姜海霞，袁鳳華

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100144）

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大面積頭皮撕脫傷行頭皮瓣原位回植術(shù)1例護(hù)理

姜海霞，袁鳳華

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100144）

關(guān)鍵詞：頭皮撕脫傷；原位回植；護(hù)理

頭皮撕脫傷多因頭發(fā)受機(jī)械強(qiáng)行扯拉，使大塊頭皮生帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致。若治療不及時(shí)可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，甚至危急生命。2013年9月27日，我科急診收治1例頭皮大面積撕脫傷患者，經(jīng)全力搶救，挽救了患者生命，并采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合，原位回植的頭皮瓣成活95%以上。在患者的整個(gè)入院后的治療期間，針對(duì)患者不同階段的病情特點(diǎn)護(hù)士給予及時(shí)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，保障了手術(shù)順利完成及術(shù)后痊愈出院，患者恢復(fù)情況良好，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者女，16歲。于2013年9月27日在工作中頭發(fā)不慎被機(jī)器卷拉，致頭皮大面積撕脫，傷后在當(dāng)?shù)匦屑痹\簡(jiǎn)單包扎處理后于術(shù)后4 h轉(zhuǎn)入我院治療。轉(zhuǎn)院途中生命體征尚穩(wěn)定，行補(bǔ)液支持治療，途中靜脈滴注706代血漿1 000 mL，0.9%氯化鈉1 000 mL，平衡鹽溶液900 mL。來院后繼續(xù)予以抗休克治療，并完善術(shù)前檢查，予以急診入院治療。入院查體：體溫37.3℃，脈搏109次/ min，呼吸15次/ min，血壓120/60 mmHg。神智清楚，肢端皮膚蒼白，四肢皮溫冷，頭部包扎，敷料見新鮮滲血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏。頭部頭皮大面積撕脫傷，前側(cè)從眉弓上緣向上后方撕脫，雙側(cè)自耳上方撕脫?；颊呷朐汉笮斜Ｗo(hù)撕脫頭皮，并給予積極抗休克治療，監(jiān)測(cè)生命體征，30 min內(nèi)完成了各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，送入手術(shù)室。在全身麻醉下行頭皮撕脫傷清創(chuàng)術(shù)+頭皮回植術(shù)+顯微縫合術(shù)。①手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，手術(shù)醫(yī)師分次剪開頭部包扎敷料，行電凝止血，上眼瞼、雙側(cè)乳突區(qū)皮膚、右側(cè)耳廓，全發(fā)跡區(qū)及頂部皮膚軟組織缺失，左側(cè)頂部約9 cm2×7 cm2顱骨骨膜缺失區(qū)。見雙側(cè)顳淺動(dòng)脈，枕動(dòng)靜脈斷端，右側(cè)顳淺動(dòng)脈游離約3 cm，枕動(dòng)靜脈與血管床分離，予以聚維酮碘、生理鹽水清洗頭面，頸、上胸部，常規(guī)鋪手術(shù)單巾。②去除撕脫頭皮毛發(fā)，見左側(cè)頂部頭皮一弧線型挫裂傷，長(zhǎng)約11 cm。予以生理鹽水清洗后，于4倍放大鏡下探查組織內(nèi)血管，可見雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈與血管床結(jié)合良好，予以分離。③將游離頭皮區(qū)予以0#絲線固定于手術(shù)區(qū)，將雙側(cè)顳淺動(dòng)靜脈分別去除部分不良部分，于斷端剪除約0.5 cm外膜，血管斷端分別予以10-0#絲線行顯微縫合，共計(jì)吻合2支顳淺動(dòng)脈，2支顳淺靜脈。血管再通后，組織血液灌注良好，組織回流良好，為減少吻合口張力，將左側(cè)枕部皮膚軟組織向前移位、固定。雙側(cè)耳廓按解剖部位行0#絲線對(duì)位縫合，創(chuàng)緣亦行0#絲線間斷縫合。整個(gè)手術(shù)歷時(shí)10 h，過程順利。術(shù)區(qū)置半管引流8處，棉墊包扎，左側(cè)顳部暴露，用于觀察皮瓣情況，術(shù)后患者安返麻醉恢復(fù)室，行抗休克抗感染及營養(yǎng)支持治療。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1抗休克治療與護(hù)理 患者創(chuàng)面較大，可因大量出血而導(dǎo)致休克。因此，患者入院后立即給予抗休克治療：①同時(shí)開放了2條靜脈通路，以快速補(bǔ)充體液；②給予患者平臥位，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧3 mL/ min；③局部應(yīng)用加壓止血，靜脈應(yīng)用止血藥物。同時(shí)做好輸血準(zhǔn)備；④持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，給予留置導(dǎo)尿，為手術(shù)及術(shù)后的出入量測(cè)量、進(jìn)行輸液、給藥方案的調(diào)整做充分準(zhǔn)備［1］。

