葛莉娜，張序杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004）

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Rh（D）陰性血合并前置胎盤孕產(chǎn)婦圍生產(chǎn)期觀察與護理

葛莉娜，張序杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004）

關(guān)鍵詞：孕婦；Rh（D）陰性；前置胎盤；圍生產(chǎn)期

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋子宮頸內(nèi)口處，是造成妊娠晚期出血和產(chǎn)后大出血的重要原因。剖宮產(chǎn)是前置胎盤孕婦較為安全的分娩方式，而術(shù)前準備充足的血制品以備不時之需是保證母嬰安全的關(guān)鍵。對于Rh（D）陰性等稀有血型的患者，異體輸血不能夠及時滿足臨床需要，自體輸血是保證孕婦得到及時有效的輸血治療的最佳選擇。貯存式自體采血（preoperative autologous blood donation，PABD）是指在一定時間內(nèi)采集患者全血或/和血液成分并作相應(yīng)保存，患者有輸血需求時再回輸保存的血液。自體輸血在彌補血源不足的同時，又能夠避免各種傳染病的傳播以及減少異體輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。我院于2013年8月—2014年12月共收治3例血型為Rh（D）陰性血合并前置胎盤的孕婦，產(chǎn)前進行貯存式自體采血，經(jīng)過及時有效的手術(shù)治療以及周密的護理后，取得滿意結(jié)果?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

2013年8月—2014年12月我科收治血型為Rh （D）陰性合并有前置胎盤的孕婦3例，年齡29～32歲，平均年齡（30.3±1.5）歲。經(jīng)過產(chǎn)前彩超及磁共振檢查，2例為邊緣性前置胎盤，1例為兇險性前置胎盤，左前壁胎盤植入，深達漿膜。入院時，3例孕婦孕周分別為30、32和33周，均自述偶有下腹緊縮感及陰道有少量血性分泌物，成淡紅色，少于月經(jīng)量。血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及血小板等血象指標均處于正常范圍。入院后給予常規(guī)的保胎治療，1 d后3例孕婦下腹緊縮感均得到完全緩解，2例孕婦陰道血性分泌物消失，1例孕婦陰道內(nèi)分泌物轉(zhuǎn)為褐色，2 d后消失?？紤]到孕婦血型為Rh（D）陰性，且自身狀態(tài)良好，符合貯存式自體采血的條件，即對孕婦采取貯存式自體采血。采用步積法采血的方式，在檢驗Rh抗體效價及簽署自體輸血告知同意書后于預(yù)定剖宮產(chǎn)日期的前3周、前2周和前1周分別采集自體血400 mL、200 mL和200 mL，每次采血后均復(fù)查血常規(guī)及凝血，采血前及采血中進行血壓呼吸脈搏血氧及胎兒監(jiān)護，采血后將血袋貼好標簽，采用血液運輸箱送至我院輸血科保存?zhèn)溆谩?例孕婦中，1例兇險性前置胎盤孕婦于妊娠36 周+1時發(fā)生無明顯誘因陰道大量流血，在聯(lián)合阻滯麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其余2例在住院保胎期間狀態(tài)良好，無其他并發(fā)癥發(fā)生，分別于妊娠37周和38周行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2　結(jié)果

3例孕婦手術(shù)進展均順利，胎盤胎膜完整娩出，剖宮術(shù)平均時長為（64.67±5.03）min，術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，出血量分別為300 mL、300 mL和400 mL。新生兒體重（3276.67±248.26）g，Apgar評分7～10分。術(shù)后進行常規(guī)補液、抗生素預(yù)防感染、促進宮縮治療。3例新生兒均被送往新生兒科觀察。產(chǎn)前采集的血液于采集30 d后由輸血科集中處理。剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d，3例產(chǎn)婦均無并發(fā)癥發(fā)生，生命體征平穩(wěn)，狀態(tài)可，順利出院。3例新生兒均未發(fā)生溶血現(xiàn)象，其中2例狀態(tài)良好，于3 d后出院。另外1例新生兒屬早產(chǎn)，呼吸功能欠佳，于5 d后病情好轉(zhuǎn)且校正胎齡達37周后出院。

