李 芳，陳旭素，羅文穎，黃毓嬋

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療先天性膈疝的麻醉護(hù)理配合

李 芳，陳旭素*，羅文穎，黃毓嬋

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

目的 探討產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療先天性膈疝圍術(shù)期的麻醉護(hù)理配合。方法 回顧總結(jié)3例產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療先天性膈疝圍術(shù)期的麻醉護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過采取對(duì)麻醉前環(huán)境溫濕度調(diào)整、手術(shù)床溫度的預(yù)處理，藥物的多規(guī)格配置、麻醉用品及麻醉監(jiān)護(hù)儀器配件的無菌處理、麻醉操作的無菌配合、麻醉手術(shù)中患兒的充分保暖，麻醉后的復(fù)蘇的體溫管理等綜合護(hù)理方法，使新生兒平穩(wěn)度過手術(shù)麻醉。結(jié)果 3例新生兒的麻醉手術(shù)過程順利，無麻醉相關(guān)并發(fā)癥，均痊愈出院。結(jié)論 通過術(shù)前充分的護(hù)理準(zhǔn)備，完善的麻醉配合和護(hù)理，能有效提高麻醉質(zhì)量，減少麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

先天性膈疝；產(chǎn)時(shí)手術(shù)；麻醉護(hù)理；配合

先天性膈疝（congentital diaphragmatic hernia，CDH）是指膈肌先天性發(fā)育不良而導(dǎo)致的畸形，腹部器官經(jīng)膈肌缺損，疝內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，引起一系列病理改變，對(duì)新生兒的心肺發(fā)育和功能均造成了不同程度的影響。新生兒先天性膈疝病死率高達(dá)30%～60%［1］。而唯一的治療手段就是在胎兒娩出時(shí)及時(shí)行手術(shù)治療，修補(bǔ)缺損膈肌，回納腹腔內(nèi)容物，形成胸腔正常的負(fù)壓環(huán)境，促使肺部組織復(fù)張，從而維持正常有效的呼吸運(yùn)動(dòng)。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在多學(xué)科的合作開展進(jìn)行的胎盤支持下產(chǎn)時(shí)手術(shù)，大大提高了先天性膈疝手術(shù)的成功率。胎盤支持下產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)是指在保持胎兒胎盤循環(huán)的同時(shí)進(jìn)行胎兒先天性缺陷矯治的一種產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)［2］。這種手術(shù)方案的提出最早是為解決宮內(nèi)胎兒氣道梗阻，但是隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，包括先天性膈疝、臍膨出、胎兒頸部腫塊、肺或縱隔腫瘤等先天性疾病的治療。產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療先天性膈疝的優(yōu)點(diǎn)如下：1.避免了開放式宮內(nèi)手術(shù)潛在的羊水滲漏、宮內(nèi)感染、子宮破裂等并發(fā)癥；2.與傳統(tǒng)的新生兒手術(shù)相比，分娩即刻進(jìn)行手術(shù)，患兒胃腸道氣體少，腹壁張力小，且無需轉(zhuǎn)運(yùn)，減少外來感染的機(jī)會(huì)，特別對(duì)膈肌，腹壁等缺陷患兒有利。

2011年2月～2013年1月我院開展產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療新生兒先天性膈疝三例，經(jīng)手術(shù)麻醉護(hù)理配合，三例新生兒手術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)麻醉并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例一般資料

三例產(chǎn)婦年齡及孕周情況：病例一：26歲，孕37+3周，病例二：27歲，孕38+4周，病例三：29歲，孕37+1周。合并妊娠期疾?。喝焉锲谔悄虿?例，血小板減少1例。均在我院產(chǎn)前經(jīng)B超檢查提示胎兒先天性膈肌缺如，疝內(nèi)容物1例為胃泡和腸管，兩例為腸管，均無肝葉疝入。B超監(jiān)測(cè)胎兒肺頭比分別為1.43，1.7和2，均大于1.0。經(jīng)積極保胎，密切進(jìn)行孕程監(jiān)測(cè)。足月后擇期在氣管內(nèi)全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 手術(shù)麻醉方法

