謝志斌 高生 李福生 張小萍

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生 南昌 330006；4江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張小萍名醫(yī)傳承工作室 南昌 330006）

張小萍教授治療單純性脂肪肝經(jīng)驗(yàn)

謝志斌1高生2#李福生3張小萍4

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生 南昌 330006；4江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張小萍名醫(yī)傳承工作室 南昌 330006）

單純性脂肪肝；丹荷保和湯；張小萍；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

單純性脂肪肝是一種以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征的臨床綜合征，隨著肥胖及相關(guān)代謝綜合征全球化的流行趨勢(shì)，單純性脂肪肝患病率逐年上升，我國(guó)脂肪肝的發(fā)病率在5.2%～11.4%，所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，發(fā)病率也越高，并且發(fā)病年齡有越來(lái)越小的趨勢(shì)[1]。目前西藥對(duì)本病的治療并沒(méi)有理想的針對(duì)性治療藥物，且很多患者停藥后常會(huì)反彈。而中醫(yī)藥在此病的治療過(guò)程中不僅副作用小，而且很少反彈。

張小萍教授總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病因病機(jī)多為飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，肝郁氣滯，痰、濁、濕、熱、瘀等邪氣積聚于肝臟。其運(yùn)用丹荷保和湯加減治療單純性脂肪肝，取得較好的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感觸頗多，現(xiàn)將其治療單純性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)脂肪肝的專屬病名，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“脅痛、痞滿、積聚、肝著”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病因主要為情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、外感濕熱等。如《濟(jì)生方·脅痛評(píng)治》：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛?！泵鞔_提出本病的病因是由于情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣致所致?！稘?jì)生拔粹》云：“風(fēng)寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內(nèi)傷，食啖生冷，過(guò)飲寒漿，擾動(dòng)沖和，如是陰氣當(dāng)升不升，陽(yáng)氣當(dāng)降不降，中焦痞塞，必成脹滿?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》云：“積者，臟病也，終不移”等。由此可見(jiàn)本病病機(jī)多由情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、外感濕熱等因素導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，日久致肝腎虧損，痰濁瘀積于肝。而張小萍教授認(rèn)為單純性脂肪肝的病機(jī)主要為飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，超過(guò)脾胃所承受的傳輸能力，中焦脾胃運(yùn)化失職，膏脂過(guò)剩，飲食停積，導(dǎo)致“土壅”，濕熱內(nèi)生，熏蒸脾胃，反過(guò)來(lái)加重脾胃的損傷。脾胃運(yùn)化不健，影響肝氣的疏泄，進(jìn)而產(chǎn)生“木郁”，肝郁氣滯，氣機(jī)失調(diào)，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，導(dǎo)致痰、濁、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物蓄積于內(nèi)，聚于肝則發(fā)為本病。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

基于上述理論，張教授臨床常采用經(jīng)驗(yàn)方丹荷保和丸加減治療?；痉剑旱?5 g、干荷葉20 g、法半夏10 g、陳皮10 g、生山楂30 g、神曲10 g、連翹10 g、茯苓10 g、萊菔子15 g、炒白術(shù)10 g、谷芽、麥芽各20 g、枳殼15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、三七粉3 g（沖服）。方中山楂善消肉食油膩之積、神曲善消酒食陳腐之積、萊菔子辛甘下氣，善消面食痰濁之積，三藥共用，佐以炒谷、麥芽，以消食物之積，積滯既消，“土壅”則疏，則膏脂得消，濁氣得降；法半夏、陳皮、枳殼理氣化痰，行氣除脹；炒白術(shù)、茯苓健脾化濕和中；連翹清熱散結(jié)消壅；川楝子苦寒降泄、行氣止痛，延胡索行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，兩藥合用，共起行氣疏肝、活血止痛之功。三七補(bǔ)血化瘀，補(bǔ)肝體以助肝用。荷葉“輕宣、升陽(yáng)、散瘀”，能“裨助脾胃而升發(fā)陽(yáng)氣”、“能散瘀血，留好血”；丹參“生血、祛瘀”，能“破宿血，生新血”。方中荷葉、丹參配三七化痰祛瘀，通利血脈。諸藥配伍，共奏健脾理氣化瘀，消脂降濁之效[2]。