3　護理

3.1術(shù)前護理

3.1.1一般護理 孕婦住院治療期間，避免一切刺激，保持病房安靜，床單位清潔，勤更換內(nèi)褲。保持會陰清潔，前置胎盤有陰道流血者給予會陰沖洗每日兩次，以預(yù)防感染。

3.1.2病情觀察 孕婦入院后即密切監(jiān)測孕婦生命體征，觀察其腹痛及陰道流血的時間、量、顏色。密切監(jiān)測胎兒情況，指導(dǎo)孕婦正確計數(shù)胎動的方法，每日計數(shù)胎動3次，分別為8：00—9：00、13：00—14：00、20：00—21：00，聽胎心音每日4～6次，注意觀察宮縮情況，有異常及時通知醫(yī)師。另外，由于前置胎盤孕婦在妊娠晚期常發(fā)生無誘因陰道大量流血，且往往發(fā)生于夜間，因此，護理人員應(yīng)加強巡回，及時全面掌握病情變化。

3.1.3出血的防治及護理 前置胎盤孕婦應(yīng)絕對臥床休息，取左側(cè)臥位以利于胎盤的血液供應(yīng)。注意觀察皮膚情況，避免同一部位長期受壓。避免用力排便及劇烈咳嗽，醫(yī)護人員腹部檢查動作輕柔、避免對其陰道和肛門進行檢查，以免誘發(fā)出血。此外，前置胎盤孕婦每日吸氧3次，每次30 min。建立好靜脈通路，以保證病情變化時藥物能夠及時有效地進入體內(nèi)。本組有1例孕婦在孕36周+1時突然發(fā)生陰道大量流血，立即靜脈補充生理鹽水，做好急診剖宮產(chǎn)手術(shù)準備。

3.1.4飲食指導(dǎo) 由于住院期間每隔7 d要進行貯存式采血，因此指導(dǎo)多飲水，多吃含鐵豐富的食物，如肝臟、菠菜、棗、黑木耳等，補充鐵劑、維生素C和葉酸。為保證妊娠期間胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)充足，指導(dǎo)平衡飲食，多食用蔬菜水果及含鈣、鋅、維生素等豐富的食物，如牛奶、骨頭、蛋類等，選用易消化的食物，少食多餐，保持大便通暢。此外，高脂飲食與妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的發(fā)生均有一定的相關(guān)性，因此指導(dǎo)患者少食用高脂肪、高膽固醇的食物，合理控制體重。

3.1.5心理護理 由于對剖宮產(chǎn)及自體采血缺乏了解，導(dǎo)致孕婦既擔(dān)心剖宮產(chǎn)的安全性，又擔(dān)心孕期大量采血會影響母嬰健康，此外前置胎盤孕婦還對自身是否會發(fā)生大出血危及生命產(chǎn)生恐懼，同時離開自己熟悉的生活環(huán)境，對醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)等等，這些都容易導(dǎo)致孕婦的消極心理。有研究證實，剖宮產(chǎn)孕婦和前置胎盤的孕婦在妊娠期間都承受著巨大的心理壓力，很容易產(chǎn)生孤獨、緊張、焦慮、抑郁、厭倦等心理［1-2］。護士在認真評估孕婦焦慮或恐懼的程度并分析原因后，鼓勵其說出內(nèi)心感受和想法，充分介紹自體血采集的優(yōu)勢及注意事項，告知其既往有研究表明妊娠晚期貯存式自體采血對孕婦血液中的紅細胞數(shù)量、血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血小板數(shù)量均不會產(chǎn)生明顯的影響，且母嬰預(yù)后良好，是科學(xué)、安全、有效的輸血方式［3-6］。給予心理鼓勵與支持，耐心講解疾病的相關(guān)知識，使其解除疑慮，消除緊張恐懼的心理，增強信心，取得信任和合作。