三例產(chǎn)婦均在快速誘導(dǎo)麻醉下插管，全程七氟醚吸入維持。行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)，手術(shù)切口經(jīng)術(shù)前B超定位，盡量避開胎盤。胎兒頭及胸部娩出后立即在手術(shù)無菌臺(tái)上給予氣管插管，建立有效的氣道通氣，上肢建立靜脈通道，使用肺表面活性物質(zhì)和復(fù)蘇藥物后進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)膈疝。其中1例血小板減少產(chǎn)婦為避免產(chǎn)后大出血并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)母體的影響，在胎兒建立有效氣道通氣及靜脈穿刺后給予斷臍后轉(zhuǎn)移到新生兒手術(shù)臺(tái)進(jìn)行膈疝修補(bǔ)術(shù)，其余兩名產(chǎn)婦均在深度麻醉下，充分肌肉松弛，靜脈點(diǎn)滴硫酸鎂抑制宮縮（30滴/min）避免胎盤過早剝離，在維持胎兒-胎盤臍血循環(huán)下，進(jìn)行胎兒手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密B超監(jiān)測(cè)胎盤血流情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失，立即給與斷臍轉(zhuǎn)臺(tái)手術(shù)。胎兒轉(zhuǎn)臺(tái)手術(shù)的同時(shí)減淺產(chǎn)婦的麻醉深度，待子宮收縮功能恢復(fù)后徒手剝離胎盤，縫合子宮。兩例手術(shù)分別在胎兒手術(shù)進(jìn)行24 min，35 min時(shí)出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失即轉(zhuǎn)臺(tái)繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

2 結(jié) 果

三例手術(shù)均在胎兒娩出頭胸部后成功完成新生兒氣管插管，建立靜脈通道后進(jìn)行膈肌修復(fù)手術(shù)。手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況如下：合并血小板減少產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間65 min，術(shù)中出血量400 ml，術(shù)中和術(shù)后生命體征平穩(wěn)，子宮復(fù)舊，血常規(guī)均正常，胎兒轉(zhuǎn)臺(tái)手術(shù)時(shí)間80 min，術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室，術(shù)后16天X光片顯示肺部發(fā)育良好，予出院；另2例產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間為80 min，90 min，術(shù)中出血量均為500 ml，術(shù)中和術(shù)后生命體征平穩(wěn)，子宮復(fù)舊，血常規(guī)均正常，胎兒手術(shù)時(shí)間分別為80 min，70 min，術(shù)后均帶管轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室，術(shù)后10，17天X光顯示肺部發(fā)育良好，予出院。

3 討 論

3.1 麻醉前準(zhǔn)備

3.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備

選擇24 h運(yùn)行百級(jí)層流手術(shù)間，選擇50 m2以上的大手術(shù)間，并設(shè)置兩張手術(shù)床。室溫調(diào)節(jié)并維持在26～28°C。手術(shù)全過程限制非手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)間，建議采用具有遠(yuǎn)程示范系統(tǒng)的手術(shù)間，既有利于教學(xué)與科研，又更好的預(yù)防新生兒感染的發(fā)生。

3.1.2 儀器設(shè)備準(zhǔn)備

實(shí)施手術(shù)的手術(shù)間準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀兩臺(tái)，麻醉機(jī)兩臺(tái)（其中一臺(tái)具有新生兒呼吸管理模式，并具有空氣供給模式），吸引裝置兩套，胎兒監(jiān)測(cè)儀一臺(tái)，充氣式加溫儀2～3臺(tái)。

3.1.3 器械和耗材準(zhǔn)備

（1）新生兒用品

新生兒麻醉喉鏡兩套（直喉鏡和彎喉鏡各一套），氣管導(dǎo)管2.0#、2.5#各兩條（最好選擇柔性導(dǎo)管），新生兒簡易呼吸囊一套，1、2號(hào)面罩各2個(gè)，小兒四頭帶1套，嬰兒加溫毯2張，低體重兒呼吸回路一套，聽診器、膠布、消毒敷料，新生兒監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線及配件，以上所有用品均逐個(gè)單獨(dú)包裝并經(jīng)滅菌消毒后備用。

