撒忠秋，周 熙

(昆山市花橋人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215332)

股骨粗隆間骨折的治療進展

撒忠秋，周 熙

(昆山市花橋人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215332)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是常見的股骨近端骨折，因人口老年化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年增多。股骨粗隆間骨折治療方法較多，隨著內固定材料的發(fā)展及對疾病的不斷認識，治療方法也在不斷改進，不同治療方法均存在其優(yōu)勢及劣勢，在無絕對手術禁忌證的情況下，手術治療是目前治療ITF的首選方法。文章對近年來股骨粗隆間骨折的治療研究進展進行綜述。

股骨粗隆間骨折； 保守治療； 手術治療

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是常見的股骨近端骨折,是指股骨頸基底部至小粗隆以上的骨折，又稱轉子間骨折，其發(fā)生率為約全身骨折的3%～4%，約占全部髖部骨折類型的40%[1]。近年來，隨著人口老齡化進程的加速，ITF發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，特別是合并骨質疏松的老年患者，其發(fā)病率逐年增高，平均發(fā)病年齡大于70歲，且多數(shù)老年患者本身既合并有高血壓、糖尿病等一種或數(shù)種基礎疾病,故而,積極探討創(chuàng)傷小、療效顯著、并發(fā)癥少、安全性好以及致殘率、致死率低的治療策略，已成為目前骨科臨床研究的重點內容之一[2]。隨著骨折基礎治療、復位技術、手術方式、麻醉技術以及影像學技術的長足發(fā)展，以及各類先進骨折固定器械材料的開發(fā)應用，包括病理生理、生理生化、解剖學等眾多基礎學科對于ITF的不斷深入研究，ITF的治療技術不斷發(fā)展提高且日臻成熟。在目前ITF治療過程中，應根據(jù)患者年齡、全身情況、基礎疾病治療情況、骨折類型、移位程度、患者及家屬意愿、經(jīng)濟狀況等眾多因素，綜合評估后采用貼合實際且行之有效的治療方法。本文對近年來股骨粗隆間骨折的治療研究進展進行綜述。

1 保守治療

股骨粗隆分布在股骨頸干的交接部位，主要由松質骨構成，血供豐富，頸干接觸面積大，骨折愈合較易，但極易產(chǎn)生畸形愈合，發(fā)生髖內翻，影響預后[3]。目前，多推薦對基礎疾病嚴重、身體一般狀況較差、經(jīng)積極治療后仍無法耐受麻醉與手術治療的患者，對其實施保守治療[4]。臨床治療ITF的保守療法為絕對臥床并予以患肢制動后，運用皮膚牽引或者骨牽引治療。牽引療法操作簡便，能夠有效控制肢體外旋，對于患處血運無損傷，可減少對患者的生理干擾，且在牽引狀態(tài)下患者可適當進行功能鍛煉。粗隆間骨折行骨牽引的適應證為[5]：1)有嚴重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術者；2)系統(tǒng)治療后病情好轉，骨折時間超過3周，患者拒絕手術；3)于3個月內有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術治療有誘發(fā)再次發(fā)病可能；4)于6個月內有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術治療風險較大，為相對適應證。但保守治療的療程較長，患者通常需要長期臥床，制動8～12周，護理難度較大，生存質量較差，易出現(xiàn)褥瘡、靜脈血栓、肌肉萎縮、墜積性肺炎、泌尿系感染、髖內翻、畸形愈合等并發(fā)癥，病死率較高。有研究[6]資料顯示，保守治療ITF的死亡率約為手術治療的2倍，僅有20%的獨立生活能力可恢復到傷前水平。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，高危人群的手術風險逐漸降低，人民群眾對生存質量的預期逐年提高，保守治療已不再是ITF的常規(guī)治療手段，更多的學者推薦在保證安全的情況下實施手術治療，以便更好地恢復患者的肢體功能。

2 手術治療

目前對ITF患者大多數(shù)學者都主張積極手術治療。手術治療ITF，可進行早期功能鍛煉，恢復患肢功能，降低并發(fā)癥[7]。據(jù)楊廣忠等[8]報道，高齡患者股骨粗隆間骨折保守治療的死亡率在發(fā)病前期2～4個月較高，在1年內可高達50%以上，因而對于可以耐受手術的患者，絕大多數(shù)學者主張積極手術治療，以獲得穩(wěn)定的復位，恢復患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴重并發(fā)癥。