3.1.6貯存式自體采血前后的護理

3.1.6.1采血前的護理 向孕婦及家屬做好宣傳教育工作，密切觀察孕婦的心理狀態(tài)，及時解決孕婦提出的問題，加強感情交流，減緩其恐懼緊張的情緒。保證充足的休息和睡眠，必要時睡前口服安定。采血前1 d和當天早晨禁食雞、肉、魚、蛋、豆制品，吃清淡早餐，多飲水，禁飲酒，用肥皂水洗凈手臂。囑其穿寬松衣服，以免壓迫靜脈致血流不暢。采血前半小時適當飲用紅糖水。采血室嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，采血前用紫外線燈照射40 min。孕婦采取平臥位，進行心率呼吸血壓血氧及胎兒監(jiān)護。準備好搶救物品如強心、升壓、鎮(zhèn)靜和擴容藥品、一次性輸液器、注射器等。3例孕婦中2例生命體征正常，胎兒狀態(tài)良好。有1例孕婦在進入采血室時心率為116次/ min，胎心為170次/ min。經(jīng)過吸氧、深呼吸和護理人員及家屬的心理疏導(dǎo)后，心率和胎心率均降至正常范圍。休息30 min后，進行靜脈采血。

3.1.6.2采血時的護理 保持整潔舒適的采血環(huán)境，嚴格執(zhí)行查對制度，始終保持無菌操作。動作輕柔，選擇粗大、充盈飽滿、彈性好、不易滑脫的肘正中靜脈進行穿刺。另外，研究表明靜脈抽血時患者會產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等情緒，進而影響心率等［7］。因此，選擇播放輕音樂、主動交談分散以其注意力，避免因恐懼造成血管收縮、增加采血的困難。采血期間指導(dǎo)孕婦間斷進行松手、握拳的動作以保證血液通暢流出。觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、血氧監(jiān)護以及有無頭暈頭迷、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗等全身癥。密切觀察胎心胎動及宮縮情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。在整個采血過程中，本組3例孕婦均無不適，無明顯宮縮，生命體征、胎心、胎動均處于正常狀態(tài)。

3.1.6.3采血后的護理 提供良好的環(huán)境使其充分休息；協(xié)助按壓穿刺部位，由于穿刺部位為粗大充盈的肘正中靜脈，因此要用棉球或紗布3個手指加壓按壓穿刺部位，直至5～10 min后不出血為止，避免揉，以免造成皮下血腫。指導(dǎo)孕婦抬高手臂。保持穿刺部位清潔，穿刺點上的敷料至少保持4 h，3 d內(nèi)避免沾水，從而避免感染。采血結(jié)束20 min后重復(fù)測量孕婦生命體征及胎心胎動。適當補充水分、鐵劑和葉酸以利于血容量的恢復(fù)。

3.2術(shù)后護理

3.2.1一般護理 密切觀察產(chǎn)婦的意識狀態(tài)，有無惡心嘔吐等情況，給予脈搏、呼吸、血壓、血氧監(jiān)護；密切觀察子宮收縮情況以及陰道流血的量、顏色、性質(zhì)等；給予吸氧6 h，流量3 L/ min；間斷按摩下肢，以防下肢靜脈血栓的發(fā)生；6 h后協(xié)助翻身，進行適當?shù)拇采匣顒?；由于近年剖宮產(chǎn)率的增高，產(chǎn)褥感染的發(fā)病率也上升，因此要提供良好的環(huán)境，協(xié)助產(chǎn)婦勤擦身、更衣，保持床單位清潔，指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換會陰墊，每天會陰護理2次，預(yù)防感染；采用半坐臥位、避免咳嗽等增加腹壓的動作以降低腹部切口張力，減緩疼痛；產(chǎn)后12 h可進食半流食，72 h后進軟食；選擇高蛋白質(zhì)，富含維生素的食物，補充足夠的鈣、鐵、硒、碘等必需的無機鹽。多飲水，飲食中要有足夠的蔬菜、水果及谷類；適量飲用紅糖水以補血，但由于紅糖有活血化淤的作用，因此為避免發(fā)生產(chǎn)后大出血，飲用紅糖水不宜超過產(chǎn)后10 d；術(shù)后指導(dǎo)其盡早下床活動，做產(chǎn)后健身操，不僅可以促進腹壁、盆底肌肉張力的恢復(fù)，預(yù)防尿失禁及子宮脫垂，又能促進腸蠕動，保持大便通暢。