（2）成人用品

產(chǎn)婦麻醉用品按氣管內(nèi)插管麻醉常規(guī)準(zhǔn)備。另外準(zhǔn)備無菌成人加溫毯1張。

（3）藥物準(zhǔn)備

新生兒麻醉與搶救用藥：新生兒麻醉不需要使用藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管后轉(zhuǎn)臺(tái)手術(shù)給予全程使用七氟醚維持；新生兒搶救藥品包括（鹽酸腎上腺素，鹽酸去甲腎上腺素，鹽酸多巴胺，利多卡因，硫酸阿托品等藥物），均按照小劑量多規(guī)格配置，標(biāo)識(shí)清晰，放置無菌托。

（4）產(chǎn)婦麻醉與搶救用藥

（5）麻醉藥品的選擇包括

（6）麻醉誘導(dǎo)（枸鹽酸芬太尼，愛可松，異丙酚），藥物使用按產(chǎn)婦公斤體重計(jì)算劑量。麻醉維持使用七氟醚吸入維持。麻醉拮抗藥物（硫酸阿托品注射液，甲硫酸新斯的明注射液），搶救藥品包括：鹽酸腎上腺素、多巴胺、利多卡因，止血藥等。分別放置于麻醉藥物及搶救藥物的專用藥托，并標(biāo)示清晰。

3.1.4 人員準(zhǔn)備

麻醉科，手術(shù)室，新生兒科，產(chǎn)科，小兒外科醫(yī)生及護(hù)士共同參加手術(shù)前病例討論，了解產(chǎn)婦基本情況，產(chǎn)前各項(xiàng)檢查結(jié)果（包括B超監(jiān)測(cè)胎兒情況），及手術(shù)方案和手術(shù)計(jì)劃。每臺(tái)手術(shù)至少配備2名麻醉醫(yī)生和一名麻醉護(hù)士，麻醉護(hù)士主要負(fù)責(zé)麻醉用品及藥品的準(zhǔn)備和麻醉過程的配合。

3.1.5 新生兒手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備

新生兒手術(shù)臺(tái)所使用物品均需嚴(yán)格消毒，按照無菌手術(shù)臺(tái)準(zhǔn)備。設(shè)立兩個(gè)新生兒無菌手術(shù)臺(tái)，其中一個(gè)新生兒手術(shù)臺(tái)（稱第一手術(shù)臺(tái)）設(shè)立在平臥位產(chǎn)婦兩腿間，手術(shù)區(qū)域使用約50 cm×30 cm的無菌托盤承托，鋪雙層無菌治療巾，胎兒部分娩出保持臍血循環(huán)下行膈肌修補(bǔ)術(shù)，麻醉醫(yī)生在胎兒娩出頭胸部后即刻實(shí)施新生兒氣管插管操作后行手術(shù)；另一個(gè)新生兒手術(shù)臺(tái)（稱第二手術(shù)臺(tái)）設(shè)立同一手術(shù)間內(nèi)產(chǎn)婦手術(shù)臺(tái)旁，當(dāng)新生兒氣管插管操作完成或術(shù)中出現(xiàn)胎盤提前剝離時(shí)，立即將新生兒斷臍后轉(zhuǎn)至該手術(shù)臺(tái)實(shí)施麻醉、手術(shù)、監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇。兩個(gè)新生兒手術(shù)臺(tái)均在術(shù)前充分預(yù)熱加溫至37°，并保持備用狀態(tài)。

3.2 麻醉中護(hù)理配合

3.2.1 產(chǎn)婦麻醉護(hù)理配合

按氣管插管全身麻醉下剖腹產(chǎn)手術(shù)麻醉護(hù)理常規(guī)，密切觀察產(chǎn)婦生命體征的變化。麻醉中注意觀察產(chǎn)婦生命體征變化。按醫(yī)囑進(jìn)行血?dú)夥治?，了解麻醉藥物?duì)胎兒的影響及監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

