裴 蓉，陳瀟雨，陳 漪

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

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內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺實(shí)性占位細(xì)針穿刺活檢術(shù)的護(hù)理配合

裴 蓉，陳瀟雨，陳 漪

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

胰腺實(shí)性占位；細(xì)針穿刺活檢術(shù)；內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)；護(hù)理配合

內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）是結(jié)合了普通內(nèi)鏡檢查與腔內(nèi)超聲波探查功能的一種特殊內(nèi)鏡診治技術(shù)。利用安裝在內(nèi)鏡前端的微型高頻超聲探頭，在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，可將消化道黏膜下及其鄰近臟器或組織的解剖結(jié)構(gòu)清晰地呈現(xiàn)出來。在診斷胰腺占位時(shí)，EUS被認(rèn)為是最敏感的技術(shù)，可探查出直徑小于5 mm的占位，是發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌極為有效的工具。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，EUSFNAB）能夠獲取病變的細(xì)胞或組織病理標(biāo)本，對準(zhǔn)確判斷胰腺實(shí)質(zhì)性病變的性質(zhì)以及指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要意義。該檢查方法具有較高的診斷敏感性和特異性，安全性已得到多個(gè)研究報(bào)道證實(shí)［1］。EUS-FNAB技術(shù)對操作者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)具有較高要求，護(hù)理配合對提高穿刺成功率、患者舒適度和操作安全性均十分重要。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年12月—2013年12月于我院行超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢術(shù)的患者387例，男250例，女137例，年齡15～83歲，平均年齡59.0歲。均在穿刺前經(jīng)CT確診胰腺實(shí)性占位，其中，合并高血壓52例，合并糖尿病39例，合并冠心病12例。

1.2 操作方法

1.2.1 EUS檢查 患者取左側(cè)臥位，根據(jù)胰腺實(shí)性占位的病變部位，操作者將EUS探頭送至胃、十二指腸球部或降段觀察病灶及其周邊組織。通過探查顯示病變的位置、形態(tài)特征及回聲強(qiáng)弱并測量其大小，采用多普勒血流顯像功能顯示病變內(nèi)部血流情況，采用彈性成像功能對胰腺實(shí)性占位進(jìn)行半定量彈性測定。

1.2.2 EUS-FNAB 操作者選擇合適的穿刺針，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針，超聲引導(dǎo)下穿刺針前端進(jìn)入病灶后，抽出針芯，接上負(fù)壓針筒并打開負(fù)壓，將穿刺針在病灶內(nèi)來回提插穿刺15～20次后關(guān)閉負(fù)壓并將針緩慢退至外鞘內(nèi)，旋鈕歸零后取出穿刺針，由操作第1助手卸下負(fù)壓針筒，將穿刺針前端對準(zhǔn)玻片，用針芯將穿刺針內(nèi)的體液及組織推出到玻片上由第2助手推片并行快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)染色及鏡檢，組織條放10%福爾馬林固定液內(nèi)送病理檢查，其余組織液及組織碎屑均放入液基細(xì)胞培養(yǎng)液中。根據(jù)現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)快速染色鏡檢結(jié)果判斷是否獲得足夠的組織細(xì)胞或異常腫瘤細(xì)胞并決定是否繼續(xù)穿刺，穿刺次數(shù)最多為6次。

1.3 檢查結(jié)果 387例患者平均穿刺次數(shù)3～4次，其中72例患者穿刺2～3針，23例患者穿刺6～8針。穿刺平均時(shí)間20～30 min，68例患者穿刺時(shí)間＞30 min。排除病灶本身穿刺難度大的因素，與指導(dǎo)患者配合和護(hù)理配合熟練程度相關(guān)。39例患者在檢查過程中發(fā)現(xiàn)出血，并及時(shí)內(nèi)鏡壓迫止血。所有患者均無大出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 EUS-FNAB是近年來開展的新技術(shù)，患者對此缺乏了解，會出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮和恐懼心理，擔(dān)心自身不能耐受檢查，心理護(hù)理十分重要。護(hù)理人員應(yīng)耐心聽取患者意見，向患者及家屬解釋檢查的重要性，鼓勵(lì)患者配合檢查。采用情景演示模式，將整個(gè)檢查過程進(jìn)行詳細(xì)宣教［2］。在預(yù)約時(shí)采用宣傳冊和語言溝通相結(jié)合的形式，給予患者EUS檢查相關(guān)知識的宣教；在檢查前再次采用語言溝通的方式對整個(gè)檢查過程給予情景模擬，并將檢查過程中可能出現(xiàn)的情況告知患者，針對檢查中的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的講解，幫助患者樹立配合檢查的信心，教會患者正確的配合方法，使患者能夠積極有效的配合檢查。心理護(hù)理可減輕患者的緊張、焦慮和恐懼

