孫曉葉，劉懿禾（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

1 評(píng)估目的

肝移植是終末期肝病有效的治療手段，對(duì)肝移植受者進(jìn)行細(xì)致縝密地評(píng)估對(duì)于決定是否適合接受肝移植十分重要［1-2］。另外，通過對(duì)肝移植受者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，可以發(fā)現(xiàn)一些需要采用移植以外的方法進(jìn)行處理的問題，及時(shí)有效地解決這些問題是肝移植手術(shù)成功的保障。

2 肝移植評(píng)估前與患者的有效溝通

在肝移植受者第一次電話或面對(duì)面求診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)獲取患者相關(guān)病史與其他有價(jià)值的信息，初步確定患者有無肝移植適應(yīng)證及禁忌證。

2014年3月，美國肝臟疾病研究學(xué)會(huì)（AASLD）和美國移植學(xué)研究學(xué)會(huì)（ATS）首次共同制訂的《成人肝移植評(píng)估指南（2013版）》指出［3］，肝移植適應(yīng)證包括：① 急性肝衰竭；② 肝硬化并發(fā)癥：腹腔積液、門靜脈高壓性胃病引起的慢性胃腸道失血、肝性腦病、肝癌、難治的靜脈曲張出血、合成功能障礙；③ 有全身表現(xiàn)的肝臟代謝失常：α1-抗胰蛋白酶缺乏、家族性淀粉樣變性、糖原貯積病、血色病、原發(fā)性草酸尿、Wilson??；④ 慢性肝病的全身并發(fā)癥：肝肺綜合征和門靜脈性肺動(dòng)脈高壓。 肝移植禁忌證包括：終末期肝病模型（MELD）評(píng)分＜15分，嚴(yán)重的心肺疾病、獲得性免疫缺陷綜合征、不間斷的酒精或違禁藥物濫用、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的肝細(xì)胞癌、未控制的膿毒癥、解剖異常不能進(jìn)行肝移植的肝內(nèi)膽管癌、肝外惡性腫瘤、暴發(fā)性肝衰竭、持續(xù)顱內(nèi)壓＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或腦灌注壓＜40 mmHg、血管肉瘤、長期不依從、缺乏足夠的社會(huì)支持系統(tǒng)者。

當(dāng)初步確認(rèn)患者有肝移植適應(yīng)證而無禁忌證時(shí)，應(yīng)向肝移植受者提供與移植相關(guān)的指導(dǎo)，包括評(píng)估移植過程安排、評(píng)估所需時(shí)間、評(píng)估可能出現(xiàn)的結(jié)果、影響肝移植等待時(shí)間的因素、器官分配的步驟以及移植后可能出現(xiàn)的情況等。

3 一般狀況評(píng)估

評(píng)估期間所有需要進(jìn)行肝移植的受者在接受特殊和有創(chuàng)檢查之前都需要進(jìn)行一般狀況評(píng)估，此步驟是從對(duì)肝移植受者進(jìn)行細(xì)致的采集病史以及體格檢查開始的。

一般狀況評(píng)估包括：① 年齡：在無明顯合并癥時(shí)，老年受者已不是肝移植的禁忌［4］。② 體重：體重指數(shù)（BMI）≥40是肝移植的相對(duì)禁忌證；低BMI可影響肝移植預(yù)后［5］。術(shù)前對(duì)超重的肝移植受者進(jìn)行膳食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)調(diào)整BMI是必要的。③ 吸煙：吸煙雖然不是肝移植禁忌證，但是肝移植受者應(yīng)禁止吸煙。④ 酒精及藥物濫用：酒精和藥物濫用可使肝臟功能進(jìn)一步惡化，因此，對(duì)于所有肝移植受者來說，在肝移植術(shù)前戒除酒精和藥物濫用是非常必要的。大多數(shù)移植中心需在患者被列入等待名單之前的半年完成戒酒［6］。⑤ 社會(huì)心理學(xué)評(píng)估：是組成移植術(shù)前評(píng)估步驟的一個(gè)重要組成部分。這項(xiàng)評(píng)估是判定肝移植受者是否適宜接受肝移植、是否具備接受復(fù)雜的術(shù)后治療的能力，以及有無良好的社會(huì)支持系統(tǒng)。⑥ 經(jīng)濟(jì)能力的評(píng)估：術(shù)前圍術(shù)期和術(shù)后治療費(fèi)用是非常昂貴的，評(píng)估的目的是判定肝移植受者是否具有足夠的經(jīng)濟(jì)承受力，來確保肝移植術(shù)后良好的預(yù)后。⑦ 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：肝移植受者通常存在肝臟合成功能障礙，營養(yǎng)狀態(tài)差，有必要對(duì)肝移植受者進(jìn)行詳盡的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良甚至?xí)绊懜我浦彩中g(shù)預(yù)后。對(duì)潛在肝移植受者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，其中包括攝入足夠的能量、維生素及微量元素［7］。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