3.2.2 新生兒麻醉護(hù)理配合

（1）麻醉護(hù)士將新生兒氣管插管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)線等無菌用物放置在無菌治療臺(tái)，確認(rèn)麻醉設(shè)備性能良好。待產(chǎn)婦麻醉后，負(fù)責(zé)胎兒麻醉的麻醉醫(yī)生，麻醉護(hù)士按照外科手術(shù)洗手要求洗手后穿著手術(shù)衣，準(zhǔn)備進(jìn)行新生兒氣管插管麻醉。

（2）胎兒頭部，胸部娩出時(shí)，先安置于新生兒第一手術(shù)臺(tái)，立即插管建立有效氣道通氣，開通靜脈通道。新生兒頭胸部娩出后胎盤尚未剝離，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎盤臍動(dòng)脈血流，保持胎盤臍血循環(huán)下進(jìn)行新生兒膈疝修補(bǔ)手術(shù)。但一旦發(fā)生臍動(dòng)脈血流消失，胎盤早剝，血氧供給不足，應(yīng)及時(shí)斷臍后轉(zhuǎn)至新生兒第二手術(shù)臺(tái)繼續(xù)進(jìn)行膈疝修補(bǔ)手術(shù)。

（3）新生兒術(shù)中保暖：手術(shù)麻醉過程中監(jiān)測(cè)體溫（最好監(jiān)測(cè)肛溫）變化，動(dòng)態(tài)記錄，采用多模式的保溫措施。室溫保持在24～26°C，新生兒第一手術(shù)臺(tái)采用充氣式保溫毯加溫，溫度控制在45°C；新生兒第二手術(shù)臺(tái)采用無菌紅外線輻射臺(tái)，輻射臺(tái)提前30～60 min開啟預(yù)熱，保證輻射臺(tái)的溫度穩(wěn)定在45°C；新生兒輸注的所有液體和血液制品均采用輸液加溫儀進(jìn)行加溫，溫度控制為37 ℃左右；吸入氣體經(jīng)加溫和濕化處理，非手術(shù)區(qū)域使用加溫毯覆蓋。

（4）嚴(yán)格控制輸注液體量：新生兒代謝快，不能耐受脫水，同時(shí)考慮手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，通常按100 ml/（kg·d）計(jì)算液體量，按kg×4 ml/h確定輸液速度，同時(shí)根據(jù)麻醉手術(shù)中的情況及時(shí)調(diào)整。

3.3 麻醉后復(fù)蘇護(hù)理

（1）產(chǎn)婦麻醉復(fù)蘇護(hù)理

按照氣管插管全身麻醉后復(fù)蘇護(hù)理。當(dāng)產(chǎn)婦自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率＜30次/分，潮氣量＞6 ml/kg，咳嗽、吞咽反射活躍，SpO2＞94%，肌力完全恢復(fù)，氣管導(dǎo)管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部無異物，無氣道梗阻或通氣不足現(xiàn)象時(shí)可拔除氣管導(dǎo)管。拔管后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察和記錄生命體征、血氧飽和度、意識(shí)、嘔吐，子宮復(fù)舊、陰道流血等情況。當(dāng)產(chǎn)婦神志完全清醒，能對(duì)答切題，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)，距離術(shù)畢≥1 h，可以轉(zhuǎn)回產(chǎn)婦區(qū)繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

（2）新生兒麻醉復(fù)蘇護(hù)理

手術(shù)麻醉全程及術(shù)后均應(yīng)注意保暖，維持體溫正常。手術(shù)結(jié)束將新生兒置于暖箱，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度至平穩(wěn)后，帶氣管插管轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。麻醉復(fù)蘇期注意觀察，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

4 麻醉護(hù)理體會(huì)

4.1 麻醉護(hù)士參與手術(shù)前病例討論

了解手術(shù)方案和實(shí)施計(jì)劃 產(chǎn)時(shí)新生兒膈疝修補(bǔ)術(shù)在臨床比較少見，而且由于胎兒腹部器官經(jīng)膈肌缺損進(jìn)入胸腔的程度不同，心肺發(fā)育和功能不全程度不一，產(chǎn)婦機(jī)體情況等因素造成手術(shù)麻醉方案各異。所以主要負(fù)責(zé)的麻醉護(hù)士應(yīng)參加術(shù)前多學(xué)科的聯(lián)合病例討論，詳細(xì)了解手術(shù)方案和麻醉要求，做好手術(shù)麻醉中配合的充分準(zhǔn)備。

