李建武 高蕾 韓慶 劉鐵軍#

（1長春中醫(yī)藥大學(xué)2014級研究生 吉林 長春 130117；2長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林 長春 130021；

3長春中醫(yī)藥大學(xué)2015級研究生 吉林 長春 130117）

劉鐵軍教授運用經(jīng)方治療老年性功能性便秘驗案淺析

李建武1高蕾2韓慶3劉鐵軍2#

（1長春中醫(yī)藥大學(xué)2014級研究生 吉林 長春 130117；2長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林 長春 130021；

3長春中醫(yī)藥大學(xué)2015級研究生 吉林 長春 130117）

老年性功能性便秘；辨證論治；學(xué)術(shù)經(jīng)驗；劉鐵軍

劉鐵軍，二級教授，博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，吉林省名中醫(yī)。劉教授從事臨床工作四十余年，精通醫(yī)理，勤于實踐，博采眾方，遵經(jīng)典而不泥古，擅創(chuàng)新而尚科學(xué)，擅長治療諸多內(nèi)科疑難雜癥，尤其在消化病的治療方面，形成了獨到的學(xué)術(shù)思想和見解。劉教授提倡在便秘的治療中重視辨證論治，強調(diào)不能單純的運用“攻、瀉”法通暢大便，更為重要是充分發(fā)揮“三因?qū)W說”理論，即“正氣”、“氣血”、“瘀滯”，辨證論治，四診合參[1]。筆者有幸跟師臨證，深感恩師醫(yī)術(shù)之精湛，本文旨在總結(jié)老師在治療老年性功能性便秘的經(jīng)驗與用藥規(guī)律，分析和傳承劉鐵軍教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，為老年性功能性便秘的治療提供臨床參考。

1 病因病機

老年性功能性便秘（FC）是一種常見病、多發(fā)病，是指各種原因所致的非器質(zhì)性的排便節(jié)律改變，主要指排便習(xí)慣及糞便性狀改變而言，即排便次數(shù)減少，或排便困難和糞干燥硬結(jié)或黏滯難排等。本病主要發(fā)生在長期排便不規(guī)律的老年病患者，并且發(fā)病率逐漸增加。有資料顯示，此病60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)10%～20%，它不僅給老年人帶來痛苦和不便，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，同時，長期便秘的老年患者繼發(fā)結(jié)腸癌、老年性癡呆、急性心梗、急性腦血管意外等疾患的幾率也在持續(xù)上升[2～3]。老年性功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇，在我國古代醫(yī)籍中也稱“大便難、大便燥結(jié)、腸結(jié)、后不利”。歷代醫(yī)家認(rèn)為，其病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)[4]。其病機歸納起來主要有胃腸積熱、氣機郁滯、氣血津液虧虛及陰寒凝滯四個方面[5]。

劉教授認(rèn)為，老年性功能性便秘責(zé)于老年人素體虛弱或久病致氣血津液虧虛，臟腑功能衰弱，日久則腸道津虧液乏，終致大便不暢。在治療老年性功能性便秘中，劉教授強調(diào)要特別重視“三因?qū)W說”，《內(nèi)經(jīng)》記載：正氣存內(nèi)，邪不可干。他認(rèn)為，老年人便秘主要是由于其年老體衰，正氣不足，故致排便無力，久則成疾。氣血為機體的基本生理基礎(chǔ)，人體的一切生命活動的皆依賴于氣血的濡養(yǎng)，老年人臟器功能衰竭，致氣血化生乏源，反之進(jìn)一步加重了臟腑衰竭。脾為后天之本，為氣血生化之源，脾胃不足，氣血生化障礙，腎為后天之本，主水，后天本源不足，無以養(yǎng)先天，致腎水虧，久之腸道津虧，故見大便干燥。正氣不足，氣血虧虛，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛或氣滯致營血運行不暢，日久則血瘀，瘀血阻滯腸道，正虛邪戀，致正衰邪實，日久則正邪皆衰，機體萎廢，亦可致大便不暢。通過例舉劉鐵軍教授運用經(jīng)方治療老年性功能性便秘的幾則經(jīng)典案例，來總結(jié)和分析劉教授治療便秘的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，以饗杏林同仁。

