葛政卿　陳文華　郁嫣嫣　張雯

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·講座與綜述·

以國際功能、殘疾和健康分類為指導(dǎo)的作業(yè)治療在腦卒中患者中的應(yīng)用

葛政卿陳文華郁嫣嫣張雯

國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF)是世界衛(wèi)生組織設(shè)計(jì)的一種可以用于不同學(xué)科和領(lǐng)域的多目的性的分類[1]。以ICF理論為指導(dǎo)的作業(yè)療法,強(qiáng)調(diào)以患者的喜好和愿望為中心,同時(shí)考慮環(huán)境和個(gè)人因素的影響,強(qiáng)調(diào)人在社會(huì)中的功能,加強(qiáng)患者的活動(dòng)水平,提高患者整體生活質(zhì)量和功能情況,最終目的是使患者回歸家庭和社會(huì)。

1　作業(yè)治療的定義及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

作業(yè)治療是一個(gè)獨(dú)立的康復(fù)治療專業(yè),其治療目的是訓(xùn)練患者成為自己生活的主導(dǎo),積極地進(jìn)行必需的生活活動(dòng)[2],這些活動(dòng)不僅包括那些可以達(dá)到治療目標(biāo)的活動(dòng),而且包括那些對(duì)患者適應(yīng)環(huán)境和適應(yīng)工作有幫助的活動(dòng)。

20世紀(jì)50年代開始出現(xiàn)康復(fù)治療師,經(jīng)過60余年的發(fā)展,作業(yè)治療師逐漸在美洲、歐洲、亞洲等大部分地區(qū)普及。作業(yè)治療也從最初的手工藝制作,逐步過渡到對(duì)患者日常各種生活活動(dòng)的訓(xùn)練以及環(huán)境改造等。

目前我國作業(yè)治療的應(yīng)用現(xiàn)狀主要有三點(diǎn):第一,與其他臨床學(xué)科相比,是一門新興專業(yè)。第二,由于最初的作業(yè)治療主要是手工藝制作[3],所以在相當(dāng)長的一段時(shí)間里,手功能的康復(fù)成為我國作業(yè)治療師的主要操作內(nèi)容[4]。第三,在目前康復(fù)醫(yī)學(xué)中大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的腦卒中康復(fù)治療方法是運(yùn)動(dòng)療法[5],以改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能為目的[6]。

2　ICF的概況及應(yīng)用現(xiàn)狀

2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了ICF。ICF作為國際分類中的一員,應(yīng)用于衛(wèi)生以及相關(guān)領(lǐng)域,是對(duì)殘疾和健康的統(tǒng)一分類[7]。

ICF由兩部分內(nèi)容組成:第一部分關(guān)于健康、功能和殘疾,第二部分為背景性因素。ICF涉及到人體各系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能情況,活動(dòng)能力和社會(huì)參與方面的內(nèi)容,以及環(huán)境因素和個(gè)人因素。ICF為健康測量增加了功能方面的內(nèi)容,幫助我們描述人在健康出現(xiàn)問題時(shí),身體功能與結(jié)構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境中的改變(能力),以及在他們實(shí)際生活環(huán)境中的改變(表現(xiàn))。ICF把著眼點(diǎn)放在生物-醫(yī)學(xué)-心理模式,而非以往的生物-醫(yī)學(xué)模式[8]。

現(xiàn)在,越來越多的研究者及醫(yī)學(xué)專家用ICF相關(guān)條目來確定特定疾病的各個(gè)時(shí)期[9],例如腦卒中的急性期、后遺癥期的功能障礙,經(jīng)過多次討論來開發(fā)ICF核心量表[10],如腦卒中ICF核心量表[11]。并且通過特定疾病現(xiàn)有的測量工具以及評(píng)估量表與ICF類目相匹配[12],實(shí)現(xiàn)用ICF作為標(biāo)準(zhǔn)化測量工具。

總體而言,ICF的應(yīng)用除了可以作為統(tǒng)計(jì)工具、研究工具、臨床工具,還能充當(dāng)社會(huì)政策工具、教育工具,廣泛應(yīng)用于社會(huì)各行各業(yè)。

3　以ICF理念為指導(dǎo)的作業(yè)治療在腦卒中患者中的應(yīng)用

作業(yè)表現(xiàn)是由個(gè)人建立和安排的,在所處的環(huán)境中具有個(gè)人價(jià)值的活動(dòng)[13]。作業(yè)表現(xiàn)模式包括:社會(huì)角色表現(xiàn)、作業(yè)表現(xiàn)范圍、作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成、作業(yè)情景。作業(yè)表現(xiàn)范圍包括日常生活活動(dòng)、工作生產(chǎn)力活動(dòng)、游戲休閑活動(dòng)。作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成包含感覺運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知技能、社會(huì)心理。作業(yè)情景包括時(shí)間范疇、環(huán)境范疇。

