韋曉勇　閔紅星

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·病例報(bào)告·

老年患者合并多種疾病骨科手術(shù)麻醉1例報(bào)告

韋曉勇閔紅星

1　病例

1.1臨床資料患者，男，89歲，體質(zhì)量55 kg，身高176 cm。術(shù)前診斷：右側(cè)股骨粗隆間骨折、左肺肺大皰、高血壓(2級(jí))、冠心病心功能Ⅲ級(jí)(美國紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA分級(jí))、雙側(cè)胸腔積液、肺氣腫、腦萎縮、肝損待查。擬在全麻下行右側(cè)股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往史：高血壓病史1年，冠心病史10余年。個(gè)人史：間斷飲酒60余年，吸煙50余年，每天約1包。術(shù)前查體：雙肺呼吸音減弱。輔助檢查：心電圖示：竇性心律、房性早搏、輕度ST段改變；心臟彩超示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮、舒張功能明顯減低；胸部CT示：雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫并左肺肺大皰形成，右肺中葉、左肺鈣化灶，雙側(cè)少量胸腔積液；肺功能示：1秒用力呼氣容積/用力肺活量為36.1%，混合性通氣功能障礙(重度)；腦部CT示：腦白質(zhì)變性，腦萎縮，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液；生化常規(guī)示：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)：107.3 μ/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：176.3 μ/L。余無異常。

1.2麻醉經(jīng)過患者進(jìn)入手術(shù)室后,給予必要的心理安慰,減輕患者緊張、恐懼情緒,取仰臥位,監(jiān)測心電圖(ECG),無創(chuàng)血壓(NIBP)159/80 mmHg,心率(HR)80次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2)88%,面罩吸氧(3 L/min),并將手術(shù)床置于頭高腳低位,之后患者SpO2逐漸上升至93%。開放外周靜脈通路,緩慢輸注復(fù)方氯化鈉注射液,局麻下左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓(IBP),并行動(dòng)脈血?dú)夥治鲅核釅A度(pH):7.469,二氧化碳分壓(PaCO2):32.1 mmHg,堿剩余(BE):0,氧飽和度(SO2):93%,血清鉀離子(K+):3.6 mmol/L,葡萄糖(GLU):4.9 mmol/L,血紅蛋白(Hb):8.8 g/dl。清潔患者額面部皮膚并正確粘貼腦電雙頻指數(shù)(BIS)電極,連接BIS監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測 BIS值。麻醉誘導(dǎo):IBP 160/77 mmHg,HR 82次/min,SpO293%,BIS 98,面罩輔助通氣,去氮給氧,緩慢靜脈依次給予丙泊酚25 mg,舒芬太尼10 μg, 苯磺順阿曲庫銨15 mg,倍他米松8 mg后,IBP 下降至123/67 mmHg,HR減慢至73次/min, SpO2為98%,BIS為57,繼續(xù)緩慢靜脈給予丙泊酚25 mg,舒芬太尼7.5 μg后, IBP降至108/46 mmHg,HR降至61次/min, SpO2為98%,BIS為50,此時(shí)用2%利多卡因3 ml表面麻醉后行氣管插管,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,呼吸模式:間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量(TV):350 ml,呼吸頻率(RR):16次/min,同時(shí)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),并維持在30～40 mmHg之間。麻醉維持:術(shù)中采用丙泊酚-瑞芬太尼靜脈復(fù)合維持麻醉,維持BIS值波動(dòng)范圍在48～60之間、收縮壓(SBP)在120～140 mmHg之間、舒張壓(DBP)在70～80 mmHg之間、HR:60～70次/min。麻醉維持共125 min(開始微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼至手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間),術(shù)中依據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注劑量,期間共用丙泊酚和瑞芬太尼分別為260 mg和1.6 mg。術(shù)中補(bǔ)液1500 ml(復(fù)方氯化鈉注射液1000 ml、琥珀酰明膠500 ml),尿量約200 ml,出血約400 ml。麻醉蘇醒:手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚,結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼,此時(shí)BIS值68,約5 min后患者清醒,給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松,觀察5 min后,患者生命體征平穩(wěn),達(dá)到脫管指征,遂拔出氣管導(dǎo)管,并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?pH:7.322,PaCO2:44.1 mmHg,BE:-3 mmol/L,SpO2:100%,K+:3.5 mmol/L,GLU:4.7 mmol/L,Hb:6.5 g/dl),考慮患者血紅蛋白較低,予以輸注同型紅細(xì)胞懸液400 ml。