肝移植受者應(yīng)接受一系列的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，以決定患者是否適合進(jìn)行肝臟移植，一般實(shí)驗(yàn)室檢査應(yīng)包括：肝功能相關(guān)檢查（肝功能、出凝血功能、血氨、乳酸等）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血脂系列、血糖系列、甲狀腺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛蛞悍治龊图◆宄?、大便常?guī)及潛血。同時(shí)與肝移植相關(guān)的其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括以下內(nèi)容。

4.1 ABO血型檢測：血型相容是進(jìn)行肝臟移植的基本原則，包括A、B、O血型測定和Rh血型檢測。

4.2 群體反應(yīng)性抗體（PRA）和人類白細(xì)胞抗原（HLA）檢測：為了評(píng)估發(fā)生實(shí)體器官移植急性和（或）慢性排斥反應(yīng)的可能性，對(duì)于即將接受肝移植的患者進(jìn)行PRA和HLA檢測是十分必要的，但是由于肝臟是免疫特惠器官，大多數(shù)移植中心對(duì)PRA和HLA檢測尚無明確規(guī)定。

4.3 病毒學(xué)篩查：病毒學(xué)篩查既可判定受者是否適合接受移植手術(shù)，同時(shí)也可預(yù)測受者術(shù)后受感染的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)的檢測內(nèi)容包括：① 人類免疫缺陷病毒（HIV）：大多數(shù)移植中心認(rèn)為HIV的存在是肝移植的禁忌證。然而，隨著HIV有效治療方法的問世及HIV感染者生存期的改善，一些移植中心已不再把HIV陽性患者列為肝臟移植的禁忌［8］。② 肝炎的篩查：肝炎篩查既可檢査肝移植受者的肝炎暴露史，明確疾病原因，又可作為已知有暴露史者是否需要進(jìn)一步治療的依據(jù)。③ 其他病毒系列的篩查包括：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、細(xì)小病毒等。由于服用免疫抑制劑，與正常人相比，肝臟移植受者其術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。了解肝移植受者既往病毒暴露史和免疫狀態(tài)可以確定患者是否能夠耐受肝臟移植，指導(dǎo)供肝分配，確定是否需要在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行治療。

4.4 弓形蟲的篩查：雖然感染弓形蟲的人群數(shù)量較多，但它卻不是一個(gè)常見的致病因素。然而在免疫抑制的患者中， 感染弓形蟲可以成為致命的威脅。弓形蟲的感染狀況可通過檢測受者血液中存在的弓形蟲抗體，特別是通過檢測IgG確認(rèn)。

4.5 腫瘤的篩查：任何未檢測出的已經(jīng)存在的癌癥，在免疫抑制狀態(tài)下可能無法醫(yī)治甚至導(dǎo)致患者死亡。有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的肝移植受者應(yīng)檢測常見的腫瘤標(biāo)志物，包括：血清癌胚抗原（CEA），原發(fā)性肝細(xì)胞癌的腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白（AFP）以及甲胎蛋白異質(zhì)體，膽管細(xì)胞癌的標(biāo)志物如CA199，對(duì)于年齡超過50歲的男性患者來說，需要進(jìn)行前列腺特異性抗原（PSA）的血液檢測。

4.6 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：梅毒不是肝移植禁忌，但是梅毒血清學(xué)試驗(yàn)檢測可以明確患者有無梅毒感染，以及是否需要進(jìn)行術(shù)前治療。

4.7 特殊檢查：特殊病因肝移植受者，如自身免疫性肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性血色病、Wilson病等受者，則需要進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

5 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查可以為臨床醫(yī)師提供肝移植受者更直接的檢查依據(jù)。主要包括以下幾方面。

5.1 腹部超聲：可以評(píng)估肝臟的大小、輪廓、質(zhì)地、血管情況、膽道情況以及其他腹部器官的狀況，還可以發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌局灶性病變。通過檢查，可以顯示門靜脈系統(tǒng)以及肝靜脈血管的通暢性。如果血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，需進(jìn)行血管造影以判斷這些血管對(duì)外科吻合是否夠用。

5.2 腹部CT檢查：常規(guī)通過CT掃描來評(píng)估肝臟的病變，血管重建技術(shù)為外科醫(yī)師提供了血管解剖的證據(jù)，保證了精準(zhǔn)肝移植外科手術(shù)的實(shí)施［9］。

5.3 腹部磁共振成像（MRI）檢查：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步而且更加簡便、易行，MRI已頻繁地應(yīng)用于肝病的診斷［10］。

5.4 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查：對(duì)于患有原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化的肝移植受者，應(yīng)通過ERCP或MRCP檢查，以直觀的方式顯示膽道。

5.5 胸部X線及胸部CT檢查：所有肝移植受者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢査，癌癥高風(fēng)險(xiǎn)或肺部疾病患者需要進(jìn)行胸部CT檢查，以排除可能的病變。

5.6 特殊檢查：一些特殊肝臟相關(guān)的疾病應(yīng)進(jìn)行易損系統(tǒng)評(píng)估，如對(duì)家族性淀粉樣變多發(fā)性神經(jīng)病患者應(yīng)特別評(píng)估心臟和眼的并發(fā)癥；對(duì)于Wilson病患者，應(yīng)特別評(píng)估其神經(jīng)系統(tǒng)功能。