情緒，減輕患者因咽喉部刺激導(dǎo)致的迷走神經(jīng)興奮［3］。

2.1.2 術(shù)前評估 預(yù)約EUS-FNAB檢查時(shí)，認(rèn)真登記患者的相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)師評估患者的生理情況，詳細(xì)詢問病史，慎重排除禁忌癥。檢查前患者需行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、心電圖、胰腺CT或MRI等，為術(shù)前用藥及EUS-FNAB提供依據(jù)。囑患者檢查前禁食8 h，禁飲2 h以上，保證胃有效排空。特殊情況如幽門梗阻、胃排空減慢等患者需延長禁食時(shí)間。鋇餐檢查患者需間隔3 d以上才能行EUS-FNAB。行ECT、PET、CT檢查患者，需24 h后才能行EUS-FNAB。完善的術(shù)前評估和宣教，是保證EUS-FNAB患者安全性的重要環(huán)節(jié)之一。

2.1.3 環(huán)境和物品準(zhǔn)備 檢查室環(huán)境清潔，操作空間寬敞。檢查前1 d晚紫外線空氣消毒2 h，術(shù)前準(zhǔn)備好常規(guī)EUS檢查用品、穿刺針、乙醇紗布、生理鹽水、10%多聚甲醛組織固定液、液基細(xì)胞培養(yǎng)液和玻片。檢查現(xiàn)場準(zhǔn)備好急救器材和藥品。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 用藥護(hù)理和體位安置 建立有效的靜脈通路，對禁食時(shí)間過長且虛弱的患者術(shù)前常規(guī)行血糖監(jiān)測，以預(yù)防低血糖的發(fā)生?；颊咝g(shù)前口服利多卡因膠漿10 mL，咽部應(yīng)用利多卡因噴霧局部麻醉。檢查前取下患者義齒，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，松開患者衣領(lǐng)，頭下墊好治療巾，以防唾液污染診療床和患者衣物；安放口墊并固定，給予患者吸氧和心電監(jiān)護(hù)。操作前經(jīng)靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物，將0.01 mg芬太尼用生理鹽水稀釋至1 mL，咪唑安定2～3 mg緩慢靜脈推注，老年、體弱和心動過緩患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑適當(dāng)減少用量，效果不佳時(shí)再增加劑量。患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后由操作者進(jìn)鏡，第1助手護(hù)士位于患者頭側(cè)，注意保持患者頭部位置不動，以便內(nèi)鏡順利通過咽喉部［4］。靜脈麻醉輔助EUS檢查對呼吸循環(huán)有一定抑制作用，小劑量鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合用藥有效降低了鎮(zhèn)靜產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。采用的藥物劑量應(yīng)保證鎮(zhèn)靜效果確切，安全性高。所有患者均未發(fā)生呼吸抑制或血壓下降現(xiàn)象，與同期未使用鎮(zhèn)靜藥物的EUS檢查患者比較，穿刺組的患者躁動頻次明顯減少，術(shù)中患者惡心、躁動反應(yīng)降低。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù) 插鏡后，操作助手應(yīng)注意讓患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，口墊在位；準(zhǔn)備好吸痰用物，隨時(shí)以負(fù)壓吸除患者口腔內(nèi)分泌液，以保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。密切觀察穿刺針負(fù)壓針筒內(nèi)有無回血；注意患者面色、呼吸、心率和氧飽和度等生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況后及時(shí)告知操作者進(jìn)行處理。檢查中25例患者出現(xiàn)心率升高，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸后心率下降；16例患者出現(xiàn)氧飽和度下降，立即暫停操作，給予高流量吸氧，并指導(dǎo)患者深呼吸后，氧飽和度恢復(fù)。8例患者出現(xiàn)心率下降至40～50次／min，立即停止檢查，待心率55次／min后，再行操作。

