宣卓琦　黃建明　孫岳軍

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80歲以上老年胃癌患者診療分析

宣卓琦黃建明孫岳軍

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤,2013年中國腫瘤年報報告胃癌的發(fā)病率及死亡率均高居第2位,其中,上海和江蘇的胃癌發(fā)病率尤為突出[1]。隨著醫(yī)療水平的提高,胃癌的生存率較以前有較大的提高,其死亡率逐年下降,但由于生活水平的提高,中國逐漸進(jìn)入老年化,高齡胃癌患病率呈上升趨勢,需要手術(shù)治療的老年患者也逐年增多,本文擬對我院近10年收治的41例≥80歲胃癌手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析,以期對今后高齡患者的診斷和治療有所指導(dǎo)。

1　對象與方法

1.1對象2004年1月至2014年4月,我院共收治≥80歲胃癌手術(shù)患者41例,其中,男31例,女10例,年齡80～88歲,平均(81.8±3.2)歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診。41例中2例于術(shù)后因并發(fā)癥死亡,其余39例均獲得隨訪。

1.2方法記錄患者臨床表現(xiàn)、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療情況,并進(jìn)行總結(jié)與回顧性分析。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)多數(shù)患者為非特異性臨床表現(xiàn),其中上腹部隱痛(54.1%)、飽脹不適(41%)、食欲減退(38.7%)為最主要的表現(xiàn),5例出現(xiàn)進(jìn)食哽噎,2例出現(xiàn)嘔血及黑便,29%的患者出現(xiàn)明顯體質(zhì)量減輕(1月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5 kg)。

2.2合并癥71%的患者合并不同的疾病,其中高血壓(44%)、慢性支氣管炎(36.5%)、糖尿病(17%)為最常見伴隨疾病,肺部感染、心包積液、心房增大各有1例,此外,有部分患者合并既往腹部手術(shù)病史(7%),有1例為殘胃癌。

2.3手術(shù)及術(shù)后情況41例患者均按照胃癌根治術(shù)(D2)行手術(shù)治療,其中胃竇部24例(58.5%),賁門部9例(22%),胃體部7例(17%),1例殘胃病灶位于吻合口。腫瘤直徑>5 cm者13例(31.7%),侵犯漿膜層23例(56.1%),1例侵犯肝左葉。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)27例(65.9%),近端胃癌根治術(shù)7例(19.5%),根治性全胃切除術(shù)6例(14.6%),殘胃癌根治術(shù)1例。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)平均手術(shù)時間為137.6 min,根治性全胃切除術(shù)平均手術(shù)時間為205 min,近端胃癌根治術(shù)平均手術(shù)時間為203.8 min,遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)時間與全胃和近端胃手術(shù)時間相比明顯縮短(P<0.05),后兩者無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后有3例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(7.3%),其中1例出現(xiàn)吻合口瘺,保守治療后治愈出院,術(shù)后住院時間60 d。1例術(shù)后第4天出現(xiàn)吻合口瘺并發(fā)胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),自動出院。1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血,2次手術(shù)探查術(shù)后仍有腹腔出血,家屬放棄治療出院。有1例患者術(shù)后第9天出現(xiàn)青光眼,轉(zhuǎn)眼科手術(shù)治療后治愈出院。所有患者術(shù)后均未行化療,部分患者行中醫(yī)中藥免疫調(diào)節(jié)治療。

2.4術(shù)后病理情況41例患者均獲得術(shù)后病理,其中腺癌Ⅰ～Ⅱ級17(41.4%)例,腺癌Ⅲ級13(31.7%)例,低分化(包括未分化及印戒細(xì)胞癌)11(26.9%)例;根據(jù)侵犯深度:T1: 7(17%)例,T2:8(19.6%)例,T3:3(7.3%)例,T4: 23(56.1%)例;根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:N0: 17(41.5%)例,N1:7(17%)例,N2: 6(14.6%)例,N3: 11(26.9%)例;根據(jù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況:有1(2.4%)例出現(xiàn)肝左葉轉(zhuǎn)移。41例的臨床分期:Ⅰ期13(31.7%)例,Ⅱ期5(12.2%)例,Ⅲ期22(53.7%)例,Ⅳ期1(2.4%)例。

2.5術(shù)后隨訪情況39例治愈出院患者均獲得隨訪,將其分為術(shù)后滿5年組(第1組)及未滿5年組(第2組)。第1組16例生存隨訪,5年生存率為62.5%;第2組25例,其中仍然存活16例,存活率為64.0%。

3　討論

3.1根據(jù)2013年第6次人口普查統(tǒng)計(jì),中國預(yù)期壽命達(dá)74.83歲,其中女性更是達(dá)到了77.37歲,臨床醫(yī)生需要面對更多的高齡患者,以往對于≥70歲的患者,一般患方都不再考慮手術(shù)治療,而現(xiàn)在即使是≥80歲的患者,患方都有很強(qiáng)的手術(shù)愿望。對于這類患者,手術(shù)是否有價值,能否有效延長患者生命,提高患者生活質(zhì)量,如何更好地掌控手術(shù)指征,處理好圍手術(shù)期,是臨床醫(yī)師急迫需要解決的問題。

