曹建偉，耿明飛，朱東山，黃曉宇，胡崇明，李　劍

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食管賁門癌術后膽石癥發(fā)病情況及原因調查

曹建偉，耿明飛，朱東山，黃曉宇，胡崇明，李劍

摘要：目的回顧性調查食管賁門癌術后膽囊疾病發(fā)病情況，并分析其發(fā)病機制。方法調查199例食管賁門癌病理資料及術后患者復查的上腹部彩超/CT結果，統(tǒng)計膽囊結石發(fā)病情況。結果調查199例患者中25例術后復查發(fā)現膽石癥，發(fā)病率12.6%，而術前檢查僅4例患者患膽石癥，發(fā)病率為2.0%，手術后膽石癥發(fā)病比例明顯高于術前(P<0.05)。食管癌患者術后膽石癥發(fā)生率(13.9%)顯著高于賁門癌患者(8.3%)，頸部吻合、弓上吻合及弓下吻合患者膽石癥發(fā)生率分別為14.3%、20.0%和8.2%，頸部吻合及弓上吻合患者膽石癥發(fā)生率明顯高于弓下吻合口患者(P<0.05)，而年齡、性別與膽石癥發(fā)病率無關。結論食管賁門癌術后膽石癥發(fā)病率較高，迷走神經切斷、術中過度游離胃和胃排空改變在膽石癥的發(fā)生中可能起重要作用。

關鍵詞：食管癌；賁門癌；膽石癥；手術后并發(fā)癥

作者單位：河南科技大學第四附屬醫(yī)院 安陽市腫瘤醫(yī)院，河南安陽 455000

食管癌、賁門癌術后患者膽石癥的發(fā)生率遠高于自然人群，迷走神經切除是公認的危險因素之一[1]。然而關于食管癌、賁門癌術后膽石癥發(fā)生情況的多為個案報道，為探討食管賁門癌術后膽囊疾病發(fā)病情況及其機制，本文對我科0.5 a連續(xù)進行的199例食管癌、賁門癌手術患者術后膽囊疾病發(fā)病情況隨訪結果報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年7月至2011年12月在我科行食管賁門根治術的患者進行隨訪。除外術后出現嚴重并發(fā)癥及隨訪時死亡的患者，共調查隨訪了199例患者。其中男109例，女90例，男∶女為1.2∶1，年齡(63.1±8.0)歲，食管癌151例，賁門癌48例。

1.2手術方式食管癌患者均行開胸手術，左側開胸147例，右側開胸4例，根據腫瘤部位不同選擇頸部吻合120例，弓上吻合30例，弓下吻合1例。48例賁門患者均采用左開胸手術，選擇弓下吻合方式。

1.3隨訪我院食管癌、賁門癌術后第一年常規(guī)間隔3個月門診復查1次，1 a以后每半年復查1次，復查內容包括胸部CT、上腹部彩超/CT及上消化道造影。本次調查通過電話、門診方式了解患者膽石癥發(fā)病情況，并記錄患者年齡、性別、手術方式、家族史等病歷資料。25例膽石癥均為我院門診空腹行上腹部彩超發(fā)現和確認。

1.4統(tǒng)計學處理應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1發(fā)病情況199例患者中25例術后復查發(fā)現膽石癥，發(fā)病比例為12.6%，而術前檢查僅4例患者發(fā)現膽石癥，發(fā)病比例為2.0%。手術后膽石癥發(fā)病比例明顯高于術前(P<0.05)，也明顯高于1989年我國調查的6.6%的發(fā)病率(P<0.05)。食管癌患者術后膽石癥發(fā)生率顯著高于賁門癌患者(13.9% vs 8.3%，P<0.05)。

2.2發(fā)病特點21例患者于1 a內發(fā)現有膽石癥，占84%。23例患者均無癥狀，常規(guī)復查B超或CT時發(fā)現，1例患者術后12 d出現膽囊炎癥狀，保守治療后痊愈；1例患者術后8 d出現急性膽囊炎，保守治療失敗后行膽囊手術切除。其中，膽囊結石15例，表現為多發(fā)結石或砂礫樣結石；10例膽汁淤積為膽囊內沉積物。

2.3危險因素分析發(fā)生膽石癥年齡>65歲患者13例，男∶女為12∶13，無膽石癥年齡>65歲為83例，男∶女為97∶77，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸部吻合組、弓上吻合組及弓下吻合組膽石癥發(fā)生率分別為14.3%、20.0%及8.2%，頸部吻合組及弓上吻合組膽石癥發(fā)生率明顯高于弓下吻合口組(均P<0.05)。

3討論

3.1發(fā)病情況本組隨訪的199例患者中膽石癥發(fā)病比例為12.6%，而我國1989年的調查顯示膽石癥在自然人群中發(fā)病率為6.6%，上海地區(qū)2005年調查的發(fā)病率更高，為10.7%[1-2]。本組胃賁門癌術后膽石癥發(fā)病比例明顯高于自然發(fā)病率，而且本組患者術后膽石癥發(fā)病比例明顯高于術前，也說明食管賁門癌手術可引起膽石癥發(fā)病率上升。

3.2膽囊結石形成的原因膽囊結石與多種因素有關，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成。個別地區(qū)和種族、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術后、回腸末段疾病和回腸切除術后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石[3-4]。在我國西北地區(qū)的膽囊結石發(fā)病率相對較高，可能與飲食習慣有關，本組研究顯示膽石癥發(fā)生與性別、年齡因素無關。