2 病案舉例

2.1 驗案1

2.1.1 病例資料李某，女，62歲，2015年12月20日初診。主訴：長期便秘、腹痛3年，加重10 d。患者平素情志不暢，性格焦慮，3年前因家庭變故后出現(xiàn)排便不暢，早期僅為排便費勁，后期則排便艱澀，每5～7天排便1次，便燥若羊屎，伴有胸脅脹滿、心煩易怒，腹脹痛不舒，平素口服麻子仁丸、乳果糖及番瀉葉膠囊等可勉強排便，便后腹脹痛略減，癥狀時輕時重。10 d前因情緒波動后便秘、腹痛加重，8 d大便未排，使用開塞露后排出燥屎數(shù)枚?，F(xiàn)癥：面色暗，便秘，腹脹，腹痛拒按，排氣少，每于情緒波動后明顯加重，心煩易怒，脅肋脹滿，手足熱，口干不欲飲，納眠差，小便黃，排便困難，大便干結(jié)如羊屎，8 d未行大便。舌暗紅有瘀斑，苔少，脈弦細(xì)澀。給予腹部X線檢查示：腸腔大量積氣，腸管略擴張，未見明顯液氣平面。西醫(yī)診斷：老年性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，氣滯血瘀證。治以理氣活血、潤腸通便。方予血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）合增液湯（《溫病條辨》）加減：桃仁10 g、紅花15 g、當(dāng)歸15 g、柴胡10 g、赤芍15g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、香附15 g、炙甘草10 g、玄參20 g、麥冬20 g、生地黃30 g、大黃5 g（后下）、青皮10 g、檳榔10 g、瓜蔞30 g，上方7劑，日1劑，水煎取汁300 ml，早晚分服，并囑患者暢情志，忌抑郁、生氣。

二診：服藥后患者面色好轉(zhuǎn)，脅肋脹滿、腹脹較前明顯好轉(zhuǎn)，便秘改善，大便略干燥，1～2 d排便1次，余癥基本同前。劉教授治病遵循“效不更方”的理念，故繼服上方7劑。三診：偶有脅肋脹滿，腹脹痛消失，大便正常，日1～2次，不干燥，余癥基本消失，舌紅苔薄，脈弦。原方減青皮、檳榔，大黃減量為3 g，繼服5劑，再無不適癥狀。囑患者平素宜情志舒暢，切忌生氣。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.1.2 討論本患發(fā)病責(zé)于情志不暢，肝郁氣滯，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，日久則瘀血內(nèi)結(jié)，不通則痛，故脅肋脹滿，腹脹痛拒按，面暗，舌暗有瘀斑；肝郁日久化熱，熱迫下焦，灼傷腸道津液，故便秘，燥屎內(nèi)結(jié)難下。治療此類便秘，劉教授以理氣活血、潤腸通便為總綱?！兜は姆ā酚涊d：“燥結(jié)，血少不能潤澤，理宜養(yǎng)陰?！睂?dǎo)師認(rèn)為，便秘并不是單純的大腸功能障礙，更重要的是臟腑氣血津液紊亂而致腸道局部津液匱乏的一種表現(xiàn)。故投以血府逐瘀湯理氣活血止痛，增液湯滋陰潤腸通便，方中桃仁破血行瘀，且有潤腸通便之功效，紅花、赤芍、當(dāng)歸散瘀活血止痛，川芎行氣活血，四藥合奏活血逐瘀止痛之效；柴胡、枳殼、香附、檳榔、青皮共奏疏肝解郁，使肝氣得疏，胸中氣滯得暢，氣行則血行；桔梗開宣肺氣，瓜蔞潤腸通便，肺與大腸相表里，施以玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰潤燥，使腸道津液得復(fù)。二診時，患者諸癥均有改善，說明藥效初見，效不更方。三診患者肝郁癥狀明顯改善，大便通暢，故減檳榔、青皮防止疏泄太過，減大黃防止通導(dǎo)太過而傷正。此病案可看出，劉教授對老年性功能性便秘的治療能夠巧妙的把握，防止治療過程中的“太過”與“不及”。