2.1.2心理支持 此為突發(fā)事件，患者清醒，對(duì)痛苦難以適應(yīng)，并缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，同時(shí)擔(dān)心手術(shù)效果及今后的生活。針對(duì)這種情況，我們及時(shí)同患者及家屬進(jìn)行交流溝通，了解其心理活動(dòng)，采取肢體接觸、撫摸、說教的方法，給予患者足夠的人文關(guān)懷和照顧，使其心理得到安慰和支持。并針對(duì)病情進(jìn)行有針對(duì)性的講解和疏導(dǎo)，減輕其焦躁情緒，增強(qiáng)治療的信心。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 術(shù)后1～3 d患者因失血過多，創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體代謝處于失衡狀態(tài)，因此專人看護(hù)，密切觀察生命體征及局部體征的變化。包括患者意識(shí)、面部表情、呼吸節(jié)律等，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)與醫(yī)生溝通并協(xié)助處理。①建立并維持2條靜脈通路，以保證術(shù)中術(shù)后針對(duì)患者的合理用藥、補(bǔ)液，保證體內(nèi)電解質(zhì)的平衡及足夠的血容量。②建立危重患者護(hù)理記錄，術(shù)后72 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每日4次記錄生命體征，為患者的進(jìn)一步治療提供了準(zhǔn)確的信息。患者術(shù)后1～3 d一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，體溫在37.2～37.5℃之間。③準(zhǔn)確記錄出入量，記錄患者輸入液體的種類、速度、時(shí)間、數(shù)量和術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)食種類、量，每人的排出量，為每天的醫(yī)療措施提供準(zhǔn)確數(shù)字。④護(hù)士密切觀察敷料滲血滲液情況，正確判斷回植皮瓣有無異常。

2.2.2基礎(chǔ)護(hù)理 患者為急癥手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)后活動(dòng)受限，基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量顯得尤其重要。保持患者床單位干凈整潔，是預(yù)防術(shù)后感染的有效措施。護(hù)士每日給予1～2次濕式清潔、整理床單，每2～4小時(shí)協(xié)助翻身、扣背、按摩；并及時(shí)用棉簽拭去眼、鼻、口腔分泌物，保持面部及術(shù)區(qū)周圍皮膚的清潔和術(shù)區(qū)敷料的干燥無污染。同時(shí)協(xié)助患者做好其他各項(xiàng)生活護(hù)理，以保證患者有良好的生活質(zhì)量。

2.2.3回植皮瓣的觀察與護(hù)理 護(hù)士對(duì)手術(shù)皮瓣進(jìn)行局部觀察監(jiān)測(cè)方法：①觀察皮瓣色澤：術(shù)后該患者術(shù)區(qū)給予加壓包扎，妥善固定了頭部傷口敷料，回植皮瓣遠(yuǎn)端打開2 cm×2 cm觀察窗，手術(shù)后48 h內(nèi)，護(hù)士密切觀察皮瓣溫度，顏色，皮瓣血運(yùn)即毛細(xì)血管的充盈情況，每小時(shí)觀察記錄1次。如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺提示血運(yùn)障礙，及時(shí)通知醫(yī)生，采取有效措施。②觀察指壓反應(yīng)：術(shù)后護(hù)士每小時(shí)觀察皮瓣的指壓反應(yīng)。方法是用棉簽輕壓暴露額部皮瓣，在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤為正常，如充盈時(shí)間縮短或延長(zhǎng)及時(shí)通知醫(yī)師。術(shù)后3 d患者回植皮瓣指壓反應(yīng)良好。術(shù)后4 d改為每4小時(shí)觀察記錄，術(shù)后2周內(nèi)皮瓣正常。③監(jiān)測(cè)皮瓣溫度：術(shù)后2～3 d在觀察皮瓣血運(yùn)的同時(shí)使用皮溫計(jì)監(jiān)測(cè)皮瓣的溫度。如皮瓣高于健側(cè)1～1.5℃，皮溫低于健側(cè)2～3℃，或皮溫差大于3℃提示血運(yùn)障礙，及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)給予紅外線烤燈照射，溫度不超過38℃，距離60 cm，防止?fàn)C傷。術(shù)后4 d，該患者回植的皮瓣溫度、顏色均在正常范圍，生長(zhǎng)良好，則停止烤燈及皮溫的觀察［3］。