3.2.2心理護理 既往研究表明，產(chǎn)科并發(fā)癥會增高孕產(chǎn)婦患有產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險［8］。此外，情緒不佳會抑制母乳的分泌，良好的心理狀態(tài)也能夠有效促進母乳喂養(yǎng)的順利進行。因此，責(zé)任護士對其做好心理護理，為產(chǎn)婦進行相關(guān)疾病知識的講解，適當給予安慰，提供足夠的心理支持。

3.2.3健康指導(dǎo) 責(zé)任護士對產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，包括哺乳的方法、漲奶或乳汁不足的處理方法等，飲食上可多食用豬蹄湯，鯽魚湯、木瓜湯等促進乳汁分泌的食物，但應(yīng)注意避免油膩，避免食用韭菜、麥芽等抑制乳汁分泌及刺激性的食物。建議使用棉質(zhì)乳罩，乳房保持清潔干燥。每日進行乳房按摩1次；此外，為其進行計劃生育的指導(dǎo)，選擇合適的避孕措施。產(chǎn)后42 d帶新生兒進行1次全面檢查。

3.3新生兒的護理 Rh（D）陰性產(chǎn)婦分娩的嬰兒屬于高危兒，容易發(fā)生新生兒溶血的現(xiàn)象［9］。因此，需送往新生兒科觀察。

4　小結(jié)

貯存式自體輸血不僅可以節(jié)約用血，可以避免同種免疫以及輸血傳播疾病，還能有效刺激骨髓細胞增生加速，增加術(shù)后的造血功能，同時也能減少醫(yī)療費用，具有深遠的社會意義和經(jīng)濟意義［10］。在對這一類孕婦的護理過程中，需密切觀察病情的變化，做好貯存式自體輸血的各項工作，保證母嬰安全。

參考文獻：

［1］Katz A.Waiting for something to happen：hospitalization with placenta previa［J］.Birth，2001，28（3）：186-191.

［2］王蘇梅，陳玉芬，張靜媛，等.晚期妊娠孕婦心理狀況與分娩方式的關(guān)系初探［J］.中國婦幼保健，2009，24（18）：2476-2477.

［3］李曼榕，戴毅敏，王志群，等.產(chǎn)前貯存式自體備血的可行性及對母兒安全影響的研究［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2014，27（10）：1060-1064.

［4］裘曉樂，戴佩佩，林甲進.Rh（D）陰性孕婦妊娠晚期預(yù)存自體輸血效果觀察［J］.中國輸血雜志，2011，24（11）：958-959.

［5］林甲進，朱翠永.妊娠晚期貯存式自體輸血對母嬰預(yù)后的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志.2013，42（2）：100-102.

［6］袁碧合.貯存式自體輸血在Rh（D）陰性孕婦分娩中的效果評價［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（17）：2143-2144.

［7］李增蘭.心理護理對體檢靜脈抽血前后心率的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2003，3（2）：186-187.

［8］Blom E，Jansen P，Verhulst FC，et al.Perinatal complications increase the risk of postpartum depression.The Generation R Study ［J］.BJOG，2010，117（11）：1390-1398.

［9］雷艷，鄭秋玲，黃玲.Rh（D）陰性血型足月產(chǎn)婦的護理［J］.當代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：119-120.

［10］馮愛蘭，楊淑萍，田美欣，等.自體輸血的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護理研究，2004，18（4A）：580-582.

作者簡介：葛莉娜（1976—），女，副主任護師，碩士，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-08-03

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）01-0043-03