4.2 新生兒使用的所有麻醉用品均應(yīng)經(jīng)滅菌消毒

常規(guī)應(yīng)準(zhǔn)備2套無菌麻醉用品，其中一套為備用，爭取在胎兒娩出頭胸部后盡快完成麻醉插管，確保麻醉成功率，避免胎兒缺氧。

4.3 保溫的重要性

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，手術(shù)時(shí)間越長越容易發(fā)生術(shù)中低體溫。手術(shù)時(shí)間長即腹腔暴露時(shí)間長，可導(dǎo)致機(jī)體大量熱量丟失，同時(shí)體溫過低可導(dǎo)致呼吸抑制、術(shù)后蘇醒延遲等呼吸并發(fā)癥的發(fā)生［3］及新生兒硬腫、感染等。因此，使用多種方法維持新生兒體溫是十分必要的，包括環(huán)境溫度、手術(shù)臺(tái)溫度、輸注液體溫度，手術(shù)部位溫度。在充分保溫的同時(shí)特別注意防止皮膚的燙傷。

4.4 防止術(shù)后感染

新生兒特別是早產(chǎn)兒機(jī)體抵抗力低，長時(shí)間低體溫及環(huán)境，操作、用物等因素影響，均可增加新生兒術(shù)后感染的發(fā)生率。因此手術(shù)麻醉應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)的人數(shù)，謝絕手術(shù)參觀人員；各種耗材嚴(yán)格消毒，插管操作輕柔，防止損傷氣管粘膜等方法均可減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

4.5 防止導(dǎo)管的脫出

新生兒氣管插管、動(dòng)靜脈通道的建立都是極大的挑戰(zhàn)，難度大。一旦建立了這些通道一定要妥善固定并精心護(hù)理，記錄導(dǎo)管插入深度，防止導(dǎo)管的脫出而影響手術(shù)麻醉的進(jìn)行，甚至影響新生兒生命安全。各種通道的固定應(yīng)采用對(duì)皮膚的損傷少、防水、透氣和穩(wěn)固的膠布。

本組3例手術(shù)是本院首次開展的產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療新生兒先天性膈疝的手術(shù)，術(shù)前通過多次多學(xué)科會(huì)診，充分的術(shù)前麻醉準(zhǔn)備；術(shù)中多學(xué)科醫(yī)生，護(hù)士配合，保證手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)后充分保溫及保護(hù)性隔離，提高了新生兒的生存率。麻醉護(hù)理配合的要點(diǎn)是手術(shù)麻醉前新生兒的無菌物品準(zhǔn)備，手術(shù)中產(chǎn)婦及新生兒的保溫，手術(shù)后產(chǎn)婦及新生兒的積極復(fù)蘇和病情觀察。如何提高新生兒氣管插管和靜脈穿刺的成功率；更好的維持手術(shù)過程中產(chǎn)婦和新生兒的體溫正常，減少手術(shù)后并發(fā)癥；在保證母體安全的前提下，延長胎盤臍血循環(huán)進(jìn)行產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療先天性膈疝是下一步麻醉護(hù)理重點(diǎn)。

［1］ 張金哲，楊啟政.中華小兒外科學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2006：391-399.

［2］ 朱劍文，趙 茵，楊 昀，等.胎盤支持的產(chǎn)時(shí)胎兒手術(shù)圍手術(shù)期問題及對(duì)策分析［J］.中國產(chǎn)前診斷雜志，2011.3（4）：26-29.

［3］ 李 艷，羅 琳，楊咪茹.1例采用多科合作宮外產(chǎn)時(shí)處理方式治療胎兒腹裂的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（1）：51-52.

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，現(xiàn)代麻醉學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，2003：1301-1313.1413-1437.

本文編輯：白 璐

R473.71

B

ISSN.2096-2479.2016.06.129.03

李芳（1976-），女，學(xué)士，主管護(hù)理師