昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院藥學(xué)部(昆明 650051) 古 曦 綜述 劉艷秋 審校 皮 婷

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·綜 述·

抗菌藥物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用效果及研究進(jìn)展

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院藥學(xué)部(昆明 650051) 古 曦 綜述 劉艷秋 審校 皮 婷

探討抗菌藥物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用效果及研究進(jìn)展。慢性阻塞性肺疾病是可治可防的一種臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，因其病死率高，患病人數(shù)多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，給很多患者的生活帶來嚴(yán)重影響和很大困擾?？咕幬镌谥委烠OPD上具有其特殊地位，可以改善COPD伴感染患者的臨床癥狀，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后質(zhì)量，不良反應(yīng)相對(duì)較小，對(duì)于進(jìn)一步探索和研究有較大的空間。

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease COPD)是常見的呼吸道疾病，是一種以氣流受限為特點(diǎn)的慢性疾病，氣流受限不完全可逆，常呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。具有高致殘率、高病率、 高病死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)有反復(fù)喘息、咳嗽、咳痰等癥狀[2]。由于慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確，穩(wěn)定期喘咳癥狀易復(fù)發(fā)，若不采取正確的治療方法，可能會(huì)發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭等疾病，嚴(yán)重威脅患者的健康，降低患者的生活質(zhì)量[3]。本文回顧性分析抗菌藥物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應(yīng)用效果及研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 COPD患者急性加重的原因

1.1 支氣管細(xì)菌感染 患者在急性加重期細(xì)菌會(huì)出現(xiàn)負(fù)荷增加，有研究表明，大多數(shù)患者的下呼吸道會(huì)出現(xiàn)濃度較高的細(xì)菌存在[4]。出現(xiàn)新菌株與患者的急性加重有密切的關(guān)系，菌株所引起的特異性免疫反應(yīng)、中性粒細(xì)胞炎癥也與其相關(guān)，因此認(rèn)為，細(xì)菌感染會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性加重的情況[5]。有研究表明，在病菌株中，最常見的有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌[6]。在輕度慢性阻塞性肺疾病患者中，主要存在肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌以及卡他莫拉菌主要存在于急性加重慢性阻塞性肺疾病患者中，而銅綠假單胞菌，主要存在于嚴(yán)重氣流受限的患者[7]。

1.2 上呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的因素之一包括上呼吸道感染[8]。有研究表明，通過對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者和慢性阻塞性肺疾病恢復(fù)期患者進(jìn)行RT-PCR法檢查后發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中，大多數(shù)患者均存在上呼吸道感染，而恢復(fù)期患者僅有少數(shù)患者存在上呼吸道感染[9]。

1.3 空氣污染 有研究表明，空氣中存在的二氧化碳、顆粒物、氮氧化物、臭氧等其他污染物均會(huì)導(dǎo)致患者的病情加重，出現(xiàn)急性加重的情況，從而導(dǎo)致患者住院次數(shù)增加[10]。夏天是慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要季節(jié)，因此，應(yīng)做好及時(shí)的防范診斷治療。

1.4 中醫(yī)范疇 虛標(biāo)實(shí)，本虛多屬于肺脾腎三臟的虛損，標(biāo)實(shí)多為瘀血與痰飲。對(duì)COPD穩(wěn)定期病機(jī)病因的認(rèn)識(shí)達(dá)成基本共識(shí)，即“痰”、“瘀”、“虛”[11]。肺脹的臨床癥狀為咳嗽痰多，胸部出現(xiàn)腫脹、脹悶如塞，喘咳氣逆、心慌、心情煩躁。有研究表明，多種慢性肺系疾病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、遷延不遇，從而導(dǎo)致出現(xiàn)肺氣脹滿、不能斂降情況發(fā)生[12]。有研究表明，其病發(fā)機(jī)制為久病肺虛，痰濁潴留，復(fù)感外邪，從而使患者的病情發(fā)作加劇[13]?；颊叨酁椤胺蚊洸　敝刑禎嶙璺涡?，臨床癥狀為見喘而胸滿悶窒，咳嗽，痰多色白黏膩，咳吐不利，舌質(zhì)淡，苔厚膩色白，脈滑。

2 COPD急性加重其期患者的治療方法

2.1 治療原則 對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，吸入支氣管張擴(kuò)張劑是治療的首要方法，若其治療效果不明顯，則應(yīng)該給予抗膽堿能藥、甲基黃嘌呤類藥進(jìn)行治療[14]。有研究表明，糖皮質(zhì)激素能夠快速緩解患者的病況，改善患者的臨床癥狀，具有改善肺功能、低氧血癥的功效，能夠有效的減少短期復(fù)發(fā)、治療失敗的幾率[15]。給予患者每天30～40mg潑尼松龍進(jìn)行治療，7～10d是比較安全且有效的，但是若延長(zhǎng)治療時(shí)間，并不能提高治療效果，還會(huì)增加副作用。有研究表明，無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠有效的改善患者的呼吸性酸中毒，改善患者的病況，能夠有效的減少插管，減少住院時(shí)間?？咕幬锬軌蛴行У母纳坡宰枞苑渭膊〖毙约又仄诨颊叩牟r[16]。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用指征 在給予患者采取抗菌藥物進(jìn)行治療前，應(yīng)先判斷其是否能夠取得良好的治療效果，有研究表明，COPD急性加重期患者的發(fā)作次數(shù)越多，其對(duì)抗菌藥物的需求越小[17]。在早期給予患者抗菌藥物治療后，若療效不明顯，則應(yīng)及時(shí)更換其他抗菌藥物。當(dāng)組織濃度或血藥濃度低于最小抑菌濃度時(shí)，細(xì)菌的速度會(huì)出現(xiàn)加快的生長(zhǎng)，而到藥物組織和血清濃度較最小抑菌濃度低時(shí)，藥物會(huì)抑制細(xì)菌的增長(zhǎng)速度[18]。

