鄭世營　蔣東

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老年食管癌手術(shù)后吻合口瘺的原因及預防新進展

鄭世營蔣東

食管癌是老年患者臨床常見的疾病,臨床治療多采用手術(shù)治療,以提高患者生存率[1]。食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌手術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一,其病死率高達50%[2]。當今食管癌根治術(shù)中較多采用頸、胸、腹的“三切口”方式和頸、胸“二切口”方式,因此常見的吻合口瘺為頸部、胸腔內(nèi)吻合瘺[3]。胸腔內(nèi)食管-胃吻合口瘺的發(fā)生時間多在術(shù)后2～7 d,但亦有在術(shù)后更短時間內(nèi)或術(shù)后10 d以后發(fā)生吻合口瘺的病例[4]; 頸部吻合口瘺發(fā)生時間為術(shù)后 2～8 d不等,或者更長時間[5]。近年來隨著食管外科手術(shù)和圍術(shù)期處理技術(shù)的提高,吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率均明顯降低[6]。其中胸腔內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生率為3.4%,頸部吻合口瘺為12.4%～26.0%[7]。近年來,為了降低吻合口瘺的發(fā)生率,胸外科臨床工作者對其發(fā)生機制和預防做了大量的工作。

1　食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因

1.1食管的解剖特點食管沒有漿膜層覆蓋,肌纖維呈縱形走向,易發(fā)生撕裂,血液供應呈節(jié)段性,易造成吻合口缺血。食管黏膜下層有較豐富的脂肪,使其上面的鱗狀上皮黏膜容易移動,切斷后易回縮; 食管黏膜回縮力度明顯大于食管肌層,同一層面做吻合后食管黏膜的張力明顯大于肌層,這一解剖特點不利于食管吻合口的術(shù)后愈合。

1.2全身營養(yǎng)狀況食管癌患者由于吞咽困難,術(shù)前營養(yǎng)不良,這對手術(shù)恢復不利,而營養(yǎng)不良及低蛋白血癥是術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的誘發(fā)原因之一[9]。

1.3術(shù)中操作不當(1) 吻合技術(shù)欠佳: 因吻合技術(shù)和操作失誤發(fā)生的吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)[10]。(2) 血運障礙: 游離胃的過程中誤傷胃右網(wǎng)膜或胃右動脈,導致缺血以及吻合口區(qū)域的血運障礙,造成組織愈合不良。(3) 術(shù)中胃游離不充分,胃提到頸部與食管吻合,使局部吻合口張力過大[11]。

1.4局部因素由于食管癌術(shù)后排氣時間較晚,以及胃腸減壓不暢可使消化道內(nèi)壓力增加,加之胸腔負壓影響,極易導致吻合口處膨脹或裂隙增大,內(nèi)容物外溢到吻合口組織間隙,造成局部組織感染而繼發(fā)瘺[12]。

1.5術(shù)后處理不當患者術(shù)后胃管堵塞,引流不暢處理不及時,造成胃體膨脹,吻合口張力過大,導致吻合口瘺[13]。個別患者由于不配合,導致胃腸減壓管過早拔除,而重置胃管會損傷吻合口,胃食管內(nèi)容物積聚導致吻合口被動牽拉,張力增高而影響愈合[14]。

1.6飲食不當術(shù)后進食時間過早、量過多、速度過快或過早進食粗、硬食物易導致吻合口瘺; 晚期吻合口瘺主要是由進食堅硬、大塊的食物所致。

2　手術(shù)中影響食管吻合口瘺的因素

2.1食管替代物的選擇常用食管替代物有胃、空腸、結(jié)腸等。目前絕大多數(shù)術(shù)者采用胃作為替代器官,原因是其血供豐富,較易游離,重建只需要一個吻合口,操作簡便。結(jié)腸由于其血供豐富,對酸有一定耐受力,口徑與食管相仿,能夠提到口咽部,可以滿足高位吻合的需要,因此也可用于食管重建,尤其是曾做過胃切除手術(shù)或胃不能用于食管重建者,其缺點是需多個吻合口,操作復雜,對消化道干擾較大?？漳c由于可用的長度及耐酸力不如結(jié)腸等原因,目前很少采用。Moorehead等[15]研究了 760 例不同替代物食管重建術(shù)發(fā)現(xiàn),胃的缺血發(fā)生率最低(1%),空腸次之(11.3%),結(jié)腸較高(13.3%)。在胃的應用上,目前較多的臨床中心認為管狀胃比全胃更適合食管重建。張燦斌等[16]用多普勒血流測定儀檢測吻合口處胃組織供血發(fā)現(xiàn),管胃供血與全胃供血2組差異顯著,管胃保留了胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈的分支,切除了胃小彎組織,避免該組織“盜血”,使剩余部分血供更充裕。彭林等[17]的研究發(fā)現(xiàn),管胃組與全胃組吻合口瘺發(fā)生率無顯著性差異,但胃排空障礙、反流性食管炎、餐后胸悶等比全胃組明顯減少,彩色多普勒測定顯示管胃的食物通過更快。

2.2吻合口位置吻合口的位置決定于病變位置以及手術(shù)方式,左胸一切口(Sweet),右胸+上腹(Ivor Lewis) 等的手術(shù)方式吻合口在胸內(nèi),經(jīng)食管裂孔途徑(腹部+頸部切口) 、左胸+頸部兩切口及頸胸腹三切口(McKeown) 等的吻合口位于頸部。頸部吻合口相對于胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率較高,在 8%～15%,這可能是由于狹窄的胸廓入口增加了替代管道的遷移距離、張力及缺血程度。頸部吻合有經(jīng)胸骨后途徑及經(jīng)食管床途徑。有文獻報道,胸骨后路徑比食管床路徑有著更高的吻合口瘺概率[18],可能由于胸骨后路徑較長,且替代物在胸廓入口處受壓導致供血不足。