2.2 驗案2

2.2.1 病例資料張某，男，59歲，2016年3月15日初診。主訴：便秘、腹痛1年，加重15 d?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，嗜食辛辣肥甘厚膩之品，1年前出現(xiàn)排便不爽，排便先稀后干，且伴有肛門瘙癢、腹痛等不適癥狀，未予重視及治療，隨即出現(xiàn)排便費勁，臨廁努掙不出，5～6 d排便1次，便燥干結(jié)，伴有口干舌燥，口渴喜冷飲，手足心熱，腰膝酸軟，腹痛，肛口灼熱有血痕，必須使用開塞露方可勉強排便。10 d前因飲酒后復(fù)感風(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛甚，7 d大便未排，使用開塞露后僅排出燥屎少許。現(xiàn)癥：便秘，腹痛甚，排氣少，發(fā)熱，體溫37.8℃。口渴喜飲，口干舌燥，口臭，手足心熱，納眠差，小便黃，尿熱痛，排便困難，大便干結(jié)，7 d未行大便。舌紅黃厚干燥有裂紋，脈滑數(shù)。給予腹部X線檢查示：腸腔少量積氣，腸管充盈，未見明顯液氣平面。西醫(yī)診斷：老年性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘，胃腸積熱證。治以清熱滋陰、潤腸通便。方予麻子仁丸（《傷寒論》）合增液承氣湯（《溫病條辨》）加減：麻子仁20 g、白芍15 g、枳實15 g、厚樸10 g、杏仁15 g、炙甘草10 g、玄參20 g、麥冬20 g、生地黃30 g、芒硝5 g（沖服）、大黃6 g（后下）、石膏50 g、竹葉20 g、黃芩10 g，上方7劑，日1劑水煎取汁300 ml，早晚分服，并囑患者禁食辛辣肥甘，忌飲酒。

二診：服藥后患者腹痛、便秘較前明顯好轉(zhuǎn)，1～2 d排便1次，便黏味臭，口干口渴略改善，仍有口臭，小便熱痛減輕，無發(fā)熱，舌紅苔薄黃，脈數(shù)，余癥基本同前。故原方減芒硝，大黃減量為3 g，加黃連5 g、天花粉15 g、石斛10 g、葛根10 g，繼服7劑。三診：腹痛消失，口不干、無口臭，小便正常，大便成形，日1次，偶有腰膝酸軟，手足心熱，舌紅苔薄，脈緩，余癥基本消失。告知患者服用六味地黃丸15 d后停藥。囑患者平素宜清淡營養(yǎng)膳食，少飲酒。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.2.2 討論本患發(fā)病責(zé)于飲食不節(jié)，濕濁邪熱內(nèi)生，致胃腸積熱，熱灼胃腸津液，胃喜潤惡燥，津液耗傷，故見口渴喜飲，口干舌燥，口臭，手足心熱，小便黃，邪熱達(dá)下焦，故尿熱痛，腸道水液匱乏，故排便困難，大便干結(jié)，舌紅黃厚干燥有裂紋，脈滑數(shù)皆為胃腸積熱的表現(xiàn)。《太平圣惠方》：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥、故令糟粕否結(jié)，壅塞不通也?！敝委煷祟惐忝兀瑒⒔淌谝郧鍩嶙剃?，潤腸通便為總綱。導(dǎo)師認(rèn)為，便秘的治療，審癥求因，辨證論治尤為重要，百病皆可分陰陽，陽病治陰，陰病治陽，熱者投之以甘寒藥，燥者投之以潤劑。故施以麻子仁丸潤腸瀉熱，增液湯承氣湯滋陰增液，方中重用麻子仁、生地黃滋陰潤腸通便；杏仁利肺降氣，潤燥通便；白芍、玄參、麥冬養(yǎng)陰潤燥；大黃、芒硝苦寒泄熱，潤燥通便；枳實下氣破結(jié)，厚樸行氣除滿，以加強降泄通便之力，石膏、竹葉、黃芩共同清中、下焦實熱，導(dǎo)熱下行以外出。二診時，患者便秘明顯改善，但患者胃腸熱盛傷陰癥狀仍較重，故減芒硝，大黃減量，以防止瀉下太過，加黃連以清腸道濕熱，天花粉、石斛、葛根以生津止渴。三診患者諸癥明顯改善，大便通暢，偶有腰膝酸軟，考慮熱盛傷陰日久，肝腎不足，故囑患者服六味地黃丸以滋補肝腎。此病案可看出，劉教授對辨證論治在疾病治療中的重視以及對病因病機的準(zhǔn)確判斷，充分體現(xiàn)了劉教授精湛的醫(yī)術(shù)。

