生，出現(xiàn)“炎癥-破壞-炎癥”的惡性循環(huán)。在些病理過程中正?；そM織分泌玻璃酸鈉減少。有文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，滑液中的玻璃酸鈉含量急劇減少，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥白細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基對玻璃酸鈉有降解作用。另外，滲出也對關(guān)節(jié)滑液有稀釋作用。所以，早期膝骨關(guān)節(jié)炎給予外源性玻璃酸鈉治療，幫助清除白細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基，增加了關(guān)節(jié)滑液的濃度及黏度，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。筆者認(rèn)為外源玻璃酸鈉有一定的痛覺纖維隔離作用，將關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛的滑膜纖維隔離開來，有利于關(guān)節(jié)恢復(fù)全范圍活動(dòng)，增加肌力，減少炎癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理破損的半月板，對于早、中期伴有半月板損傷的骨關(guān)節(jié)炎的治療中，可以有效緩解交鎖的機(jī)械癥狀，止痛效果明顯。并可以保護(hù)殘存的關(guān)節(jié)軟骨。對于保守治療效果不佳的早、中期骨關(guān)節(jié)炎患者是一種不錯(cuò)的選擇。

[1]敖英芳.關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].第1版.北京.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012，671-672.

[2]Hulet C1,Menetrey J,Beaufils P,et al.Clinical and radiographic results of arthroscopic partial lateral meniscectomies in stable knees with a minimum follow up of 20 years[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(1)：225-231.

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[4] 林樺楠，陳海鵬.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后注射玻璃酸鈉的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：8.

Effectiveness comparison between arthroscopic and sodium hyaluron-ate injection treatments for knee degenerative osteoarthropathy

YuGuang,ZhangShuzhi,Jiang Liangde,et al.Department of Orthopaedics,BeijingRenheHospital,Beijing,102600, China

Objective To evaluate the effectiveness of arthroscopic treatment and sodium hyaluronate injection treatment for knee degenerative osteoarthropathy.Methods Between Jul 2012 and Jul 2013,78 knees suffering from knee degenerative osteoarthropathy underwent arthroscopic treatment（arthroscopic group,n=38）and sodium hyaluronate injection treatment(control group,n=40).Results The patients of two groups were followed up for an average of 12 months.At last follow-up,Tegner score in control group was(3.5±0.7),while arthroscopic group was(5.1±1.4).Lysholm score in control group was(48.3±16.5),while arthroscopic group was 84.9±13.6.significant difference was observed between 2 groups(＜0.05).Conclusion Arthroscopic treatment and sodium hyaluronate injection treatment for knee degenerative osteoarthropathycan bothachievegood effectiveness.Alleviation degree ofarthroscopic groupishigherthansodiumhyaluronate injection group.

Knee joint;Degenerative osteoarthropathy;Arthroscope;Sodium hyaluronate

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.016

swgk2015-12-00239

俞廣（1973-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷骨科。

北京市仁和醫(yī)院骨科，102600