2.1 外固定治療

外固定支架治療ITF屬于半侵入式穿針外固定技術，是通過對骨折遠近段置入螺紋針，螺紋針尾端體外固定，達到骨折復位及固定。適用于多發(fā)性損傷或者全身狀況較差而無法耐受內固定手術者，包括伴有多種內科疾病或無法耐受手術時長及麻醉的老年ITF患者[9]。外固定支架治療ITF主要是通過向股骨頸內長軸平行方向擰入2枚半螺紋針，并應用2枚半螺紋針垂直固定骨折遠端股骨頸干，并以連接桿經(jīng)4枚螺紋針進行固定，以實現(xiàn)骨折部位矯形以及堅強固定。外固定支架術可在局部麻醉下操作，操作簡便快速，創(chuàng)傷小，費用低，可早期進行功能鍛煉[10]。但外固定支架體積較大鋼針外露攜帶不便，影響髖膝關節(jié)屈伸活動，骨折固定不牢靠患髖容易內翻畸形，外固定支架的針道與外界直接相通容易發(fā)生感染，且外固定鋼針需要穿過肌肉層面，容易造成針道松動外固定失效，加之體積較大不便于患者活動，一定程度上影響患者的日常生活[11]。因此，認為外固定支架能夠對ITF進行簡單內固定，但對于下肢功能康復效果有限。

2.2 內固定治療

2.2.1 髓外內固定系統(tǒng)

1)空心釘內固定?？招尼攦裙潭ㄍǔＪ侵附?jīng)皮倒“品”字形置入三枚空心螺紋拉力釘，通過拉力作用使骨片緊密接觸，固定骨折斷端。此固定符合髖部生物力學要求，適用于Tronzo-Evan Ⅰa、Ⅰb型，高齡、身體情況差、無法耐受手術時長及麻醉的患者。該方法優(yōu)勢在于：局部麻醉下即可完成手術，手術時間短，創(chuàng)傷小，感染可能性小，老年人合并基礎疾病多可耐受，能形成空間抗旋轉作用，有效防止髖內翻的發(fā)生，但內固定作用強度相對較差[12]。

2)Jewett釘內固定。Jewett釘即三翼(或二翼)釘帶側鋼板內固定系統(tǒng)，鋼板與釘結合在一體，有固定的頸干角，是上世紀70年代以前主要的內固定系統(tǒng)，對穩(wěn)定型骨折起到很好的固定作用[13]，但對內側皮質粉碎型不穩(wěn)定骨折，此釘容易發(fā)生鋼釘變彎與折斷，且骨折愈合過程中可出現(xiàn)斷端進一步嵌插壓縮改變。此釘在置入過程中需要捶擊打入，在操作上對于固定恢復頸干角有一定困難，且極易造成釘尖穿出股骨頭進入關節(jié)腔，造成髖臼軟骨面磨損引起疼痛。目前臨床上已經(jīng)較少使用。

3)麥氏鵝頭釘內固定。麥氏鵝頭釘(Mclanglin釘)，此釘與Jewett釘類似，只是將三翼釘與側鋼板之間用1枚螺絲釘固定，便于調整頸干角，操作上較容易。其缺點是三翼釘與側鋼板容易發(fā)生分離現(xiàn)象，釘尾螺扣設計的較為短小，抗彎強度較弱，當髖關節(jié)伸屈活動時，釘尾螺扣極易松動，一般承受 120 kg 壓力時，就可能出現(xiàn)松動滑脫，牢固性很差[14]。此外，此釘也有Jewett釘同樣釘尖冒出問題，目前臨床上已經(jīng)較少使用。

4)動力髖螺釘內固定(DHS)。DHS是普及較早的ITF內固定治療，發(fā)明于上世紀50年代，后逐漸普及被承認，一度被認為是ITF治療的金標準[15]。DHS由一枚拉力螺釘和帶套筒的鋼板構成，結構堅固，具有加壓和滑動雙重功能，可有效減少髖內翻的發(fā)生。內固定置入時，螺釘可沿著套筒滑動，使近端骨折塊壓縮，骨折端靠攏并使其穩(wěn)定，減少骨折間隙，有利于骨折的愈合[16]。但DHS也有其缺陷[17]：軸向滑動可能導致股骨頸變短，出現(xiàn)肢體短縮，畸形及行走障礙；在嚴重粉碎或骨質疏松者過度加壓可使釘頭穿出股骨頭；無有效抗旋轉作用，須合并1～2枚拉力螺釘來增強；對于內側皮質骨缺損患者，內植物承受的內翻應力增大，出現(xiàn)疲勞斷裂、髖內翻的機率增加；滑動加壓作用可導致骨折端分離，骨折不愈合，不適于逆轉子骨折；切口長，創(chuàng)傷大，也使其使用受到一定限制。