1.3術(shù)后轉(zhuǎn)歸拔管后觀察患者生命體征平穩(wěn),言語配合,行靜脈自控鎮(zhèn)痛,轉(zhuǎn)送患者至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察,紅細(xì)胞懸液輸完后再次復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?pH:7.37,PaCO2:36.7 mmHg,BE:-4 mmol/L,SpO2:99%,K+:3.8 mmol/L,GLU:5.1 mmol/L,Hb:9.2 g/dl),Hb明顯上升,余無異常,且患者未訴不適,遂轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后隨訪患者未發(fā)生其他不良反應(yīng),9 d后痊愈出院。

2　討論

隨著我國人口逐步老齡化,老年患者實(shí)施外科手術(shù)的例數(shù)逐步增加,因其自身生理功能減退,機(jī)體代償能力差,合并多種疾病時(shí)對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性很差,術(shù)中易發(fā)生不良事件,比如循環(huán)、中樞、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能障礙以及內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥,麻醉風(fēng)險(xiǎn)和病死率明顯增加[1]。鑒于此,對(duì)于此類高?；颊叩穆樽?從術(shù)前評(píng)估,麻醉方法的選擇,麻醉誘導(dǎo)、維持到蘇醒等每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)慎重,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。本例考慮到患者高齡、合并高血壓、冠心病、肺部疾病等,且老年患者腰椎管狹窄,穿刺困難,故選擇全身麻醉,以便術(shù)中更好管理循環(huán)和呼吸的穩(wěn)定。

麻醉維持過程中,考慮該患者術(shù)前合并左肺大皰、肺氣腫和冠心病等疾病,故機(jī)械通氣時(shí)選用小潮氣量和快頻率的呼吸方式,以免術(shù)中肺大皰破裂。另外,術(shù)中應(yīng)保持氧供與氧需平衡,監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓及心電圖,維持呼PETCO2在30～40 mmHg之間、血壓在術(shù)前20%范圍內(nèi)波動(dòng),避免低血壓、低碳酸血癥和心肌缺血的發(fā)生。因低血壓可減少腦組織血供,而低碳酸血癥可引起冠狀動(dòng)脈收縮或痙攣使心肌缺血,且可減少腦血流量,引起腦組織收縮而加重腦萎縮,不利于該患者麻醉蘇醒及術(shù)后恢復(fù)。

老年患者各臟器生理性功能減退,而該患者肝臟受損,且合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病,術(shù)中應(yīng)避免麻醉藥的過量,以防術(shù)后蘇醒延遲及加重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前臨床依BIS值可合理調(diào)整麻醉藥劑量,維持適宜麻醉深度,避免麻醉藥過量及術(shù)中知曉,縮短麻醉蘇醒時(shí)間。因此,在該類患者中應(yīng)盡量使用BIS監(jiān)測。臨床研究表明,老年患者常合并高血壓等心血管疾病,在麻醉蘇醒期易出現(xiàn)血壓反射性升高,HR增快,心肌耗氧量增加,可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧,急性心衰、嚴(yán)重心律失常等心、腦血管意外[8]。而瑞芬太尼可增加患者術(shù)后耐管時(shí)間,減少術(shù)后躁動(dòng),避免拔管時(shí)血壓和HR的波動(dòng)[9],手術(shù)結(jié)束時(shí)甚至在拔管后停用瑞芬太尼,對(duì)合并高血壓的老年患者極為有益。

總之,對(duì)此類患者麻醉,應(yīng)充分做好術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備,選用合理、熟悉的麻醉方法,優(yōu)化麻醉管理,術(shù)中完善各項(xiàng)監(jiān)測,提高警惕,避免麻醉藥過量、缺氧、電解質(zhì)紊亂、低碳酸血癥等并發(fā)癥,同時(shí)要保證充足氧供,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種不良事件,確?；颊呱踩?/p>

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750004寧夏回族自治區(qū)銀川市,寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院(韋曉勇);750004寧夏回族自治區(qū)銀川市,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科(閔紅星)

閔紅星,Email:minhongxing@126.com

R 614.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.030

2015-03-30)