3.3食管賁門癌術后膽石癥發(fā)病因素

3.3.1迷走神經切斷食管賁門癌手術均需術中常規(guī)切斷雙側迷走神經，而膽汁的分泌與排泄是受到迷走神經調節(jié)支配的。迷走神經切斷直接影響膽囊收縮、Oddi括約肌舒張，并通過對胃腸激素分泌的影響間接影響膽汁的排出。研究證實食管賁門癌術后膽囊收縮功能受到了影響，術后膽囊體積出現明顯擴大，膽汁的分泌也受到影響。膽汁的淤積及膽汁理化性質的改變可引起膽石癥的高發(fā)，而且膽囊及胃腸功能的紊亂可繼發(fā)十二指腸膽道返流，引起細菌逆行感染，也是膽石癥形成的機制之一[5]。

3.3.2過度地游離胃食管癌目前主流的手術方式選擇為頸部吻合，因此需要充分地游離胃制作管狀胃。一般需游離出幽門，甚至少部分十二指腸，即使是賁門癌手術，胸外科均會采取胸內吻合，因此也需要充分地游離胃以滿足吻合的需要。胃提到胸腔甚至頸部會造成十二指腸變形，膽總管受牽拉扭曲，而且手術后腹腔的黏連也會造成膽汁排泄障礙，導致膽石癥[6]。本組資料顯示頸部吻合組術后膽石癥發(fā)生率明顯高于胸內吻合組，食管癌患者顯著高于賁門癌患者，頸部吻合及弓上吻合患者明顯高于弓下吻合患者，均充分證明了胃的過度游離也是引起膽石癥的原因之一。

3.3.3淋巴結的清掃食管癌及賁門癌手術腹腔淋巴結系統(tǒng)性的清掃是非常必要的，可顯著提高患者生存率。但過多的清掃也不可避免地會切斷腹腔很多神經支，如腹腔交感、副交感神經支。膽道系統(tǒng)不僅接受迷走神經的支配，還受到腹腔神經叢交感、副交感神經的支配，因此食管賁門癌術后膽道系統(tǒng)的排泄或多或少會受到一定影響，從而引起膽石癥的發(fā)生。本組主要采取開胸手術，腹腔淋巴結清掃方式和程度相似，因而各手術方式無明顯差異。

3.3.4胃排空改變禁食及進食減少均可減少膽汁分泌，影響膽汁排泄，引起膽汁淤積、濃縮而引起膽石癥[7-8]。食管賁門癌患者術后均無法經口進食，本組術中常規(guī)放置經鼻十二指腸營養(yǎng)管，術后鼻飼營養(yǎng)。本組中出現膽石癥的患者中有5例曾出現術后意外拔出營養(yǎng)管，10例不耐受鼻飼，鼻飼量少等。因此，進食減少可能也是引起膽石癥的一個重要原因。

3.4預防對策術中盡量減少過多地游離胃，術后盡早開始腸內營養(yǎng)，促進膽汁的分泌與排泄。重視膽石癥的癥狀，及時發(fā)現和處理是避免膽石癥引起嚴重后果的重要措施。

綜上所述，本組食管賁門癌術后膽石癥發(fā)病比例較高，不同的手術方式與膽石癥發(fā)生比存在相關性，迷走神經切斷、術中過度游離胃及胃排空改變在膽石癥的發(fā)生中可能起重要作用。

參考文獻：

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Investigation on the Incidence and the Causes of the Postoperative Cholelithiasis in Patients with Esophagocardiac Cancer

CAO Jian-wei, GENG Ming-fei, ZHU Dong-shan, HUANG Xiao-yu, HU Chong-ming, LI Jian

(Anyang Tumor Hospital,Fourth Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Anyang 455000,China)

Abstract:ObjectiveRetrospective study on the incidence and causes of the postoperative cholelithiasis in patients with esophagocardiac cancer.MethodsThere was retrospective study on 199 cases clinical data of esophagocardiac cancer patients and result of their postoperative CT or Color Doppler ultrasonography rechecking.The incidence of cholelithiasis was observed and compared with preoperative incidence. ResultsA total of 199 patients undergoing radical operation of esophagus and cardia carcinoma were followed up.There was 12.6% of patients(25/199) developed postoperative gallstones, and the incidence significantly higher than that in preoperative(P<0.05).The incidence of postoperative gallstone in esophageal carcinoma(13.9%) was higher than that in cardiac carcinoma (8.3%,P<0.05). The incidence of postoperative gallstones was 14.3%, 20.0% and 8.2% in different operative mode of esophago-gastric cervical anastomosis, above and below the aortic arch anastomosis, respectively ,and the difference was statistically significant with esophagogastric anastomosis below the aortic arch (P<0.05). The age and gender were not related to the incidence of postoperative gallstone. ConclusionThe incidence of postoperative cholelithiasis was high frequency after radical operation of esophagus and cardia carcinoma.The vagectomy, excessive seperate stomach during operation,and gastric emptying function may play an important role in the postoperative cholelithiasis pathogenesis.

Key words:carcinoma of esophagus；carcinoma of gastric cardia；gallstone disease；postoperative complication

通信作者：耿明飛，男，主任醫(yī)師，E-mail：gengmingfei@tom.cm

作者簡介：曹建偉(1982-)，男，河南安陽人，主治醫(yī)師，從事胸外科臨床工作。

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號：R735.1

文獻標志碼：B

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.01.007

文章編號：1672-688X(2016)01-0022-03