5)動力髁螺釘內固定(DCS)。早在20世紀70年代，美國醫(yī)學家Neer等便提出動力髁螺釘內固定方法，并在長期發(fā)展過程中對其進行不斷改造。動力髁螺釘內固定發(fā)展至今，包括鋼板、加壓鎖釘、動力加壓鎖釘3個關鍵部分,初始的設計是將DCS螺釘用于股骨遠端的髁間骨折，目前已擴大到股骨粗隆周圍骨折的應用,DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂,然后再分散至各螺釘上，適合股骨近端的解剖結構特點，符合髖部的生物力學要求[18]。對于逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折，DCS螺釘亦具有很好的適應證，只要大粗隆上方骨質完整，滑動螺釘則可通過大粗隆、頭頸部進行有效固定，從而完成整體固定。對于首次行DHS螺釘內固定失效、骨折不愈合的患者，DCS螺釘可作為其翻修術的一種方法被應用[19]。但是，動力髁螺釘內固定通常有著較長的手術切口，手術中更是需要廣泛剝離骨膜及軟組織，這就不可避免會對患者骨折端血供產(chǎn)生影響,而且，固定力線缺乏必要的穩(wěn)定性，加之骨折兩端折彎力及扭曲力，極易導致鋼板產(chǎn)生斷裂，不利于患者骨折的良好愈合[20]。

6)經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)。20世紀90年代，Gotfried從骨折微創(chuàng)治療的理念出發(fā)，研制出一種治療股骨轉子間骨折的新型內固定系統(tǒng)，主要由2枚動力股骨頸螺釘、1塊鋼板與3枚股骨干螺釘所組成，主要應用于穩(wěn)定型ITF的治療[21]。PCCP優(yōu)點在于閉合復位股骨粗隆間骨折，通過2個活動的加壓螺釘?shù)幕ハ嗯浜?，產(chǎn)生靜力加壓和動力加壓作用，恢復頸干角，有效防止螺釘切割股骨頭，防止骨折斷端旋轉成角，固定效果較好；且PCCP系統(tǒng)的螺釘直徑均較小，在置入股骨頸時可減少對外側壁骨質的損傷，減少骨質塌陷，術后早期可完全負重，預后恢復好[22]。PCCP具有手術切口小、出血少、操作簡單、術程短、并發(fā)癥少、恢復快等特點，術后可早期可下地鍛煉，能夠減少褥瘡、下肢靜脈血栓以及墜積性肺炎等并發(fā)癥，是外側壁完整無移位或移位小易復位型穩(wěn)定性ITF的理想內固定術式[23]。而對于老年性骨質疏松且累計到大小轉子的粉碎性骨折及逆粗隆間粉碎性骨折，則不適用。

7)解剖型鎖定接骨板(LCP)。LCP是21世紀初推出的新一代AO板釘內固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)，在鎖定加壓鋼板的基礎上結合點式接觸固定系統(tǒng)和微創(chuàng)內固定系統(tǒng)，進而設計發(fā)明的一種全新的治療長骨干骺端復雜骨折的內固定系統(tǒng)[24]。LCP的特點在于將加壓系統(tǒng)與板釘系統(tǒng)融為一體，鎖定螺釘與外側接骨板之間為鎖定關系，降低螺釘松動風險。螺釘尾圈自帶螺紋，可與鋼板螺孔的紋路完全契合，擰入后可嵌合形成一個整體結構，在骨折區(qū)域形成穩(wěn)定橋接作用，對骨折進行有效牢固的支撐；同時，接骨板近端各個鎖定螺釘之間多點位三維支撐，形成立體三角狀結構，應力分布均勻，具有較好的抗旋轉剪切應力與抗內翻拉伸能力。此外，鎖定板解剖貼合，允許鋼板的放置完全不接觸骨骼，降低接骨板與骨面之間的摩擦，減少骨膜壓迫，避免骨膜受損，有效保護骨折血運，有利于術后康復[25]。由于LCP抗壓、抗拉及抗旋轉效果比DHS更好，對股骨頭及股骨頸的切割作用比較小，其復合孔的設計，既可以單皮質內固定，也可以行雙皮質內固定，有利于骨折復位，且操作簡便、微創(chuàng)性，對粗隆下骨折、反粗隆間骨折、大粗隆或大粗隆外側壁的粉碎性骨折伴骨質疏松較重患者，以及高齡合并內科疾病一般狀況較差手術耐受程度有限者，均較為適用[26]。但由于LCP屬于髓外固定材料，仍不可避免力矩較大、力臂較長、偏心固定等缺點，一旦出現(xiàn)內側骨塊復位不良，在缺乏良好內側支撐的情況下，容易發(fā)生應力集中而導致螺釘、鋼板斷裂等，故對于不穩(wěn)定型ITF，特別是內側皮質粉碎性骨折ITF患者，不宜采用LCP內固定治療[27]。