2.3 經(jīng)驗(yàn)性治療 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者分為Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)為輕度急性加重，沒有并發(fā)癥，急性加重情況小于3次，近期未使用抗菌藥物，該類患者主要潛在的病原微生物主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、卡他莫拉菌，建議采用以下抗菌藥物進(jìn)行治療：氨芐西林、青霉素、阿莫西林，甲氧芐啶、四環(huán)素、克拉維酸、阿奇霉素、第一或第二代。頭孢菌素、克拉霉素、泰利霉素、羅紅霉素。Ⅱ級(jí)為中度急性加重，存在危險(xiǎn)因素，有并發(fā)癥，急性加重情況大于3次，近期使用過抗菌藥物，該類患者主要潛在的病原微生物主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌，建議采用以下抗菌藥物進(jìn)行治療：左氧氟沙星、阿莫西林、克拉維酸、莫西沙星、第三代頭孢菌素。Ⅲ級(jí)為重度急性加重，存在銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素，該類患者主要潛在的病原微生物主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌，建議采用以下抗菌藥物進(jìn)行治療：頭孢哌酮、哌拉西林、第三代頭孢菌素，也可聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮類。

2.4 給藥途徑 根據(jù)患者的進(jìn)食能力及抗菌藥物的藥代動(dòng)力決定給藥途徑，其首選方法是口服，但若需要進(jìn)行靜脈滴注治療，在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)改為口服治療，有研究表明，抗菌藥物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期能夠使用3～7d[19]。

2.5 預(yù)防性抗菌藥物治療 預(yù)防性使用抗菌藥物治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期目前還不予以推薦，其存在較大的爭(zhēng)議，可能會(huì)出現(xiàn)副作用，從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的情況發(fā)生。但近年來，大環(huán)內(nèi)酯類在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期中具有能夠抗炎抗感染的效果，有研究表明，能夠改善患者的病況，但還需更多的臨床研究證明[20]。

3 結(jié)束語

給予慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者抗菌藥物治療，需要根據(jù)其病情、近期是否用抗菌藥物、是否存在并發(fā)癥等來制定正確有效的治療方案，有研究表明，合理的使用抗菌藥物慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進(jìn)行治療，能夠有效的改善患者的病況，能夠減少副作用的發(fā)生，減少住院時(shí)間，提高治療療效。

[1] 陳榮昌,高永華.慢性阻塞性肺疾病臨床防治與研究熱點(diǎn)問題[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(01):1-3.

[2] Ura M, Tanaka H, Takahashi K,etal．Value of Fractional Exhaled Nitric Oxide after Using a Beta-2 Bronchodilator in the Differential Diagnosis of Bronchial Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Rinsho Byori，2016,64(2):127-132.

[3] 肖 建,杜春玲.慢性阻塞性肺疾病病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(11):3191-3194.

[4] Gori SS, KlC Z, Elmal F,etal．Care Burden and Social Support Levels of Caregivers of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Holist Nurs Pract, 2016,30(4):227-235.

[5] 蘭豐鈴,王勝鋒,曹衛(wèi)華,等.慢性阻塞性肺疾病危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究新進(jìn)展[J].中華疾病控制雜志,2014,18(10):998-1002.

[6] Ortega VE, Celedón JC. The Advent of High-Throughput Sequencing Studies of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Am J Respir Crit Care Med,2016,193(12):1323-1324.

[7] Liu Z, Jin C, Lui R,etal．Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Indian J Surg. 2016,78(2):112-116.

[8] 牛毓茜,陳雪英,楊麗秋.慢性阻塞性肺疾病急性加重期50例相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015,28(08):989-990.

[9] Kim YJ, Lim B, Kyung SY,etal．Comorbidity and Inflammatory Markers May Contribute to Predict Mortality of High-Risk Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation[J]. J Clin Med Res,2016,8(7):531-536.

[10] 劉燕鴻,洪敏俐,黃小華，等.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)痰證素與氣道炎癥的相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28( 2):507-510.

[11] 吳饒仙,況九龍.慢性阻塞性肺疾病臨床表型的研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,38(6):519-523.

[12] 劉 煒,葛正行,李 波.慢性阻塞性肺疾病患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)及其與證候的關(guān)系研究[J].中國(guó)中藥雜志,2013,38(20):3587-3590.

[13] 黃慧賢,王 琨,戴秀菊.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌分布及耐藥性分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(04):632-633.

[14] 李若谷.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗菌藥物聯(lián)合治療的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,1(81):104-105.

[15] 唐麗霞,周曙華.142例AECOPD患者的抗菌藥物應(yīng)用分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(10):1801-1803.

[16] 張盛斌,黃 斌,鄭曉璇,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者下呼吸道感染病原體分布及耐藥性[J].中國(guó)感染控制雜志,2013,12(6):435-438.

[17] 黃玉葉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗菌藥物應(yīng)用分析[J].海峽藥學(xué),2014,26(8):91-94.

[18] 呂小芹.慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期抗菌藥物治療的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,6(6):177-179.

[19] 王國(guó)芳,謝加利,杜延玲. 沙美特羅替卡松治療慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(7):925-926.

[20] 陶玙婧,楊云柯. 慢性阻塞性肺疾病的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展[J]. 陜西中醫(yī),2014,35(7):934-936.

(收稿：2016-07-15)

肺疾病, 慢性阻塞性 抗菌藥 @急性加重期

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.057