雖然頸部吻合口瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合,但頸部瘺比胸內(nèi)吻合口瘺臨床癥狀輕,也更容易通過頸部切開引流來處理,致死性縱隔炎少見。在胸內(nèi)吻合口瘺超過60%～70% 會形成致死性縱隔炎,回顧性研究顯示胸內(nèi)吻合口瘺患者的病死率為 20%～35%[19],但最近的2項大樣本研究報道胸內(nèi)吻合口瘺病死率為3%～ 8%,與頸部瘺患者的病死率相近[20]。

2.3吻合方式食管與替代物的吻合方式有手工吻合、器械吻合和手工與器械結(jié)合3種。這些技術(shù)的選擇主要取決于醫(yī)師的個人經(jīng)驗。

2.3.1手工吻合:手工吻合幾乎可用于各種情況,方法包括: 單層縫合與雙層縫合,連續(xù)縫合與間斷縫合,可吸收線縫合與不可吸收線縫合等。食管缺乏漿膜層,外部縱行肌層通常很脆,不能耐受縫線牽拉,容易撕脫。這就相對增加了連續(xù)縫合術(shù)后吻合口瘺的風險。馬薩諸塞綜合醫(yī)院使用雙層間斷縫合的技術(shù),強調(diào)軟組織的處理,即縫合位置精確,黏膜對合仔細,兩層均用絲線縫合,104 例胸內(nèi)食管重建患者吻合口瘺發(fā)生率為 0%,且僅 5% 的病例發(fā)生吻合口狹窄[21]。Heitmiller 等[22]應用該技術(shù)行頸部吻合 262例,瘺發(fā)生率為 0.8%。國內(nèi)劉琨等[23]采用隧道式食管胃吻合術(shù),利用自體胃壁上的漿肌層構(gòu)成吻合口外側(cè)的保護性屏障,吻合口瘺發(fā)生率為 0.7%。

2.3.2器械吻合:切割縫合吻合設備應用于食管吻合已經(jīng)近25 年,具備省時、易學等特點,在胸頂?shù)缺┞恫涣疾课桓哂袃?yōu)勢,但應用于頸部吻合時相對困難。1項1964 例食管器械吻合的薈萃分析顯示,瘺發(fā)生率為13.9%,另有報道發(fā)生率在0%～4%[24]。針對食管黏膜回縮的解剖學特點,Zheng等[8]發(fā)明了無創(chuàng)荷包鉗加食管黏膜延長技術(shù)預防吻合口瘺,臨床驗證1140例食管癌患者,吻合口瘺發(fā)生率為0%。

2.3.3器械吻合結(jié)合手工縫合:即食管、胃側(cè)側(cè)吻合,由 Collard 等[25]首先報道,該技術(shù)具有簡單易行,適合于各種替代物和各種吻合位置,狹窄發(fā)生率低等特點。Orringer等[26]報道該方法吻合口瘺發(fā)生率為 2.7%。盡管有報道認為器械吻合的效果比手工吻合效果好,但是其中的偏倚還沒有得到隨機研究的證實。Beitler等[27]收集了4個中心隨機對照研究的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)兩者吻合口瘺發(fā)生率無差異,這些研究中用到的吻合器為圓形吻合器而非端端吻合采用的直線型吻合器。綜合目前發(fā)表的文獻來看,無論是器械吻合還是手工吻合,都可以做到吻合口瘺發(fā)生率的降低。主刀醫(yī)師的經(jīng)驗比手術(shù)方式選擇更重要。

2.4吻合口血運食管替代物的缺血仍然是吻合口瘺的主要因素,需盡量消除。術(shù)中過度牽拉導致扭轉(zhuǎn)或壓迫替代物、吻合口張力大、低血容量繼發(fā)的組織低灌注、管胃的常規(guī)懸吊[28]及食管裂孔對胃網(wǎng)膜右動脈的壓迫是導致吻合口缺血的常見原因。Murikami等[29]應用胃左動脈及胃短動脈與頸橫動脈吻合的方法增加吻合口血供,效果明顯。Nguyen等[30]嘗試先用腹腔鏡結(jié)扎胃左動脈,行缺血預處理,數(shù)天后再行切除重建術(shù),9例中無一例發(fā)生瘺。H?lscher 等[31]則先行胃左動脈結(jié)扎及管胃制作手術(shù),4～5 d 后再行食管切除重建手術(shù),隨訪3個月未發(fā)生瘺。替代物缺血的程度可在術(shù)中通過血氧定量、光學體積描記術(shù)、多普勒血流儀等評估,比肉眼判斷更加精確。因食管為節(jié)段性血供,破壞后可致相應節(jié)段缺血,應盡量避免近端食管的過度解剖,對吻合口周圍組織的妥善處理可以進一步降低導致缺血的機械損傷。術(shù)后早期胃腸減壓引流可以降低導致吻合口破壞的機械力量。

3　小結(jié)

吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥和死亡原因。對吻合口瘺形成因素,尤其是替代物缺血和吻合技術(shù)的關(guān)注可以降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率。例如,通過選擇合適的食管替代物,合適的吻合位置和徑路,合適的吻合方式,增加吻合口血供,減少吻合口張力,改善患者機體營養(yǎng)狀況等來降低吻合口瘺發(fā)生率。

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