3.1ICF與作業(yè)表現(xiàn)模式之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成部分與ICF中的身體結(jié)構(gòu)與功能這一成分相對(duì)應(yīng),指的是患者身體各系統(tǒng)的生理功能與身體的各個(gè)解剖部位[14]。作業(yè)表現(xiàn)范圍與社會(huì)角色表現(xiàn)(包含患者及家屬期望、渴望、需要的社會(huì)角色)和ICF的活動(dòng)與參與這個(gè)成分相對(duì)應(yīng),指的是個(gè)體在某一種生活情境中執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)。當(dāng)患者在此部分出現(xiàn)問題時(shí),患者可能在投入到此生活情境中或進(jìn)行此活動(dòng)時(shí)遇到困難或阻礙。作業(yè)情景等同于ICF的環(huán)境和個(gè)人因素這一部分的內(nèi)容,這部分內(nèi)容指的是構(gòu)成人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和自身及他人的態(tài)度環(huán)境[15]。

3.2在ICF指導(dǎo)下的腦卒中患者的作業(yè)治療方法

3.2.1腦卒中患者個(gè)體的活動(dòng)及社會(huì)參與:在ICF理念指導(dǎo)下的腦卒中患者的作業(yè)治療方法不僅僅是強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體功能障礙的情況[16],它更重視的是個(gè)體的活動(dòng)及社會(huì)參與限制的情況[17]。此作業(yè)療法倡導(dǎo)的是以任務(wù)為導(dǎo)向,結(jié)合患者的個(gè)人愿望與實(shí)際情況制定康復(fù)目標(biāo),考慮患者接觸的各種環(huán)境因素以及心理因素進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練[18]。

Kristensen等[19]對(duì)2000～2007年期間以英文發(fā)表在同行評(píng)審期刊上的文獻(xiàn)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)以患者為中心,運(yùn)用日常生活活動(dòng)能力(ADL)等的作業(yè)療法來治療腦卒中患者的做法,大部分文獻(xiàn)都顯示了B級(jí)以上的循證依據(jù)。事實(shí)上,許多文章都強(qiáng)調(diào)這類人群的活動(dòng)限制(個(gè)人或工具)和參與限制的重要性。

患者的活動(dòng)與參與的限制,與他們回歸家庭社會(huì)后對(duì)日常工作生活產(chǎn)生的滿意度水平相關(guān)[1]。Hartman-Maeir等[20]對(duì)56例卒中1年后的患者(平均年齡57.7歲)進(jìn)行相關(guān)研究,測得這些患者平均FIM得分為75.88分(最高分?jǐn)?shù)91分),但是>50%的患者在日常生活工作中仍然需要輕到中度的幫助,特別是做飯、家務(wù)、洗衣(分別為77%、70%、82%),洗澡、更衣、上下樓梯的輔助比例也高達(dá)68%、59%、61%,這直接導(dǎo)致了患者對(duì)于日常生活滿意度的降低。滿意度最低的是患者的工作狀況(14%),造成卒中后遺癥患者對(duì)于生活的不滿的原因源于他們的相關(guān)活動(dòng)和參與受限,而對(duì)于這一發(fā)現(xiàn)Hartman-Maeir提出患者迫切需要康復(fù),其需求主要為運(yùn)用作業(yè)療法提高日常生活活動(dòng)和休閑活動(dòng)參與度,來改善患者對(duì)生活狀況的滿意度。

3.2.2以腦卒中患者為中心:提高腦卒中患者在日常生活活動(dòng)中的參與度被認(rèn)為是卒中作業(yè)治療的核心原則之一, Sorita等[21]在研究卒中患者以作業(yè)療法為重的干預(yù)治療的有效性中得出由患者及親屬共同制定的作業(yè)治療的干預(yù)目標(biāo)和計(jì)劃對(duì)患者的治療有促進(jìn)作用,并且也論證了環(huán)境和參與之間的相互作用是有利于治療的一個(gè)核心原則[22]。

同時(shí)鼓勵(lì)患者和家屬積極參與制定和組織安排患者每日生活計(jì)劃的觀點(diǎn)是卒中作業(yè)治療的另一個(gè)核心原則[23]。Leach等[24]對(duì)澳大利亞醫(yī)院的康復(fù)科和老年科的治療師進(jìn)行了一個(gè)關(guān)于卒中患者康復(fù)治療的半開放的問卷調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的設(shè)定分為3種:完全由治療師決定、治療師引導(dǎo)和以患者為中心。還發(fā)現(xiàn)當(dāng)治療目標(biāo)由治療師主導(dǎo)并決定時(shí),患者在整個(gè)治療過程中并沒有做到完全充分參與,這不僅影響了治療的有效性，同時(shí)也違背了以患者為中心,讓患者與家屬共同參與的原則。而以患者為中心的整個(gè)治療過程中,即使遇到困難或阻礙,也可以通過治療師和患者之間的溝通,及時(shí)修正目標(biāo)及治療計(jì)劃,確保治療的可行性及有效性。