2.2.4各項(xiàng)管路的維護(hù)與保障 患者術(shù)后存在3種管路，輸液通道、術(shù)區(qū)引流管、持續(xù)導(dǎo)尿管。對(duì)這幾種管路的精心維護(hù)和護(hù)理也是至關(guān)重要的。①引流管的護(hù)理：要求護(hù)士將引流管低于術(shù)區(qū)位置，固定好，不能折、壓，利于引流，才能保持引流管的通暢，每日觀察引流的量和顏色并及時(shí)準(zhǔn)確客觀記錄，該患者每日引流量在15～20 mL。②尿管的護(hù)理：將尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，尿袋固定低于膀胱，平臥時(shí)低于床面。保持尿管不受壓、折疊和扭曲，保證尿液及時(shí)傾倒，避免尿液反流，準(zhǔn)確記錄尿量，細(xì)心觀察尿色，鼓勵(lì)患者多飲水，每日至少2 000 mL，保持尿液清亮淡黃色。該患者術(shù)后4 d內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，出入量平衡，尿量、尿色正常，于術(shù)后第4 d進(jìn)行4次尿管夾壁鍛煉后無菌操作下拔除尿管，同時(shí)患者正常自行排尿，尿色正常。③輸液管路的保障：術(shù)后1～3 d內(nèi)患者2條靜脈通路，以保證術(shù)后抗休克的治療及抗感染的治療需要。因此要求護(hù)士每日必須保障靜脈通路的暢通，和遵醫(yī)囑保障靜脈的輸入量。該患者在術(shù)后1～4 d內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生休克和感染。

2.2.5體位及舒適的護(hù)理 術(shù)后1～3 d，患者日間呈半臥位，枕部墊棉圈，減少枕后壓力。夜間睡眠時(shí)，囑患者盡量側(cè)臥位，減少頸部及枕后摩擦力和創(chuàng)面范圍。護(hù)士則協(xié)助患者翻身（避免尿管脫出），配合背部按摩，2～4 h 1次，頸部、肩部及后背適當(dāng)墊軟枕，指導(dǎo)適度的功能鍛煉，加強(qiáng)患者自己床上活動(dòng)。護(hù)士還認(rèn)真對(duì)環(huán)境安全進(jìn)行了評(píng)估，及時(shí)采取了安全（床檔、家屬陪伴）措施，防止墜床和壓瘡的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g身體恢復(fù)良好，無其他手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.6飲食的護(hù)理 術(shù)后1～3 d給予患者從流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，以防止咀嚼時(shí)傷口牽拉，第4天給予高熱量、高蛋白，清淡易消化食物，特別注意色香，指導(dǎo)康復(fù)期循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。協(xié)助患者餐前洗手，餐后口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。配合營養(yǎng)師精確計(jì)算患者每日所需營養(yǎng)及熱量，嚴(yán)格配餐，保證患者健康需求，為身體及手術(shù)的恢復(fù)提供支持。

2.3.7心理護(hù)理 患者的情緒與手術(shù)的成功有密切的聯(lián)系，患者術(shù)后情緒低下，言語不多，但眼神充滿了渴望。責(zé)任護(hù)士細(xì)心地觀察，精心的護(hù)理，則很快與其建立了友好和信任的關(guān)系。護(hù)士與患者適時(shí)的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)她的需求，恰當(dāng)?shù)慕o予幫助，獲得其充分的理解與合作，也減輕她的緊張情緒。在與患者及家屬進(jìn)行溝通時(shí)，我們特別注意鼓勵(lì)患者增強(qiáng)自信心。告知外觀的異樣，頭發(fā)缺失、眼瞼軟組織畸形只是暫時(shí)的，后期手術(shù)治療及遠(yuǎn)期效果是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，面對(duì)未來保持樂觀積極的態(tài)度，有利于患者機(jī)體的康復(fù)［4］。

3　小結(jié)

頭皮撕脫傷是一種可以危及生命的外傷性損傷，對(duì)患者的身心均具有較大的損傷和痛苦，也對(duì)患者的心理造成不可忽視的影響。因此，圍手術(shù)期的護(hù)理顯得非常重要。該患者頭皮撕脫傷后，經(jīng)整理、清創(chuàng)后行血管吻合原位再植。在患者住院期間，我們對(duì)患者的全身及局部病情變化進(jìn)行細(xì)致的觀察和精心護(hù)理。在整個(gè)治療期間，正確恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施、心理干預(yù)是治療效果和健康恢復(fù)的重要保障，同時(shí)也起到了至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

［1］雷琳，陳云超.全頭皮撕脫傷再植術(shù)的配合體會(huì)［J/ CD］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2014，14（1）：97.

［2］蘭玉，汪麗萍.頭皮撕脫傷患者的心理分析及護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（21）：3274-3275.

［3］顧黎明，壽奎水.全頭皮撕脫傷的臨床特點(diǎn)和再植體會(huì)［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（4）：302.

［4］張小燕，林淑清，王秀美.26例頭皮撕脫傷患者的護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，（13）：549.

·信 息·

通信作者：袁鳳華（1961—），女，副主任護(hù)師，大專，主要從事護(hù)理管理。

作者簡(jiǎn)介：姜海霞（1963—），女，主管護(hù)師，大專，主要從事外科護(hù)理。

收稿日期：2015-05-15

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0089-03