2.2.3 穿刺配合 操作助手密切配合操作醫(yī)師，在常規(guī)EUS操作配合基礎(chǔ)上，做好穿刺的配合。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好相應(yīng)的穿刺針，打開外包裝后，以無菌操作要求拿取穿刺針和負(fù)壓針筒，將穿刺針外鞘歸零，拔出活檢帽，用20 mL生理鹽水沖洗活檢孔后，用乙醇紗布擦拭活檢孔，由操作助手遞入穿刺針并固定。待針到達(dá)穿刺部位后，由操作助手取出針芯并接上負(fù)壓。穿刺過程中，注意觀察患者的生命體征和出血情況。穿刺完畢，協(xié)助操作醫(yī)師關(guān)閉注射器負(fù)壓，將針退入針鞘，確認(rèn)固定螺絲調(diào)整至0°并鎖定且穿刺針固定裝置全部松開后再退出穿刺針。由操作第1助手卸下負(fù)壓針筒，將穿刺針前端對準(zhǔn)玻片，用針芯將穿刺針內(nèi)的體液和組織推出至玻片上，由第2助手推片并行快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)染色和鏡檢，組織條放10%福爾馬林固定液內(nèi)送病理檢查，其余組織液和組織碎屑均放入液基細(xì)胞培養(yǎng)液中。穿刺結(jié)束后，再次核對標(biāo)本瓶、涂片、細(xì)胞學(xué)檢查單上患者的姓名、科別和檢查編號，及時(shí)送檢。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 安全護(hù)理 由于術(shù)前患者多使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后易出現(xiàn)頭暈和視物模糊等癥狀，操作護(hù)士術(shù)后需協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接，防止患者墜床或跌倒。

2.3.2 加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 術(shù)后囑患者禁食、禁水12～24 h，臥床休息；保持靜脈通路通暢，監(jiān)測24 h生命體征并記錄；觀察患者有無腹痛、嘔吐、出血或發(fā)熱等癥狀，一旦患者出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)師?；颊哐宓矸勖肝挥谡７秶鷥?nèi)，且無腹痛等癥狀，術(shù)后12 h可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)并逐漸過渡至普食。檢查后36例患者出現(xiàn)腹部不適或惡心嘔吐癥狀，其中腹痛伴發(fā)熱8例，腹部脹痛17例，惡心嘔吐11例。腹痛伴發(fā)熱患者，術(shù)后4～6 h和24 h分別測血清淀粉酶，7例患者血清淀粉酶升高超過正常上限3倍且伴中上腹疼痛，囑患者禁食休息，遵醫(yī)囑予以奧曲肽用藥處理和補(bǔ)液支持后緩解；1例患者血清淀粉酶位于正常范圍內(nèi)，查血常規(guī)存在感染，遵醫(yī)囑給予抗生素用藥處理后治愈。腹部脹痛者，經(jīng)腹部按摩排氣后不適感消失。惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑予以抑酸用藥處理，惡心嘔吐癥狀緩解。

2.3.3 用物處理 退鏡后應(yīng)用多酶液紗布擦拭內(nèi)鏡，并按內(nèi)鏡清洗消毒常規(guī)消毒超聲內(nèi)鏡和附件，待干備用。協(xié)助醫(yī)師取病變部位組織送病理檢查，并負(fù)責(zé)發(fā)送內(nèi)鏡報(bào)告。

3 討論

EUS-FNAB是診斷胰腺癌的一項(xiàng)新技術(shù)，整個(gè)操

作過程均在超聲監(jiān)測下完成，使穿刺進(jìn)針過程中能有效避開血管等結(jié)構(gòu)，以最近的距離對胰腺占位進(jìn)行穿刺，在超聲實(shí)時(shí)動態(tài)下能清晰顯示穿刺針道，保證穿刺準(zhǔn)確進(jìn)入胰腺病灶，具有很高的診斷特異性和準(zhǔn)確性。術(shù)前的充分準(zhǔn)備，是有效完成EUS-FNAB檢查的重要前提。與普通的咽部局部麻醉比較，將心理護(hù)理與咽喉部局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜用藥相結(jié)合的方法能有效幫助患者以最佳狀態(tài)配合檢查，患者惡心、躁動次數(shù)減少，操作順利。術(shù)中監(jiān)護(hù)與配合，是保證EUS-FNAB檢查有效完成和保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。熟練的護(hù)理配合和對患者的有效指導(dǎo)，能減輕患者的不適，縮短操作時(shí)間。密切的監(jiān)護(hù)和及時(shí)處理，能減少術(shù)中并發(fā)癥，降低操作的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后觀察與護(hù)理，是避免或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。出血、穿孔和急性胰腺炎等并發(fā)癥的早期預(yù)防和及時(shí)處理保證了操作的安全性。完善的護(hù)理配合對于保證操作的順利進(jìn)行具有重要意義。護(hù)士需將整個(gè)過程中所有護(hù)理環(huán)節(jié)做到精和細(xì)，考慮到檢查過程中存在和潛在發(fā)生的問題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，配合醫(yī)師使EUS-FNAB的安全性和成功率得到切實(shí)的保障。

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R473.6

B

1009-8399（2016）06-0052-03

2016-04-16

裴 蓉（1988—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

陳 漪（1970—），女，主管護(hù)師，大專，主要從事臨床護(hù)理。