在ICF指導(dǎo)下的腦卒中作業(yè)治療是以卒中患者為中心,根據(jù)患者及家屬愿望評(píng)估患者目前情況、家居生活環(huán)境,共同參與設(shè)定目標(biāo)(包含達(dá)成任務(wù)的時(shí)間、所要完成的事件)。以團(tuán)隊(duì)工作形式開展,由醫(yī)師、治療師、護(hù)士評(píng)估患者,與患者及家屬五方共同商定短期、出院及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo),同時(shí)確定患者出院計(jì)劃,即根據(jù)患者愿望設(shè)定以任務(wù)為導(dǎo)向的目標(biāo)“時(shí)間+地點(diǎn)+人物+事件”[25],充分考慮患者的支持系統(tǒng)、環(huán)境因素、職業(yè)需求等[26]。

3.2.3腦卒中患者的任務(wù)設(shè)定:針對(duì)作業(yè)表現(xiàn)范圍內(nèi)容為腦卒中患者設(shè)定任務(wù)時(shí),需要讓患者對(duì)所設(shè)定的需要完成的動(dòng)作做相應(yīng)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練[27],換言之,即運(yùn)用作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成的內(nèi)容進(jìn)行具體動(dòng)作的分析及針對(duì)性功能訓(xùn)練,再模擬目標(biāo)任務(wù)中的環(huán)境,即考慮作業(yè)情景的各種因素,把腦卒中患者置于實(shí)際生活工作學(xué)習(xí)環(huán)境中,讓患者運(yùn)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)中習(xí)得的方法,練習(xí)完成整個(gè)目標(biāo)事件。設(shè)定目標(biāo)時(shí)注意考慮目標(biāo)的可及性,即通過什么途徑可以達(dá)到,并考慮患者的家居環(huán)境、輔具適配等問題[28]。在實(shí)施所制定的治療計(jì)劃時(shí)要考慮到患者的文化背景、社會(huì)環(huán)境、物理環(huán)境,根據(jù)出院計(jì)劃,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化宣教、輔具配備和環(huán)境改造建議[29]。

Kristensen等[22]發(fā)現(xiàn)以患者為中心的治療方法,在治療始末能讓患者感覺到更多的參與性,在康復(fù)后也能更好地管理自己的生活、從事自己的職業(yè)。所以，以ICF為導(dǎo)向的作業(yè)治療被認(rèn)為是卒中康復(fù)中提高患者日常生活能力、職業(yè)治療、參與活動(dòng)的一個(gè)重要方面。Ng等[30]研究得出在現(xiàn)有的常規(guī)治療方案中,加入ICF以目標(biāo)為導(dǎo)向的觀點(diǎn)重新制定作業(yè)治療的生活方式自我管理計(jì)劃,分別從疾病的影響、一般活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和主觀幸福感來進(jìn)行評(píng)估,作業(yè)治療組所得分?jǐn)?shù)顯著增高。Shinohara等[31]在對(duì)卒中病人以作業(yè)治療為基礎(chǔ)的干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn),作業(yè)治療組的患者在日常生活能力、生活質(zhì)量、身體各個(gè)功能、個(gè)人角色、軀體疼痛、一般健康感知和社會(huì)感知方面得分均高于對(duì)照組。

4　總結(jié)與展望

目前我國作業(yè)治療才剛剛起步,作業(yè)治療模式與發(fā)達(dá)國家比較,還存在巨大差距,關(guān)于腦卒中作業(yè)治療項(xiàng)目開展的也較少,大多針對(duì)腦卒中偏癱患者的上肢功能、手功能、精細(xì)功能,或是偏癱肢體的結(jié)構(gòu)功能,做針對(duì)性訓(xùn)練為其主要干預(yù)模式?？祻?fù)從業(yè)人員缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn),對(duì)ICF、作業(yè)表現(xiàn)模式等認(rèn)識(shí)不全,在制定目標(biāo)和執(zhí)行治療計(jì)劃時(shí)大部分還是選用治療師為主導(dǎo),患者被動(dòng)接受訓(xùn)練的“教與學(xué)”的模式,而非以患者為中心,腦卒中患者和治療師共同商定互動(dòng)的模式。此外,硬件設(shè)施不全,一般醫(yī)院受場地、經(jīng)濟(jì)等因素影響,沒有可以供腦卒中患者訓(xùn)練使用的模擬生活家居及工作的環(huán)境。康復(fù)綜合干預(yù)中也以運(yùn)動(dòng)療法占主導(dǎo),環(huán)境因素、個(gè)人因素較少被關(guān)注。

未來,我國康復(fù)從業(yè)人員要加強(qiáng)醫(yī)療人員和患者對(duì)腦卒中作業(yè)治療的認(rèn)識(shí),推廣實(shí)施以任務(wù)為導(dǎo)向、以患者為中心,由醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及其家屬共同參與的卒中治療模式,為腦卒中患者建立無障礙家居生活乃至社會(huì)環(huán)境,提高患者生活滿意度,讓患者做到真正回歸家庭、回歸社會(huì),而不是一個(gè)處處依賴他人幫助的病人。

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200438上海市,上海體育學(xué)院(葛政卿);200080,上海市上海第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(陳文華,郁嫣嫣，張雯)

張雯,Email:lilyzhang2000@sina.com

R 735.7

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.024

2015-05-23)