3 體會

劉鐵軍教授在老年性功能性便秘的治療中，尤以重視老年人體質(zhì)特征，老年人多虧氣少血，正氣虛衰，在辨證論治的同時，應(yīng)“補氣和血滋陰，扶正驅(qū)邪安內(nèi)”。在臨床治療便秘的過程中，根據(jù)不同的辨證分型，在選用經(jīng)典方劑對癥用藥的同時，對于兼癥的治療，導(dǎo)師常施以“對藥”進(jìn)行輔佐主藥。如肝郁重者佐以木香，郁金疏肝理氣；氣滯較重者佐以川楝子，延胡索行氣止痛；濕熱偏盛佐以黃連，滑石清熱利濕；瘀血阻絡(luò)甚者佐以丹參，五靈脂、紅花、桃仁活血化瘀；肝腎陰虛佐以玄參，黃精滋補肝腎；肝郁脾虛佐以香附，香櫞，疏肝健脾[6]。除此之外陰虛發(fā)熱者加丹皮、青蒿、鱉甲；外感發(fā)熱者加金蕎麥、金蓮花；午后及夜間發(fā)熱者加地骨皮、功勞葉、百合；口干者加石斛、天花粉；胃陰不足加麥冬、沙參；飲食停滯加麥芽、砂仁；嘔吐者加生姜、半夏；陽虛發(fā)熱者加麻黃、附子、細(xì)辛；口苦者加梔子、龍膽草，充分發(fā)揮對藥在治療疾病中的作用[7]。

劉教授認(rèn)為，大黃在便秘的治療中起到了畫龍點睛的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“大黃味苦寒，主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟，生山谷?！爆F(xiàn)代研究也證實大黃具有調(diào)節(jié)腸道菌群，使排便正常、規(guī)律的作用[8]。劉鐵軍教授取大黃“通”的機理，實現(xiàn)“祛燥結(jié)，瀉宿便”目的，以應(yīng)“六腑以通為用”的生理特性，進(jìn)而消除和清理了腸內(nèi)有形或無形瘀（郁）滯，借以改善全身氣機的升降流通，使得腸道宿便得以排出。因此，劉鐵軍教授以大黃為“點睛之藥”，不但肅清了腸內(nèi)積滯，增加了腹腔臟器血流量，與此同時，改善了胃腸功能，通導(dǎo)大便。

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[2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)(下冊)[M].第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.1943-1945

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[5]陳延,伍燦賢,朱盈盈,等.功能性便秘的中醫(yī)證候研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(2):212-214

[6]張景洲,霍丹丹,張瑩.劉鐵軍教授運用中醫(yī)下法治療肝病的經(jīng)驗探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18(1):248-249

[7]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對藥”治療肝病的經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(2):109-111

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R256.35

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.028

2016-09-24）

#通訊作者：劉鐵軍，E-mail：657498242@qq.com