2.2.2 髓內固定系統(tǒng)

1)Gamma釘。Gamma釘是由Halder于1988年設計的一端通過近端孔插入股骨頭螺釘，遠端孔鎖定防止旋轉的股骨髓內固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要是由拉力螺釘、髓內主釘以及鎖定釘組成，其中，髓內釘?shù)纳舷聝啥朔謩e橫向和斜向置入螺釘，將其鎖定于股骨頸與股骨干之上，不僅可獲得牢靠固定，而且可以避免發(fā)生骨折端移位以及髓內釘旋轉下沉等情況，并且還可縮短力臂，減小彎矩，預防髖內翻的發(fā)生，術后早期即可下地鍛煉，康復效果好[28]。Gamma釘手術操作簡單，手術切口在患肢大粗隆處，位置淺，不損傷股外側肌群，不需要做廣泛的骨膜剝離，術中骨折易復位，無需重建內側皮質的連續(xù)性,具有閉合復位手術損傷小，圍手術期并發(fā)癥少，術后髖關節(jié)功能喪失小等優(yōu)點[29]。但Gamma釘也有一些缺點：主釘10°的外翻角度導致釘尖部應力集中，繼發(fā)股骨干的骨折；股骨頭頸內為單根拉力螺釘，抗旋轉作用不足；拉力螺釘可穿出股骨頭，造成髖臼軟骨面磨損引起疼痛；拉力螺釘位置不佳旋轉碾壓或應力切割股骨頭頸，造成髖內翻畸形[30]。

2)股骨近端髓內釘(PFN)。PFN是1996年AO/ASIF針對Gamma釘?shù)牟蛔?，改進推出的新型內固定系統(tǒng)。適用于各種類型的ITF，尤其是粉碎性不穩(wěn)定型骨折[31]。PFN繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、滑動加壓的優(yōu)點，在Gamma釘?shù)幕A上加設了1枚近端防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載，大大加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力，增加近端穩(wěn)定性；同時，還增加了遠端鎖定螺釘與主釘尾部的距離，分散應力使股骨干應力集中有效減小，降低股骨干繼發(fā)性骨折的發(fā)生率，療效更為顯著[32]。但PFN也存在一些問題，由于ITF患者多為老年人群，常合并骨質疏松癥，容易發(fā)生螺釘切割以及近端螺釘松脫等并發(fā)癥；同時，PFN釘是弧度大、長度較長的髓內釘，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，因為髓內釘?shù)募舛藭浩?、穿出股骨干的前方皮質，造成股骨遠端骨折；此外，PFN還具有“Z”效應退釘，螺釘切割股骨頭及頸部，雙枚拉力螺釘相對較粗，對于身材矮小股骨頸短細的亞洲人群，入釘困難等缺點[33]。

3)PFNA髓內釘。PFNA是AO組織對PFN手術缺陷及常見并發(fā)癥，進一步改良推出的髓內固定系統(tǒng)，特別適用于老年股骨粗隆間骨折[34]。PFNA在PFN的基礎上，由1枚螺旋刀片替換2枚螺釘，完成抗旋轉成角穩(wěn)定性，起到了PFN中打入股骨頸的2枚螺釘所起的作用，這對于股骨頸細小的女性患者尤其有用。PFNA通過打入1枚螺旋刀片，由于螺旋刀片是直接打入，不需先鉆孔，從而術中無松質骨丟失，出血也較少[35]。更重要的是，螺旋刀片打入后，對其周圍的松質骨造成擠壓，填壓骨質，使本來較疏松的松質骨變得更加結實、密集，生物力學試驗已經(jīng)證實，被壓緊的松質骨能更好地為螺旋刀片提供錨合力，提高其穩(wěn)定性，很好地防止旋轉和塌陷，與螺釘固定系統(tǒng)相比，抗拔除力明顯提高[36]；主釘有近6°的外翻角符合股骨近端的解剖特點；釘外側削薄處理，減少股骨近端外側壓力，防止外側壁劈裂；經(jīng)過特殊設計的主釘遠端鎖定孔既可選擇靜態(tài)鎖定，又可選擇動態(tài)鎖定，特別適用于低位或有延伸的粗隆間骨折，或粗隆間骨折合并股骨干骨折，甚至一些病理性骨折，擴大了股骨近端髓內針的適應證[37]。另外，由于螺旋刀片可以自動鎖定，一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉，因此也不會退釘，同時，也防止了股骨頭的旋轉。