6 其他重要器官評(píng)估

6.1 心臟功能評(píng)估：所有肝移植受者術(shù)前均需要進(jìn)行心臟功能評(píng)估，動(dòng)態(tài)心電圖分析和超聲心動(dòng)圖作為初篩試驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖可以排除門靜脈性肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于65歲以上患者或有心臟危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行冠脈CT檢查，有指征者行心導(dǎo)管介入檢查。任何有異常發(fā)現(xiàn)的肝移植受者，應(yīng)由心臟病專家進(jìn)行全面評(píng)估。

6.2 腎功能評(píng)估：腎功能異常在等待肝移植的終末期肝病患者中很常見［11］。除了實(shí)驗(yàn)室檢查外，泌尿系統(tǒng)超聲檢查可以了解腎臟、輸尿管及膀胱狀況。肝移植受者出現(xiàn)腎衰竭是肝腎聯(lián)合移植的指征。

6.3 肺臟功能檢查：除了動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縓線檢查之外，有吸煙史或慢性阻塞性肺疾病史的患者，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢驗(yàn)。任何有異常陽性結(jié)果的患者都應(yīng)由肺病專家進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

6.4 消化功能評(píng)估：通過上消化道內(nèi)鏡檢查可以查明是否存在門靜脈高壓，同時(shí)在必要的時(shí)候提供治療。此外，上消化道內(nèi)鏡對(duì)于消化性潰瘍、幽門螺桿菌和Barrett食管炎的篩查也很有幫助。所有炎性腸病的患者都需要通過結(jié)腸鏡檢除外腸道發(fā)育異常。

6.5 肝外惡性腫瘤評(píng)估：肝癌易轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨胳，術(shù)前行胸部CT、腦CT、骨掃描檢查排除腫瘤肝外轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。另外，與年齡、性別相對(duì)應(yīng)的適當(dāng)?shù)陌┌Y篩查項(xiàng)目包括：21歲以上女性宮頸癌的篩查、40歲以上女性乳腺癌的篩查、50歲以上的男性和女性直腸鏡的檢査和肛門指檢的檢査。

6.6 血管多普勒成像：有糖尿病、冠心病、跛行病史或腦血管意外患者應(yīng)做多普勒成像，至少雙下肢和兩側(cè)頸動(dòng)脈成像。出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)行血管造影和（或）至血管外科醫(yī)生處就診。

6.7 骨礦含量測定：對(duì)于所有50歲以上的男性患者、絕經(jīng)后的婦女以及所有長期使用皮質(zhì)激素或者患有膽汁性肝病的肝移植受者均應(yīng)接受骨密度檢查，應(yīng)于肝移植之前進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的治療。

6.8 感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：肝移植受者在進(jìn)行肝移植之前，除了篩查病毒感染外，還應(yīng)篩查細(xì)菌、真菌及結(jié)核感染，潛伏性結(jié)核的治療應(yīng)在肝移植之前開始。

6.9 額外的評(píng)估：肝衰竭的肝移植受者可能有并發(fā)其他系統(tǒng)功能不全的情況，特別值得注意的是腎臟以及肺臟。肝腎綜合征（HRS）和肝肺綜合征（HPS）并非肝移植禁忌證［12-13］。HPS的評(píng)估除了在純氧以及空氣氧的狀態(tài)下，立、臥位條件下的動(dòng)脈血?dú)夥治鲆酝?，還需要經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行肝內(nèi)標(biāo)記聚合清蛋白掃描以確定是否有肝肺分流，經(jīng)心臟超音波顯影泡沫試驗(yàn)明確有無右向左心房分流。

7 病理學(xué)評(píng)估

肝臟活檢并不是常規(guī)進(jìn)行的。然而，在一些特殊病例中可能需要通過肝臟病理學(xué)檢查進(jìn)行疾病的診斷或分級(jí)。

8 外科評(píng)估

除了判斷肝移植受者是否適宜手術(shù)治療以外，還要從外科角度判斷移植手術(shù)的可行性，包括在檢查或診療中發(fā)現(xiàn)的問題以及解剖層次的障礙，最需要關(guān)注的是患者既往的手術(shù)史［14］。

9 持續(xù)的評(píng)估

因?yàn)楦我浦埠蜻x受者等待時(shí)間可能較長，需要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的評(píng)估。所有肝移植受者根據(jù)診斷，每3個(gè)月需要進(jìn)行AFP以及超聲檢查，以明確有無肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生。如果肝移植受者存在患有膽管細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要定期檢測CA199的水平。肝臟合成功能應(yīng)每3個(gè)月檢測1次，肝功能變化會(huì)影響肝移植受者的排名次序。根據(jù)患者的病情需要，應(yīng)對(duì)患者定期進(jìn)行診斷性和治療性的內(nèi)鏡檢查。同時(shí)，應(yīng)定期檢査其他器官系統(tǒng)的狀態(tài)，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)更新數(shù)據(jù)。