在臨床運(yùn)用過(guò)程中，還需注意辨證加減。如腹脹滿者加厚樸，改枳殼為枳實(shí)；肝郁明顯者加郁金、玫瑰花；心煩不寐者加合歡皮、夜交藤；若陰傷者而見(jiàn)舌干口渴者加沙參、生地、石斛；大便干結(jié)者加火麻仁、杏仁、決明子；大便稀溏者加六月霜、石榴皮。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 病例資料梁某，22歲，學(xué)生，2016年2月19日初診，患者因“反復(fù)乏力1年，加重伴上腹脹痛1周”就診，現(xiàn)癥見(jiàn)：倦怠乏力，肢體困重，上腹脹痛，以隱痛為主，食欲不振，進(jìn)食后時(shí)感噯氣，口苦、口干不欲多飲，睡眠不安，多夢(mèng)易醒，大便溏稀不調(diào)、黏膩不爽，日行2～3次，量少，小便平，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。查體：右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，形體肥胖，身高168 cm，體重86 kg。平素嗜食肥甘厚味，久坐少動(dòng)。既往無(wú)飲酒吸煙史，無(wú)肝炎史。腹部B超提示：中度脂肪肝。診斷為“肝著”病。辨證為痰濕瘀滯證。治以理氣化痰，消脂降濁。方選丹荷保和湯加減，藥用：丹參15 g、干荷葉20 g、生山楂30 g、神曲20 g、連翹10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、陳皮10 g、萊菔子15 g、炒白術(shù)10 g、炒谷芽、麥芽各20 g、枳殼15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、合歡皮10 g、厚樸10 g、三七粉3 g（沖服）。14劑，水煎服400 ml，每日1劑，分中晚飯后溫服。

2016年3月6日復(fù)診，患者訴上腹脹痛明顯減輕，肢體困重感減輕，睡眠欠佳，納食一般，大便日1～2行，未見(jiàn)明顯不盡感。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃稍膩，脈細(xì)弦。繼續(xù)服上方加夜交藤20 g，14劑，服法同上。4月9日復(fù)診，患者上腹脹痛消失，精神好轉(zhuǎn)，稍感乏力，夜寐可，納食可，二便平。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。復(fù)查腹部彩超示：輕度脂肪肝。繼續(xù)予丹荷保和湯加減調(diào)理3月余，并囑加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制飲食，調(diào)暢情志。2016年8月26復(fù)查彩超未報(bào)脂肪肝，患者精神完全恢復(fù)，體重74 kg。

3.2 討論單純性脂肪肝起病隱匿，常無(wú)明顯特異性癥狀，患者多以乏力、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等癥狀來(lái)就診，常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肝大。此案屬痰濕瘀滯的肝癖病，患者肥胖，肥人多痰、多濕，加之嗜食肥甘厚味，久坐少動(dòng)，勢(shì)必?fù)p傷脾胃，中焦運(yùn)化失職，水濕停聚，濕郁化熱，煉液為痰，“脾喜燥惡濕”痰濕日久，阻礙脾胃運(yùn)化致脾胃損傷；肝脾相系，濕熱熏蒸于肝，致使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣郁日久，血行不暢，瘀血?jiǎng)t生；終致痰、濁、濕、熱、瘀蘊(yùn)結(jié)于肝，發(fā)為本病。選用丹荷保和湯健脾理氣化痰，消脂降濁，“土壅”得疏，“木郁”得暢，是肝病從脾論治的最好體現(xiàn)。

單純性脂肪肝由于發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，西醫(yī)目前沒(méi)有特效藥物，治療主要目標(biāo)為改善胰島素抵抗，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間[3]。但由于療效不確切、藥物毒副作用大等問(wèn)題，西醫(yī)相關(guān)藥物的應(yīng)用仍存在異議。中醫(yī)藥由于療效明確，價(jià)格低廉且不耐藥，臨床運(yùn)用較廣泛。張小萍教授基于“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”理論，指出從脾胃來(lái)治療單純性脂肪肝，并提出本病的治療上應(yīng)首重脾胃，主張健脾化痰、消食導(dǎo)滯，同時(shí)不忘條達(dá)肝氣、活血化瘀消堅(jiān)。

[1]李新生.脂肪肝的中醫(yī)治療概況[J].山西中醫(yī),2010,26(4):56-58

[2]張小萍.張小萍脾胃氣化學(xué)說(shuō)及臨證經(jīng)驗(yàn)[M].上海:上海科技出版, 2016.167

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中國(guó)肝臟病雜志,2010,18(3):163-166

R575.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.029

2016-09-07）

#通訊作者：高生，E-mail：245403630@qq.com