3.2老年患者發(fā)病隱匿,本組患者中,出現(xiàn)嘔血、黑便的患者僅為2例(4.9%),進(jìn)食哽噎為5例(12.2%),非特異性表現(xiàn)占82.9%,而在>80歲的高齡患者中,消瘦、進(jìn)食減少這種情況又往往得不到重視,加上高齡患者畏懼胃鏡檢查,往往延誤了診斷。本組患者中,中晚期胃癌占68.3%,其中Ⅲ～Ⅳ期患者占56.1%。因此,對于臨床上有懷疑的患者,應(yīng)及時完善消化道鋇透及CT等檢查,必要時完善胃鏡檢查,爭取早期診斷、早期治療。本組患者中滿5年組患者中Ⅰ、Ⅱ期患者均獲得了長期的存活時間,說明不能因?yàn)榛颊摺?0歲而放棄積極治療,早期治療仍能延長患者生命。

3.3老年是手術(shù)的危險因素之一,但并不是手術(shù)的禁忌證,是否存在可能致命的合并疾病是臨床醫(yī)生需要關(guān)注及評估的。高齡患者對手術(shù)的耐受性低,一旦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,容易產(chǎn)生多臟器功能不全[3],因此,細(xì)致的術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備顯得格外重要。本組患者中71%存在不同程度的合并疾病,包括肺功能減退、糖尿病、高血壓、肺氣腫等疾病。我們在患者入院后首先進(jìn)行了登樓耐力試驗(yàn),由1～2名醫(yī)護(hù)人員陪同,在患者自覺體力合適的速度下登樓梯,不間斷登樓超過2層樓,并且無明顯胸悶、心悸等表現(xiàn)者登樓結(jié)束后行心電圖檢查,未見嚴(yán)重心律失常者為登樓試驗(yàn)合格。凡登樓試驗(yàn)不合格者,不考慮手術(shù)治療。經(jīng)過登樓耐力試驗(yàn)篩查后,可以行手術(shù)治療的患者完善術(shù)前檢查,對于存在高血壓及糖尿病患者,給予藥物控制,血壓控制在<(140～150)/(90～100) mmHg,空腹血糖控制在<10 mmol/L。老年患者肺功能檢查往往不能很好地完成,很多患者第一次檢查往往不合格,但很多患者是由于不會吹氣所造成的結(jié)果假陽性。對于該類患者,我們則采取了練習(xí)吹氣球的方法,術(shù)前囑咐患者練習(xí)一口氣吹氣球,練習(xí)3～5 d,一口氣能夠?qū)馇虼抵林睆?5 cm者再次行肺功能檢查,多數(shù)患者再次肺功能檢查能達(dá)到手術(shù)要求。

本組41例患者都為限期手術(shù),均按照胃癌根治原則行手術(shù)治療,其中1例因合并肝左葉轉(zhuǎn)移,行部分肝左葉切除。手術(shù)時間盡量縮短,本組28例患者手術(shù)時間>3 h,有2例手術(shù)時間>4 h。所有的≥80歲的胃癌手術(shù)患者,術(shù)后當(dāng)天均不拔管,入ICU插管輔助呼吸,減輕患者呼吸功能負(fù)擔(dān),1～2 d后拔管返回普通病房。術(shù)后肺部感染一旦發(fā)生,往往引起低氧血癥,繼而導(dǎo)致吻合口瘺和腹腔感染,后者則進(jìn)一步加重肺部感染。因此,術(shù)后我們需要鼓勵和幫助患者深呼吸、咳嗽排痰,保持呼吸道通暢,適當(dāng)床上翻身等活動,5 d左右鼓勵患者適當(dāng)下床活動,預(yù)防肺部感染。一旦有疑似肺部感染情況出現(xiàn),早期行胸部CT檢查及痰培養(yǎng)檢查,合理地調(diào)整抗生素,可以減少肺部感染帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4本組患者中胃竇部腫瘤(58.5%)及賁門部腫瘤(22%)占所有病人的80.5%,和其他報道相似[4]。術(shù)后消化道重建方式有畢Ⅰ式吻合術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)及食管-殘胃吻合術(shù),但我們發(fā)現(xiàn)近端胃癌根治術(shù)后病人殘胃食管反流比較嚴(yán)重,甚至影響患者生活質(zhì)量,因此,即使是賁門癌,我們近年來更傾向于行根治性全胃切除術(shù)(Roux-en-Y吻合術(shù))。

老年患者一般都不主張行輔助化療,本組患者均未行化療,有34%的患者術(shù)后口服中藥調(diào)理。從本組的術(shù)后隨訪情況來看,手術(shù)的效果是令人滿意的。由于老年患者代謝緩慢、增生不旺盛,即使是有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者仍可以獲得較長的生存時間,有3例Ⅲ期的患者獲得了>5年的生存時間,7例Ⅰ～Ⅱ期的患者均獲得了長期存活的時間。對于≥80歲的胃癌患者,我們應(yīng)該通過多學(xué)科聯(lián)合術(shù)前系統(tǒng)評估，確定治療和并發(fā)癥的防治方案。早期診斷,合理評估,積極治療,仍然可以有效延長患者的生命。

[1]陳萬青.中國腫瘤登記年報[M]. 北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社,2013:3-10.

[2]魯葆春,任培土. 登樓梯耐力試驗(yàn)在術(shù)前評估80歲以上膽道病人心肺功能的作用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志 2010,16(4):426-429.

[3]賈建光，張立功，喻大軍,等.高齡胃癌患者的臨床特點(diǎn)及圍手術(shù)期處理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,38(5):528-530.

[4]王洪波,宋素貞,周成軍,等.青年胃癌與老年胃癌臨床、內(nèi)鏡、病理特點(diǎn)分析[J].山東大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2009,47(10):83.

214400江蘇省無錫市，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院胃腸外科(宣卓琦，黃建明) ；病理科(孫岳軍)

R 735.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.029

2015-03-20)