4)INTERTAN髓內釘。INTERTAN髓內釘是smith&nephew公司在2006年7月專門針對股骨近端骨折設計的新一代髓內釘系統(tǒng)[38]。適用于不穩(wěn)定性粗隆間骨折股骨大粗隆外側壁薄弱者和大粗隆外側壁骨折患者[17]。INTERTAN髓內釘主釘有近4°外翻角，橫截面呈梯形，能夠在術中最大程度保留大粗隆外側壁骨質，增強穩(wěn)定性和力學優(yōu)勢，并加強扛旋轉及抗對側應力的能力,其獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖釘組合，避免重建釘產(chǎn)生“z”效應，抗旋轉、防切出、抗側壓效果明顯；遠端采用發(fā)夾樣分叉設計，降低應力集中，避免遠端周圍骨折，減少疼痛的發(fā)生[39]。但INTERTAN髓內釘相較而言，手術費用較貴，對術者手術技巧要求較高，目前國內仍在逐步推廣開展，尚不及上述幾種髓內固定系統(tǒng)普及。

2.3 人工關節(jié)置換

對于股骨粗隆間骨折的手術治療，除了各種內固定系統(tǒng)外，運用人工關節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折，近年來不斷得到嘗試和探索，并取得良好療效。據(jù)Freistuhler等[40]報道不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折內固定失敗率可達16%，而逆粗隆間骨折更高，內固定失敗后將引起髖部疼痛、髖關節(jié)功能障礙、患者生活自理能力下降，均需要再次手術進行翻修行半髖或全髖成形術。對于年齡80歲以上ITF患者，有明顯骨質疏松、粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，不能正常復位(內后側皮質)、較難牢固固定的新鮮骨折，經(jīng)內固定失敗后的翻修手術，以及如患者年齡很大或全身情況差等原因無法耐受二次翻修手術的，可考慮人工關節(jié)置換。該術具有功能恢復快，早期下地負重，縮短住院周期，二次手術、血栓性靜脈炎、肺梗塞、褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生率明顯降低等優(yōu)點[41]，從而更好更快地恢復患肢的功能，極大地改善患者的生活質量。

綜上所述，股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，治療方法較多，不同治療方法均存在其優(yōu)勢及劣勢，在無絕對手術禁忌證的情況下，手術治療是目前治療ITF的首選方法。原則上只要無絕對手術禁忌證，應盡早手術治療，并早期盡最大程度的恢復功能。由于其內固定材料及固定方式方法均較多，選擇何種手術方式及內固定材料，要綜合考慮患者傷前身體狀況、有無基礎基礎疾病、骨質疏松程度、年齡、家庭經(jīng)濟情況、骨折類型等等，以及醫(yī)院條件、手術醫(yī)生手術技巧的熟練度等因素。

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(責任編輯：況榮華)

Advances in Treatment of Intertrochanteric Fracture

SA Zhong-qiu,ZHOU Xi

(DepartmentofOrthopedics,HuaqiaoPeople’sHospital,Kunshan215332,China)

Intertrochanteric fracture (ITF) is a common proximal femoral fracture.Due to population aging,the incidence of ITF increases year by year.Many methods for treating ITF have been developed.With the development of internal fixation materials and the continuous understanding of the disease,the treatment is also improving constantly.Different treatment methods have their advantages and disadvantages.In the absence of absolute surgical contraindications,surgical treatment is the first choice for treating ITF at present.This paper reviews the recent advances in the treatment of ITF.

intertrochanteric fracture; conservative treatment; surgical treatment

2016-04-01

撒忠秋(1981—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷性骨折及關節(jié)置換的臨床研究。

R683.42

A

1009-8194(2016)10-0096-06

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.037